GESTIONE INTEGRATA dell PRESA in CARICO del SOGGETTO OBESO ADULTO

GESTIONE INTEGRATA dell PRESA in CARICO del SOGGETTO OBESO ADULTO LM Donini 1, E Alonzo 2, G Cairella 2, D Campisi 3, MG Carbonelli 4, V Carreri 2, M Cuzzolaro 1, AP D'Ingianna 3, L Lucchin 4, G Marri 3, W Marrocco 3, A Pizzini 3, V Pontieri 2, G Spera 1, G Ugolini 2 1. Sapienza Università di Roma Dip Fisiopatologia Medica, Soc. It dell Obesità (SIO) Soc It Studio Disturbi del Comportamento Alimentare (SISDCA) 2. Rete dei Servizi di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIANET) 3. Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) 4. Rete dei Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI-SDNC) Corrispondenza: Lorenzo M. Donini Sapienza Università di Roma - Dipartimento di Fisiopatologia Medica sez di Scienza dell Alimentazione P.le Aldo Moro, 5 00185 Roma e-mail: lorenzomaria.donini@uniroma1.it - tel.: +39.06.4969.0216; fax: +39.06.4991.0699 1. PRINCIPI GENERALI 1.1 GESTIONE INTEGRATA dell OBESITA Al momento nessun Paese ha sviluppato un protocollo (framework) completamente efficace per la prevenzione e/o il trattamento generale dell obesità, ma si possono trarre molte informazioni utili dalle esperienze precedenti, e da quelle di ricerca applicata. L O.M.S. afferma la necessità di utilizzare interventi continuativi, multistrumentali, sistemici, partendo dalla informazione e formazione, ma focalizzando sull acquisizione di motivazioni personali di scelte salutari che possono essere fatte proprie solo con l impiego di metodologie mirate ad una ristrutturazione cognitivo-comportamentale nell età adulta e ad un modellamento positivo dei credi e delle abitudini in età pediatrica. (World Health Assembly. Global strategy on diet, physical activity and health. WHO, Geneva, 22 May 2004). 1.2 PRINCIPI GENERALI dell APPROCCIO INTEGRATO al PAZIENTE OBESO L Obesità è una patologia cronica, con una patogenesi complessa caratterizzata da un significativo aumento della morbosità con ripercussioni gravi sulla qualità di vita legate, in particolare, alle disabilità 1. Interazione: la sfida posta da questa patologia è sostenibile solo se tutte le forze in campo saranno in grado di lavorare di concerto, interagendo in maniere efficace. In particolare sono chiamati a svolgere un ruolo determinante i SIAN, la Medicina Generale e gli specialisti del settore (operanti negli ambulatori e servizi ospedalieri accreditati, pubblici e privati). Queste tre componenti convengono, tenendo conto dei documenti già pubblicati in passato 2, sull opportunità di integrare le iniziative già in essere e gli strumenti già predisposti da: 1 Un credo antico: ne uccide più la gola che la spada è oggi ancor più attuale (Talmud di Gerusalemme IV sec.d.c). Nel 2000 negli USA si sono stimati circa 365.000 decessi da cattiva alimentazione e inattività fisica (American Medical Association, 2001), in Europa circa 1 milione all anno, pari al 7,7% di tutte le morti (WHO Report 2002,VI Rapporto sull Obesità 2006) e in Italia circa 52.000 all anno (Ministero della Salute, gennaio 2009) (L Lucchin). 2 LiGIO 99, Linee Guida Italiane Obesità (Bologna, Pendragon, 1999) promosse dalla Task Force Obesità Italia, TFOI, affiliata alla World Health Organization - International Obesity Task Force coordinatore prof N Melchionda Obesità, Sindrome Plurimetabolica e Rischio Cardiovascolare Consensus sull Inquadramento Diagnostico Terapeutico promosso nel 2003 dal Centro di Studio e Ricerca sull Obesità dell Università di Milano coordinatore prof M Carruba 1

FIMMG: progetto SAFE (Stile di vita, Alimentazione, Farmaco, Esercizio fisico) www.fimmg.org/alimentazione SIAN: Evidence Based Prevention presso il CCM (Controllo nazionale per la prevenzione ed il Controllo delle Malattie - sito Epb ed obesità http://www.ccmnetwork.it/node/559 ) SIO-SISDCA: documento di consenso su Obesità e disturbi dell'alimentazione Indicazioni per i diversi livelli di trattamento http://w3.uniroma1.it/scialim/index.php?pag=345 Position Paper sul ruolo degli ADI-SDNC (www.adiitalia.it) In particolare si ritiene opportuno porre l accento sulla necessità che: il trattamento dell obesità avvenga in maniera multidisciplinare integrata sia in fase di diagnosi che di trattamento attraverso: o valutazione multidisciplinare in grado di definire lo stato di nutrizione, lo status psicologico, lo stato funzionale oltre all eventuale presenza di complicanze sul piano metabolico, cardiovascolare, respiratorio, osteoarticolare, o trattamento dell obesità e delle sue complicanze organiche e funzionali, la modifica dello stile di vita al fine di mantenere nel tempo i risultati ottenuti, la rimozione/gestione delle cause (psicologico-psichiatriche, clinico-funzionali, sociali) per evitare ricadute importanti. Sarà essenziale, a tal fine un approccio multidimensionale che, in funzione del livello di gravità clinico-psicofunzionale della malattia, contempli un intervento nutrizionale, una rieducazione funzionale, una terapia psico-educazionale e motivazionale. In casi selezionati e per indicazioni specifiche sarà possibile far ricorso a farmaci e/o alla chirurgia (bariatrica e/o plastica-ricostruttiva). siano realizzate, su base Regionale, reti assistenziali in grado di affrontare in maniera adeguata le problematiche clinico-assistenziali del soggetto affetto da obesità o E importante sottolineare la necessità di trattare il paziente nel setting di cura ottimale dal punto di vista della qualità di vita del paziente, della disponibilità dei mezzi più adatti al livello di gravità della patologia, dell utilizzo ottimale delle risorse a disposizione. o Ogni rete assistenziale deve essere articolata sia longitudinalmente che trasversalmente: longitudinalmente perché lo stesso paziente può aver bisogno, nel corso degli anni, di diverse modalità assistenziali in relazione all andamento della malattia e alla riacutizzazione di eventuali complicanze trasversalmente perché pazienti obesi diversi, in relazione al grado di comorbositàfragilità-disabilità, possono giovarsi dell uno o dell altro nodo della rete assistenziale. siano realizzate iniziative comuni di formazione dei professionisti afferenti a SIANET, FIMMG, SIO/SISDCA, ADI-SDNC tale da rendere noti ed efficaci i percorsi di valutazione e trattamento dei pazienti obesi. le iniziative in tema in tema di prevenzione/contrasto e di trattamento/riabilitazione dell obesità debbano essere coordinate da Centri di Riferimento Regionali (fig 1) in grado di interagire con le Società Scientifiche che operano nel campo dell obesità e dei disturbi dell alimentazione, con la rete degli ADI-SDNC, il SIANET e la FIMMG per: o realizzare un sistema di sorveglianza nutrizionale e delle patologie correlate, standardizzandone i procedimenti e gli strumenti, anche ricorrendo alla istituzione di registri regionali di patologia 2

o fissare gli standard qualitativi (di struttura e di processo) ai quali le strutture destinate ad assistere i soggetti affetti da obesità devono rispondere o definire criteri di appropriatezza, fondati su prove scientifiche e plausibili sul piano politico-sanitario, per regolare il ricorso alle diverse strutture o definire strumenti di misura delle disabilità obesità-correlate o sottoporre a verifica periodica criteri e misure attraverso valutazioni di efficacia dei trattamenti a breve-medio termine e studi di esito a lungo termine 2. SERVIZI IGIENE degli ALIMENTI e della NUTRIZIONE (SIAN) Tra le competenze dei SIAN, dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Unità Sanitarie Locali (198 Dipartimenti di Prevenzione delle 200 AUSL italiane), si annovera la Sorveglianza Nutrizionale della Popolazione (DMS n. 185 del 16/10/1998 Linee Guida per i SIAN S.O. alla G. U. n 258 del 04/11/98). Il contributo dei SIAN nello schema unico per la presa in carico del soggetto obeso può riassumersi, in un prima fase di approccio alla popolazione generale, in 3 tappe di un unico intervento (con successivo rinvio al medico di medicina Generale), così descritte: sorveglianza nutrizionale per la prevenzione dell obesità nell adulto; valutazione del rischio di patologie da non corretta alimentazione in sottogruppi di popolazione; orientamento al cambiamento e promozione di corretti stili di vita (es. counselling nutrizionale quale valore-aggiunto alla professionalità dell Igienista dei SIAN) 2.1 SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE PER LA PREVENZIONE DELL OBESITÀ NELL ADULTO Nell ambito di Progetti Nazionali, Regionali e/o Locali attività di sorveglianza nutrizionale, l apporto dei SIAN può essere utile per identificare gruppi di popolazione a rischio di obesità (BMI > 30), attraverso la misurazione di peso e statura, e, quindi, calcolo del BMI3 al fine dell avvio di progetti mirati di prevenzione collettiva. 2. 2 VALUTAZIONE DEL RISCHIO IN SOTTOGRUPPI DI POPOLAZIONE Laddove il calcolo del BMI e la rilevazione di altri semplici parametri può consentire, al Medico di Medicina Generale, la stima del rischio individuale (per il prosieguo delle valutazioni/provvedimenti), il SIAN ha compito di monitorare e valutare il rischio di disturbi da alimentazione non omeostatica nella popolazione. In tal senso è importante prevedere l attivazione di una rete informatica attraverso la quale i SIAN possano accedere ai dati antropometrici e clinici dei singoli MMG, anche in forma anonima, per poter procedere ad analisi epidemiologiche e di contesto che consentano di individuare aree e/o sottopopolazioni esposte a particolare rischio di soprappeso e/o obesità oltre che di malattie correlate ad una non corretta alimentazione verso le quali indirizzare le attività di promozione di corretti stili di vita e di orientamento al cambiamento. Contestualmente è utile condurre indagini sulle abitudini alimentari e al movimento per meglio tarare, in ottica di EBP le attività di educazione alimentare e promozione di stili di vita salutari. 2.3 ORIENTAMENTO AL CAMBIAMENTO e PROMOZIONE di CORRETTI STILI di VITA L Orientamento al Cambiamento, che parte dalla conoscenza/consapevolezza di una propria certa condizione di rischio, potrà essere rivolto alla modifica dello stile di vita ed abitudini alimentari. Quindi, relativamente all ambito di popolazione, oggetto di intervento 3

dei SIAN, tale Orientamento al Cambiamento può consistere, una volta rilevati i parametri incongrui, nel coinvolgimento dei gruppi di popolazione a rischio in specifiche attività abilitanti al cambiamento (ad es counselling nutrizionale di gruppo) es.: abitudine al fumo: da eliminare; scarso consumo di frutta e verdura: tener conto di incrementare tale parametro fino al raggiungimento auspicabile di 5 porzioni di frutta/verdura al giorno; scarsa attività fisica: svolgere un attività fisica, compatibile con le condizioni del soggetto, e comunque tener conto di almeno 30-60 minuti di attività fisica leggera al giorno (camminare). Gli interventi sui gruppi a rischio elevato saranno svolti creando reti di collaborazione con i MMG nell ambito delle attività di orientamento nutrizionale e dietetica preventiva. 3. MEDICINA GENERALE (FIMMG) In linea con la situazione mondiale, la prevalenza dell'obesità in Italia è aumentata significativamente nelle ultime decadi raggiungendo valori allarmanti, fino ad essere considerata un importante problema di salute pubblica, con implicazioni negative sia sulle condizioni di salute del singolo e della collettività, che sull'impegno di risorse del SSN. Poiché le evidenze scientifiche indicano che anche moderate perdite di peso producono importanti ricadute positive sulle condizioni di salute del paziente, è altamente auspicabile una maggiore presa in carico del problema (prevenzione e gestione) da parte dei Medici di Medicina Generale. Semplici atti, inseriti nelle usuali modalità di lavoro del MMG e la scelta di interventi più adeguati al singolo, possono aiutare ad affrontare e gestire con il paziente il problema dell obesità. L' approccio al paziente obeso richiede, per ottenere migliori risultati e mantenerli nel tempo, fondamentalmente la modifica dello stile di vita. La Scuola Nazionale di Medicina degli Stili di Vita di FIMMG-Metis, forte dell'esperienza del settore FIMMG-Alimentazione, volendo dotare i MMG di strumenti utili ad affrontare questa sfida, ha preventivamente realizzato una fotografia della situazione attuale sul tema del sovrappeso e dell'obesità ed il MMG tramite un Questionario; ha quindi disegnato, con la collaborazione di Abbott, e la messa in campo di un team scientifico costituito da MMG e Specialisti della materia, il progetto S.A.F.E. (Stile di vita Alimentazione Farmaco Esercizio Fisico) per la prevenzione e la gestione integrata del sovrappeso e dell'obesità attraverso un percorso decisionale di presa in carico adeguato al contesto della medicina generale http://old.fimmg.org/alimentazione/safe/index.html. Il progetto S.A.F.E. propone 7 step fondamentali da percorrere nel setting della Medicina Generale: misurare altezza e peso per calcolare l'imc (Indice Massa Corporea) misurare la circonferenza della vita evidenziare eventuali alterazioni croniche delle condizioni di salute associate valutare se il paziente debba perdere peso valutare se il paziente è pronto e motivato a perdere peso scegliere con il paziente la strategia terapeutica più appropriata: dietologica, esercizio fisico, terapia comportamentale, farmacologica, chirurgica valutare l'eventualità di un invio in Centro di 2 livello per la gestione dell obesità (Riabilitazione Metabolico Nutrizionale Psicologica). Nel caso del soggetto obeso sarà importante: raccogliere l anamnesi ponderale, alimentare, dell attività fisica anche attraverso la compilazione di appositi diari 4

prescrivere indagini di laboratorio di primo livello (glicemia, assetto lipidemico, emocromo, funzionalità renale ed epatica) disporre un eventuale approfondimento specialistico in ambito cardiologico, broncopneumologico, osteoarticolare, ginecologico, epatologico, endocrinologico evidenziare eventuali alterazioni croniche associate all obesità (ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, sindrome metabolica, sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS), malattie degenerative delle articolazioni) al fine di identificare i pazienti che possano beneficiare del programma di perdita di peso e di scegliere la strategia terapeutica più adatta al singolo paziente individuare i soggetti in cui ci sono controindicazioni al trattamento dell obesità in un setting non specialistico (BMI > 40 mg/m 2, depressione maggiore, bulimia nervosa, gravidanza e allattamento, disturbo da alimentazione incontrollata, intolleranza alle emozioni, abuso di alcool o stupefacenti, comportamenti autolesivi, scompenso cardiaco, neoplasie, soggetti affetti da patologie gravi per i quali una restrizione calorica potrebbe esacerbare la patologia stessa, trattamenti con psicofarmaci che favoriscono l aumento di peso) Essenziale è il ruolo del MMG nei soggetti normopeso nei quali dovrebbero essere rivalutati annualmente IMC e circonferenza vita e che dovrebbero essere incoraggiati a mantenere il loro peso nel range della normalità ed educati a condurre uno stile di vita sano attraverso: bilanciamento tra calorie introdotte e spesa energetica; dieta con un adeguato apporto di frutta e verdure fresche; attività fisica regolare, di intensità moderata (almeno 30 min al giorno per 5 o più giorni alla settimana); cessazione dell'abitudine tabagica; limitazione dell'assunzione di alcool e di caffeina, se eccessivi (>25 g/die di alcool nelle donne e >40 g/die negli uomini; >300 mg/die di caffeina); regolarità del sonno; gestione dello stress. Ruolo importante può essere svolto dal MMG anche nei pazienti in cui l' IMC è maggiore o uguale a 18,5 kg/m 2 e minore di 25 kg/m 2 e/o in cui la circonferenza vita è inferiore o uguale a 102 cm per gli uomini o a 88 cm nelle donne; soggetti nei quali quindi, in assenza di particolari malattie croniche [quali ad esempio, diabete mellito tipo 2, patologie osteoarticolari, malattie cardiovascolari, sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS)], non vi è un'indicazione specifica alla perdita di peso. In questo caso è utile indagare circa l'eventuale esistenza di segnali di allarme per disturbi dell'alimentazione, mettendo in guardia dai pericoli derivanti dalla restrizione calorica e dalla perdita di peso in soggetti non sottopeso, come conseguenza della pressione culturale nei confronti dei modelli di magrezza. 4. RETE di STRUTTURE SPECIALISTICHE (Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica, Strutture specialistiche H24, Riabilitazione Intensiva Metabolico Nutrizionale Psicologica) Nel documento di Consenso SIO/SISDCA dell ottobre 2009 (http://w3.uniroma1.it/scialim/index.php?pag=345) sulle Indicazioni per i diversi Livelli di Trattamento si sottolinea come, essendo l Obesità una patologia cronica, con una patogenesi complessa caratterizzata da un significativo aumento della morbosità con ripercussioni gravi sulla qualità di vita legate, in particolare, alle disabilità, sia necessario: 5

team approach: approccio multidimensionale, multidisciplinare, multiprofessionale integrato che coinvolge medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri, fisiatri), psicologi, dietisti, fisioterapisti e infermieri 3 setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo termine alla riabilitazione intensiva - semiresidenziale e residenziale - indirizzata agli stati gravi di malnutrizione per eccesso o per difetto, alle fasi di instabilità e scompenso delle comorbosità somatiche e psichiatriche e all avvio di una correzione stabile dello stile di vita (mirata, in particolare, su alimentazione e attività fisica) 4 La rete preventiva-assistenziale sarà articolata su strutture di: a. primo livello: medicina generale e SIAN; b. secondo livello: ambulatorio specialistico in rete interdisciplinare (aree internistico-metabolico-nutrizionale e psicologico-psichiatrica); c. terzo livello: day hospital (diagnostico/terapeutico-riabilitativo), day service, centro diurno (terapeutico-riabilitativo o solo diagnostico); d. quarto livello: riabilitazione intensiva residenziale (cod. 56 o ex art. 26) o riabilitazione psichiatrica (incluse le comunità terapeutico-riabilitative); e. quinto livello: ricoveri H24. L intensità dell intervento deve essere funzione del livello di gravità e comorbosità (somatica e psichica) dell Obesità, del grado di disabilità e della qualità di vita complessiva. Alla luce di ciò, appare auspicabile la creazione di reti regionali per il trattamento dell Obesità e dei Disturbi dell Alimentazione (DA) con strutture di vario livello collegate tra loro (Linee Guida del Ministero della Sanità per le attività di Riabilitazione - GU 30 maggio 1998, n 124 ) e armonizzate attraverso un Centro di Coordinamento Regionale. Dove già esistono, gli ADI-SDNC di 2, 3 e 5 live llo, rappresentano strutture essenziali per il trattamento del paziente obeso. Dovranno essere però potenziati, se non è già stato fatto, nella direzione di un effettivo lavoro interdisciplinare-multiprofessionale integrato, secondo le linee esposte in questo documento. È essenziale mantenere una stretta collaborazione con il MMG, con i SIAN, con altre strutture, per acuti o riabilitative, in cui siano presenti Unità Operative di endocrinologia, cardiologia, broncopneumologia, chirurgia (bariatrica e/o plastico-ricostruttiva), etc. In assenza di un emergenza acuta, per quadri clinici che durano da tempo e resistono ai trattamenti ambulatoriali, la scelta ideale è un setting specializzato nella cura dell Obesità e, in particolare, in programmi di riabilitazione intensiva metabolica nutrizionale psicologica secondo la logica, i tempi e i modi della medicina riabilitativa 5. 3 I dati della letteratura dimostrano che i migliori risultati si ottengono nei soggetti informati, in grado di gestire meglio le oscillazioni del tono dell umore, le fluttuazioni dei livelli di ansia o di stress, che sono passati attraverso un percorso terapeutico-riabilitativo caratterizzato dall integrazione, in un approccio multidisciplinare, di un intervento nutrizionale, di un programma di rieducazione funzionale e ricondizionamento fisico e di un percorso psico-educazionale (educazione terapeutica, motivazione al cambiamento) adeguatamente supportati da un intervento di nursing riabilitativo. In casi selezionati è utile il supporto di una terapia farmacologica e/o chirurgica (chirurgia bariatrica e/o plastica ricostruttiva) sempre nel quadro di un progetto riabilitativo multidimensionale integrato. 5 L intervento riabilitativo è infatti finalizzato a recuperare una competenza funzionale a porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie croniche e a migliorare la qualità di vita dei pazienti. La riabilitazione è quindi un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative (Linee Guida del 6

La riabilitazione intensiva (residenziale o in centro diurno) rappresenta un nodo cruciale nella rete assistenziale quando: il livello di gravità e comorbosità medica e/o psichiatrica dell obesità è elevato l impatto sulla disabilità e sulla qualità di vita del paziente è pesante gli interventi da mettere in atto diventano numerosi ed è opportuno - per ragioni sia cliniche che economiche - concentrarli in tempi relativamente brevi secondo un progetto coordinato (case management) (Linee Guida del Ministero della Sanità per le attività di Riabilitazione - GU 30 maggio 1998, n 124) precedenti percorsi a minore intensità (ambulatorio, DH,..) non hanno dato i risultati sperati ed il rischio per lo stato di salute del paziente tende ad aumentare L accesso al percorso di riabilitazione intensiva residenziale o semiresidenziale deve poter avvenire anche in assenza di un episodio acuto in base agli indici di disabilità e di appropriatezza clinica di un ricovero riabilitativo (in tale ottica andrebbero rivisti i PAC diagnostici predisposti per queste patologie in diverse Regioni). Si sottolinea, inoltre, il fatto che la riabilitazione intensiva abbia, fra gli altri, l obiettivo di prevenire episodi acuti (prevenzione secondaria) con vantaggi evidenti per la salute e la qualità di vita del soggetto e per i costi sanitari diretti e indiretti. Dalla letteratura si evince infatti che gli interventi multidisciplinari possono modificare la storia naturale dell obesità, riducendo l incidenza di complicanze o procrastinandone la comparsa, con vantaggi importanti anche in termini economici. 5. INTEGRAZIONE TRA SIAN, MMG E RETE DI STRUTTURE SPECIALISTICHE NEL TRATTAMENTO INTEGRATO DELL OBESITÀ Una rete assistenziale costituita da SIAN, MMG e Strutture Specialistiche è in grado di rispondere in modo adeguato alle diverse esigenze assistenziali di una popolazione che presenta una prevalenza di sovrappeso pari al 35% circa, in cui il 10% è obeso e di questi un 10% (550-600.000 soggetti) presenta un obesità complicata sul piano cardiovascolare, dismetabolico, osteoarticolare, funzionale (fig 2). Le competenze ed i ruoli di SIAN, MMG e Strutture Specialistiche sono a tal fine sufficientemente complementari da consentire un efficace integrazione di azioni (fig 3). L integrazione ha come finalità (fig 4) gestione duratura del paziente: l obesità è una malattia con un etiopatogenesi complessa, ad andamento cronico, causa di altre malattie croniche (diabete mellito, ipertensione arteriosa, osteortrosi, ), soggetta a riacutizzazioni. collocamento del paziente nel setting di trattamento ideale in funzione del livello di gravità, comorbosità e disabilità circolazione efficace del paziente all interno della rete assistenziale in funzione del momento della malattia che il paziente sta vivendo 6 scambio di informazioni tali da rendere il più efficace possibile l intervento che ognuna delle componenti andrà a fare Ministero della Sanità per le attività di Riabilitazione GU 30 maggio 1998, n 124; Towards a common language for function, disability and health. Geneva: WHO 2002; International classification of functioning, disability and health (ICF). WHO, 2007). 6 In caso di necessità (le malattie croniche sono tutte caratterizzate da peggioramenti ricorrenti, ricadute e recidive) si dovrà intraprendere un nuovo percorso riabilitativo, di intensità variabile in funzione della gravità della malattia e/o della ricaduta. 7

Figura 1: Centro di riferimento regionale Figura 2: articolazione preventivo-assistenziale della presa in carico del paziente obeso 8

Figura 3: ruolo e competenze di SIAN. MMG e strutture specialistiche nella presa in carico del soggetto obeso Figura 4: ruolo dell interazione tra MMG, SIAN e strutture specialistiche 9