DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA Il sottoscritto Luogo e data di nascita Residente in Fax cellulare P. IVA/ Codice fiscale o in proprio o quale legale rappresentante di (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo; allegare visura camerale aggiornata): Denominazione ente/società Con sede in P.IVA / Codice Fiscale fax Organismo di Mediazione Obbligatoria srl Nr. Iscrizione Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia 602 Sede legale: Provaglio d Iseo via Repubblica 4/10 Reg. Impr. Bs, COD. FISC., P. IVA nr. 03345010981, R.E.A.: BS-526396 Cap. Soc.: 30.000 euro - P.E.C.: organismodimediazioneobbligatoriasrl@legalmail.it Tel. 0309881886 Fax. 0309823679
o rappresentato da (da compilare solo nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare da un terzo durante la procedura di mediazione, munito dei poteri necessari; allegare delega): Generalità Nato a Residente in Fax cellulare P. IVA/ Codice fiscale Assistito da: o difensore con specifica delega (allegata) o altro (specificare) Nome cognome domicilio/sede/studio in via/piazza n Città prov telefono cellulare fax Elezione di domicilio: si o no o (in caso di elezione di domicilio le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al rappresentante/difensore) chiede di avviare il procedimento di mediazione congiuntamente a Nome e Cognome Luogo e data di nascita Residente in 2
Fax cellulare P. IVA/ Codice fiscale o in proprio o quale legale rappresentante di (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo; allegare visura camerale aggiornata): Denominazione ente/società Con sede in P.IVA / Codice Fiscale fax o rappresentato da (da compilare solo nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare da un terzo durante la procedura di mediazione, munito dei poteri necessari; allegare delega): Generalità Nato a Residente in 3
Fax cellulare P. IVA/ Codice fiscale Assistito da: o difensore con specifica delega (allegata) o altro (specificare) Nome cognome domicilio/sede/studio in via/piazza n Città prov telefono cellulare fax Elezione di domicilio: si o no o (in caso di elezione di domicilio le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al rappresentante/difensore) Competenza territoriale della controversia: N.B.: E esclusiva responsabilità delle parti indicare il giudice territorialmente competente a conoscere la controversia Chiedono all ORGANISMO DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA SRL di avviare il procedimento di mediazione NEI CONFRONTI DI Generalità (Persona fisica / Società o altro soggetto collettivo) Nato a Residente in / Sede Legale 4
P. IVA/ Codice fiscale Fax Cellulare MATERIA DEL CONTENDERE Mediazione obbligatoria (barrare la materia): ( ) Diritti reali ( ) Comodato ( ) Divisioni ( ) Affitto d aziende ( ) Successioni ereditarie ( ) Patti di famiglia ( ) Contratti bancari e finanziari ( ) Locazione ( ) Contratti assicurativi ( ) Condominio ( ) Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria ( ) Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità Mediazione volontaria in materia di Mediazione demandata dal Giudice Mediazione da clausola contrattuale (allegare contratto/statuto contenente la clausola) DESCRIZIONE DEI FATTI E RAGIONI DELLA PRETESA OGGETTO DI CONTROVERSIA: 5
Il VALORE INDICATIVO della controversia è di Il presente modulo sarà trasmesso, dalla Segreteria dell Organismo di Mediazione, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto. Si specifica che la fatturazione dovrà essere emessa nei confronti di: città CAP Via n. P.Iva/Codice Fiscale DICHIARA di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di Mediazione- Conciliazione che sarà applicato dall Organismo, nonché il tariffario, e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto. Firma.. Allegati dovuti: - Fotocopia del documento di identità in corso di validità della parte istante e dell eventuale rappresentante; 6
Allegati eventuali: - mandato a conciliare - visura camerale aggiornata (obbligatoria se trattasi di società) - altro: Il sottoscritto dichiara di non aver già avviato altra procedura, per la presente controversia, presso altri Organismi di Mediazione e manifesta anticipatamente il proprio consenso all eventuale utilizzo di una procedura telematica come descritta nel regolamento. Il sottoscritto è consapevole che: - il Responsabile dell Organismo si riserva in casi di particolare importanza, complessità o difficoltà dell affare di aumentare del 20% l importo massimo delle spese di mediazione per ciascun scaglione; - il Responsabile dell Organismo provvede ad aumentare in misura non superiore al 25% l importo massimo delle spese di mediazione per ciascun scaglione in caso di successo della mediazione; - le spese di avvio di mediazione sono corrisposte per intero prima del primo incontro di mediazione, nel caso le parti decidano di aderire alla mediazione dovranno versare l importo dovuto contestualmente, se la mediazione si svolge conseguenzialmente al primo incontro, altrimenti prima dell incontro di mediazione. Le spese sono dovute in solido da ciascuna parte che ha aderito al procedimento. Le spese di maggiorazione della mediazione devono essere corrisposte prima del rilascio del verbale di accordo; - il Responsabile dell Organismo e i mediatori sono tenuti all obbligo di segnalazione per la prevenzione del sistema finanziario a scopo di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo ai sensi delle disposizioni relative all antiriciclaggio ai sensi dell art. 22 D.L.vo 28/2010. Luogo e data.. Firma 7
La parte sottoscritta autorizza l Organismo di Mediazione a fissare il primo incontro in data diversa da quella prevista dall articolo 8, D.Lgs. n. 28/2010. Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale. 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA SRL. 4. Il titolare del trattamento è l ORGANISMO DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA SRL., con sede legale in Provaglio d Iseo (BS), Via Repubblica n. 4/10 - c.f.: 03345010981. 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati dall'organismo di Mediazione predetto, quale titolare del trattamento, nonché dai suoi incaricati collaboratori, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Luogo e data.. 8
Firma Firma.. In caso di invio per posta o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell avvenuto pagamento dei diritti di segreteria. La domanda di mediazione, compilata e sottoscritta va consegnata o inviata al servizio di Segreteria dell ORGANISMO DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA SRL: presso la sede della Segreteria dell Organismo di mediazione: ORGANISMO DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA SRL, Via Repubblica n. 4/10 Provaglio d Iseo (BS) oppure Via Solferino n.32/a Brescia (BS), negli orari di apertura al pubblico dal lunedì al venerdì, ore 9.00 13.00 e 14.00 18.00;; - per posta, all indirizzo dell Organismo a mezzo raccomandata A/R. Domanda nr. Depositata in data a cura di nato a il residente in Documento di identità Nr. Rilasciato da Nonché: a cura di nato a il Residente in Documento di identità Nr. Rilasciato da Spazio riservato alla segreteria 9
DELEGA Io sottoscritto/a. nato/a a prov... il... C.F... residente in...prov... CAP... in via/piazza n... oppure la società... con sede in... prov... in via/piazza....n... CAP... delego il Sig....nato a...prov.... il... C.F... residente a... prov.. CAP... in via/piazza... n... oppure il'avv./il dott...., C.F./P.I...., con studio in... prov.... CAP...in via/piazza... n... a rappresentarmi nel procedimento di mediazione promosso innanzi all Organismo di Mediazione Obbligatoria Srl, iscritto al n. 602 del Registro degli Organismi di Mediazione del Ministro di Giustizia, avente ad oggetto:...... 10
attribuendogli, altresì, ogni più ampio potere ivi compreso quello di sottoscrivere in nome e per conto mio/ della Società l'accordo di conciliazione, dando fin d ora per rato e valido il suo operato. (Luogo) (data)...,... (Firma leggibile del delegante)... All: fotocopia documento d'identità 11