AL COMUNE DI CATANIA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE IL SOTTOSCRITTO (nome) (cognome) NATO A PR IL CODICE FISCALE RESIDENTE VIA NELLA QUALITA' DI LEGALE RAPPRESENTANTE / TITOLARE DELLA CON SEDE IN VIA PARTITA I.V.A. CHIEDE Di partecipare alla gara a procedura aperta per l affidamento del Servizio Triennale di Consulenza e Brokeraggio Assicurativo. CIG 6266263BCD. A tal fine consapevole di andare incontro alla revoca dell aggiudicazione, nonché alle sanzioni penali così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, dichiara sotto la propria responsabilità: a) di essere iscritti al Registro degli Intermediari come previsto D.Lgs. 209/05 (già Albo Broker di cui alla L. 792/84 e regolamento ISVAV n. 5 del 16/10/2006), e che gli estremi della registrazione sono e di partecipare come: impresa singola: componente una R.T.I. (costituita/costituenda, orizzontale/verticale) in qualità di: o capogruppo o mandante (barrare le caselle di interesse e cancellare la situazione non corrispondente alla R.T.I.) Titolari di cariche e qualifiche: 1. In caso di impresa individuale, che il titolare e/o il/i direttore/i tecnico sono: 2. In caso di società in nome collettivo, che il socio e/o il/i direttore/i tecnico sono: 3. In caso di società in accomandata semplice, che i soci accomandatari e/o il/i direttore/i tecnico sono: In caso di altro tipo di società o consorzio, che gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e/o il/i direttore/i tecnico sono: 1
ovvero Titolari di cariche e qualifiche cessati nell anno antecedente la pubblicazione del presente bando: ; Non ci sono cessati nell anno antecedente la pubblicazione del presente bando: b) che la composizione societaria dell impresa è la seguente (solo per società con meno di quattro soci): socio al % socio al % socio al % c) che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara l impresa non è stata interessata da fusione, incorporazione o acquisizione, totale o parziale, a qualsiasi titolo, di altra impresa - ovvero e che i titolari di cariche e qualifiche sono: d) Che nell ultimo triennio 2013/2014/2015 ha realizzato una attività di brokeraggio assicurativo per un ammontare complessivo di premi nei rami assicurativi per cui è prevista l accensione di polizze, così suddiviso: 2013 2014 2015 e) di essere in possesso di Polizza Rc professionale ai sensi dell art. 112 comma 3 del D.Lgs. 209/2005, con massimale f) di avere preso conoscenza del bando di gara e del capitolato d appalto, di accettarne tutte le condizioni ed oneri e di averne giudicato il prezzo remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto; g) l'inesistenza delle seguenti cause di esclusione: 1) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che a carico della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. 2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.lvo 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del D.lvo 159/2011; 2-bis) di non aver omesso di denunciare, se subiti, tentativi di estorsione da parte della criminalità organizzata e, pertanto, non risultano iscritte nell Osservatorio dei Contratti pubblici istituito l A.V.P.C. segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli artt. 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 152/1991 convertito, con modificazioni, dalla L. 206/91 emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4 comma 1 della Legge 24.11.1981 n. 689; 3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, 2
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, della direttiva CE n. 2004/18, oppure sentenza di condanna e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna e/o sentenze di condanna per le quali abbia beneficiato della non menzione; ovvero 4) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge n. 55 del 19 marzo 1990 e s.m.i.; 4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 5) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 6) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti; 7) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art.7, comma 10 del D.Lgs. n.163/2006, come modificato dall'art. 4, comma 2, lettera b) della legge n. 106 del 2011,, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 8) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui si è stabiliti e che le proprie posizioni INPS ed INAIl, nonché la dimensione dell azienda sono; - posizione INPS - posizione INAIL - dimensione aziendale 9) di avere ottemperato agli obblighi di cui alla legge 68/99 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili con le seguenti modalità: - ovvero di non essere assoggettabile agli obblighi di cui alla legge 68/99 in quanto: la società occupa meno di 15 dipendenti. oppure : la società occupa un numero di dipendenti da 15 a 35 e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000. 10) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n.231 dell 8 giugno 2001, o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis, comma 1, D.L. n. 233/06, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 248/06; 11) barrare la casella di pertinenza: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 3
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; h) che l impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383, recante Primi interventi per il rilancio dell economia, ai sensi di quanto disposto dall art.1-bis, comma 14, della citata legge 383/2001, nel testo sostituito dall art.1, comma 2, del D.L. 25/9/2002 n.210 recante Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale, convertito dalla legge 22/11/2002, n. 266; ovvero: che l impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge 18 ottobre 2001 n. 383 e che, alla data di pubblicazione del bando di gara, il periodo di emersione del lavoro sommerso si è già concluso; i) di essere consapevole che in caso di mancanza, incompletezza e ogni altra irregolarità essenziale delle superiori dichiarazioni sostitutive la stazione appaltante applicherà la sanzione pecuniaria di 700,00 prevista dall art. 39 comma 1 del D.L. n. 90/2014, il cui versamento è garantito dalla cauzione provvisoria j) di impegnarsi ad osservare le norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro contenute nel D.Lgs. n.81/2008 e successive modifiche ed integrazioni; k) di consentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell art.11 della legge n.675/1996 e s.m.i. e per le finalità per il monitoraggio degli appalti pubblici; l) che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, che si impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza e che non si è accordato, e non si accorderà, con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza; m) che, nel caso di aggiudicazione, si obbliga espressamente a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto, nonché a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale; n) che provvederà a comunicare tempestivamente e senza indugio alcuno qualsiasi variazione alla situazione sopra rappresentata, ai sensi del D.P.R. 603/1973 art. 48 bis. o) che, in caso di aggiudicazione, si assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell articolo 3 della legge n. 136/2010 e ss.mm.ii., ed indicherà un numero di conto corrente unico sul quale la stazione appaltante farà confluire tutte le somme relative all appalto di che trattasi, consapevole che il mancato rispetto del suddetto obbligo comporterà la risoluzione, per inadempimento, del contratto; p) di aver preso visione del Codice di Comportamento approvato con Delibera di G.M. n. 05 del 21/01/2014, pubblicato sul sito istituzionale dell Ente al link: http://trasparenza.comune.catania.gov.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali q) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conformare il proprio comportamento alle disposizioni del suddetto Codice o a far sì che i propri collaboratori che svolgeranno la loro attività presso le strutture comunali lo facciano; r) di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 2, comma 4, del predetto Codice, l inosservanza del suddetto impegno è causa di risoluzione e decadenza contrattuale.,lì FIRMA DEL DICHIARANTE 4
A V V E R T E N Z E La presente istanza deve essere sottoscritta dal dichiarante che dovrà allegare fotocopia di un documento di riconoscimento ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000; 5