Dircoop GUIDA PRATICA PER L'ISCRITTO PRESTAZIONI ASSISTENZIALI -in vigore dal 1 gennaio 2016- CASSA DI ASSISTENZA DIRIGENTI COOPERATIVI Viale Aldo Moro, 16-40127 Bologna - Tel. 051-509745 Fax 051-509780 Sito internet: www.cassadircoop.it e-mail: dircoop@cassadircoop.it
INDICE Premessa... pag. 2 Estratto delle condizioni che regolano le prestazioni infortuni.....pag. 3 In caso di sinistro... pag. 5 Estratto delle condizioni che regolano le prestazioni invalidità permanente da malattia... pag. 6 In caso di sinistro... pag. 6 Estratto delle condizioni che regolano la prestazione caso morte per qualunque causa... pag. 7 In caso premorienza dell iscritto... pag. 7 1
PREMESSA La presente guida si prefigge l'obiettivo di illustrare agli iscritti le prestazioni assistenziali erogate dalla Cassa di Assistenza Dirigenti Cooperativi (di seguito la Cassa ). Si raccomanda di seguire le norme e le procedure indicate nella presente guida, per garantire il rispetto dei termini e degli impegni assunti dalle singole parti. Vi invitiamo a visitare il nostro sito internet www.cassadircoop.it, dove potete reperire lo Statuto, i Regolamenti della Cassa, la guida e la modulistica di interesse. Per ogni ulteriore informazione o chiarimento gli iscritti possono rivolgersi direttamente alla Cassa ai seguenti recapiti: telefono 051-509745 fax 051-509780 e-mail dircoop@cassadircoop.it 2
ESTRATTO DELLE CONDIZIONI CHE REGOLANO LE PRESTAZIONI INFORTUNI PROFESSIONALI ED EXTRA PROFESSIONALI 1. Prestazioni In caso di infortunio che colpisca l iscritto, la Cassa garantisce le prestazioni richieste a capitale fisso, in caso di morte o in caso di invalidità permanente, mediante la stipulazione di apposita convenzione assicurativa con UnipolSai. 2. Decorrenza La prestazione decorre dalle ore 24 del giorno antecedente la data di iscrizione alla Cassa. 3. Capitale per caso morte da infortunio Il capitale indicato viene liquidato se l infortunio causa la morte dell iscritto entro 2 anni dalla data dell infortunio stesso agli aventi causa dell iscritto ovvero i beneficiari designati o in mancanza di designazione gli eredi testamentari o in mancanza di testamento gli eredi legittimi. La designazione dei beneficiari deve essere effettuata con raccomandata A.R. alla Cassa, utilizzando l apposita modulistica. 4. Capitale per invalidità permanente da infortunio Quando un infortunio causa all iscritto una invalidità permanente (anatomica o funzionale) con conseguente perdita della capacità generica di lavorare (entro 2 anni dal giorno in cui l infortunio è avvenuto), viene liquidata una quota del capitale garantito pari alla percentuale calcolata sulla base delle tabelle INAIL (DPR 1124/1965 con esclusione della relativa franchigia). 5. Limiti di età La prestazione è operante normalmente fino al 31/12 dell anno del raggiungimento del 75 anno di età dell iscritto. Su richiesta superamento del limite di età. TABELLA DESCRIZIONE PERCENTUALI Dx Sx Sordità completa: - di un orecchio 15 15 - bilaterale 60 60 Perdita totale della facoltà visiva di un occhio 35 35 Stenosi nasale assoluta bilaterale 18 18 Perdita di un rene con integrità del rene superstite 25 25 Perdita della milza senza alterazioni della crasi ematica 15 15 Perdita dell avambraccio al terzo medio o perdita della mano 70 60 Perdita totale: - del pollice 28 23 - dell indice 15 13 - del medio 12 12 - dell anulare 8 8 - del mignolo 12 12 - della falange ungueale del pollice 15 12 - di una gamba o amputazione di essa al terzo superiore quando non sia possibile l applicazione di un apparecchio articolato 65 65 - di una gamba al terzo superiore quando sia possibile l applicazione di un apparecchio articolato 55 55 - di una gamba al terzo inferiore o di un piede 50 50 - del solo alluce 7 7 Se la lesione comporta una minorazione, anziché la perdita totale, le percentuali sopra indicate vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta. Nei casi di invalidità permanente non specificati nella tabella di cui sopra, l indennizzo è stabilito, con riferimento alle percentuali dei casi indicati, tenendo conto della diminuita capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell'iscritto. La perdita totale, anatomica o funzionale, di più organi od arti comporta l applicazione di una percentuale d invalidità pari alla somma delle singole percentuali dovute per ciascuna lesione, con il massimo del 100%. 3
In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali sopra indicate sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. In caso di mancinismo dell iscritto, le percentuali stabilite per il caso di invalidità permanente per l arto superiore destro e la mano destra, valgono per l arto superiore sinistro e la mano sinistra e viceversa. A richiesta dell iscritto, UnipolSai, quando abbia preventivato un grado di invalidità permanente, ha facoltà di anticipare il 50% del presunto grado di invalidità. 5. Tabella speciale di invalidità permanente In caso di invalidità permanente,unipolsai liquida l indennizzo secondo le condizioni di seguito riportate: fino al 5 % Percentuale di Invalidità Permanente -accertata Entità dell indennizzo percentuale accertata, applicata sul 50 % della somma garantita superiore al 5 % e fino al 10 % superiore al 10 % e fino al 30 % superiore al 30 % e fino al 50 % superiore al 50 % e fino al 79% dall 80% fino al 100% Nel caso in cui l invalidità permanente riduca di almeno il 50% la capacità lavorativa dell iscritto e ciò comporti un obiettiva impossibilità della prosecuzione del rapporto di lavoro, viene corrisposto il 100% della invalidità. La prestazione Infortuni è estesa alle Malattie Professionali insorte nel corso della validità del contratto; si intende Malattia Professionale quella riportata nella tabella n. 4 allegata al DPR 1965 n. 1124 e con la franchigia prevista. Sono escluse dalla prestazione le silicosi, l asbetosi, le conseguenze dirette e indirette della trasmutazione del nucleo dell atomo e le radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche. 6. Danni estetici permanenti Se l infortunio indennizzabile a termini di garanzia ha per conseguenza danni estetici permanenti che si manifestino entro 2 anni dal giorno in cui l infortunio è avvenuto, anche successivamente alla cessazione dell iscrizione alla Cassa, la Compagnia corrisponde un indennizzo secondo la tabella allegata. La valutazione tabellare del danno estetico (già detratta dalla eventuale franchigia) viene sommata alla eventuale percentuale di invalidità permanente, se esistente, derivante dalle altre conseguenze indennizzabili dall infortunio. Tabella delle valutazioni del grado percentuale dei danni estetici permanenti: percentuale accertata, applicata sul 75 % della somma garantita percentuale accertata, applicata sulla somma garantita percentuale accertata, applicata sulla somma garantita maggiorata del 20 % percentuale accertata, applicata sulla somma garantita maggiorata del 25 % 100% della somma garantita gravissima deformazione del viso 40% scotennamento completo 15% perdita di tutto il naso 30% perdita di un padiglione auricolare 11% perdita di un labbro 15% perdita di un emilabbro 10% perdita di ambedue le labbra 25% perdita di un occhio senza la possibilità di protesi estetica 10% perdita della mandibola 30% paralisi totale del nervo facciale a) monolaterale b) bilaterale Esiti cicatriziali al volto: a) cicatrici lineari visibili a distanza di conversazione per ogni 4 cm. b) cicatrice a superficie estesa visibile a distanza di conversazione per ogni cm. Esiti cicatriziali al collo, al tronco ed agli arti: cicatrici a superficie estesa ipertrofiche, discromiche o retraenti visibili a distanza di conversazione - fino a 20 cmq. - da 20 a 50 cmq. - oltre cmq. 12% 25% 3% 1% da 0% a 5% da 5% a 10% da 10% a 15% perdita di una mammella 15% perdita di entrambe le mammelle 25% 4
Le cicatrici multiple o perdite di sostanza (parti molle e o ossee) al volto, sono valutabili al massimo con le stesse cifre percentuali previste per la gravissima deformazione del viso. Nel caso di danni estetici permanenti plurimi l indennizzo viene stabilito mediante l addizione delle percentuali corrispondenti ad ogni singola menomazione. In ogni caso la percentuale della invalidità permanente indennizzabile complessiva, ivi compresa quella derivante dalle altre conseguenze dell infortunio, non può superare il valore massimo del 100%. Franchigia assoluta sul danno estetico La Compagnia non corrisponde alcun indennizzo per danni estetici permanenti quando questi sono di grado non superiore al 5%; se invece, risultano di grado superiore a tale percentuale, l indennizzo viene corrisposto solo per la parte eccedente. Nel caso in cui il grado dei danni estetici permanenti sia pari o superiore al 25%, la Compagnia liquida l indennizzo senza applicazione della franchigia 7. Copertura della prestazione 24 ore su 24 sia nell esercizio della professione che nella vita privata Esclusioni e limitazioni: - non sono compresi nella prestazione le persone affette da infermità mentale, alcolismo e tossicodipendenza; - sono esclusi i rischi atomici, terremoti; inoltre guerre e insurrezioni che non colgano di sorpresa l iscritto mentre si trova all estero, azioni delittuose dell iscritto, guida di aerei, paracadutismo e sport aerei in genere, uso di aerei non di trasporto pubblico, pratica di pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, bob, immersione con autorespiratore, competizioni motoristiche che non siano di regolarità pura, alterazioni patologiche conseguenti a morsi di animali o punture di insetti, che provochino le malattie tropicali; - le corse, gare, allenamenti e prove di calcio, ciclismo, ippica, rugby e football americano che non abbiano carattere ricreativo. Sono compresi nella prestazione: - per le attività sportive tutto quanto non escluso da quanto sopra riportato, inoltre sono compresi asfissie da gas o vapore, avvelenamenti, alterazioni patologiche conseguenti a morsi di animali o punture di insetti le ernie addominali da sforzo, gli strappi muscolari infortuni in stato di malore o incoscienza, infortuni da imprudenza e negligenza, gravi infortuni subiti per atti di terrorismo, vandalismo, attentati senza partecipazione attiva, il rischio di volo in qualità di passeggero, il rischio di guerra all estero per un periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità se l iscritto si trova sorpreso dallo scoppio delle ostilità stesse, morte presunta (cioè la compagnia liquida il capitale previsto per il caso morte, entro un anno), a seguito di arenamento, affondamento o naufragio del mezzo di trasporto terrestre, aereo, lacuale, fluviale o marittimo. 8. Rinuncia al diritto di rivalsa UnipolSai rinuncia ad ogni azione di rivalsa a chi ha causato il danno all iscritto; ciò consente all iscritto di ricevere quanto di sua spettanza daunipolsai e di intraprendere azione di rivalsa nei confronti di chi ha cagionato il danno. IN CASO DI SINISTRO In caso di sinistro, l iscritto deve presentare entro un massimo di 30 giorni la denuncia, utilizzando la procedura (consultabile sul sito della Cassa) indicando: - numero convenzione Dircoop; - giorno e ora sinistro; - luogo esatto dove è avvenuto; - cause e circostanze che lo hanno causato; - eventuali testimoni. L iscritto deve inoltrare, seguendo le indicazioni della procedura scelta, la documentazione medica, indicante le conseguenze dell infortunio, le cure pratiche, i postumi d invalidità riscontrati. 5
ESTRATTO DELLE CONDIZIONI CHE REGOLANO LA PRESTAZIONE INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA Prestazioni La prestazione prevede un capitale massimo di 350.000 a fronte di una malattia che causi all iscritto la riduzione permanente o la perdita della capacità generica di lavorare. La prestazione decorre dalle ore 24.00 del giorno di iscrizione alla Cassa e termina con la cessazione della qualità di iscritto alla Cassa. La malattia manifestatasi nel periodo di iscrizione alla Cassa deve essere denunciata entro un anno dalla data di cessazione della qualità di iscritto alla Cassa. Determinazione dell'indennizzo - Non spetta alcun indennizzo quando l invalidità permanente accertata è di grado pari o inferiore al 24% dell invalidità totale. - Se l invalidità permanente accertata è di grado superiore al 24% verrà liquidato un importo con le percentuali seguenti: Invalidità accertata Indennizzo liquidato Invalidità accertata Indennizzo liquidato 25% 5% 56% 59% 26% 8% 57% 63% 27% 11% 58% 67% 28% 14% 59% 71% 29% 17% 60% 75% 30% 20% 61% 79% 31% 23% 62% 83% 32% 26% 63% 87% 33% 29% 64% 91% 34% 32% 65% 95% dal 35% al 55% stessa % dal 66% al 100% 100% Il grado di invalidità permanente viene valutato non prima che siano decorsi 6 (sei) mesi dalla data di denuncia della malattia per la stabilizzazione dei postumi. L invalidità permanente si considera insorta allorché, dopo che la malattia ha compiuto il suo decorso, l iscritto non sia riuscito a riacquistare la sua completa validità. Fintanto che durerà la malattia, permarrà uno stato di invalidità temporanea, ma non vi è ancora invalidità permanente; se la malattia guarisce con postumi permanenti si avrà uno stato di invalidità permanente; se la malattia dovesse condurre a morte l iscritto, essa avrà causato solo un periodo di invalidità temporanea. Criteri di indennizzabilità In riferimento ai criteri di indennizzabilità, si precisa che, nel corso della copertura, le invalidità permanenti da malattia già indennizzate non potranno essere oggetto di ulteriore valutazione in caso di loro concorrenza con nuove malattie. Pertanto in questi casi la valutazione dell invalidità andrà effettuata in modo autonomo, senza tenere conto del maggior pregiudizio arrecato dalla preesistente condizione menomativa sulla nuova malattia. Qualora invece si verifichi, entro un anno dalla liquidazione del sinistro, un aggravamento di una malattia già indennizzata, si procederà ad una valutazione della complessiva condizione menomativa derivante dalla malattia iniziale, sottraendo dall indennizzo così calcolato, quello già percepito. Esclusioni e delimitazioni Sono escluse dall indennizzo le malattie preesistenti manifestatesi alla data di iscrizione alla Cassa, le malattie mentali e le nevrosi, le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici ed uso di psicofarmaci, stupefacenti, allucinogeni non a scopo terapeutico, trattamenti estetici, cure dimagranti e dietetiche, guerre ed insurrezioni, trasmutazioni dell atomo e accelerazione artificiale di particelle atomiche, reati dolosi commessi dall iscritto. Limiti di età La prestazione è operante fino al 31/12 dell anno del raggiungimento del 65 anno di età dell iscritto. Su richiesta la prestazione può essere estesa, in continuità di copertura, fino al raggiungimento del 70 anno di età. IN CASO DI SINISTRO In caso di sinistro, l iscritto deve denunciare, indicando nell oggetto denuncia I.P.M. convenzione Dircoop/Unisalute, entro 30 giorni dal rilascio della certificazione medica -comunque non oltre un anno dalla cessazione della coperturaad Unisalute qualsiasi malattia che, secondo il parere medico, possa provocare una invalidità permanente, al seguente indirizzo: Unisalute Servizio Liquidazione Gestione I.P.M. Via Larga 8 40138 Bologna. L iscritto deve sottoporsi agli accertamenti ed ai controlli medici disposti da Unisalute e fornire copia delle eventuali cartelle cliniche complete ed ogni altra documentazione sanitaria, senza che possa essere opposto il segreto professionale da parte del medico. 6
ESTRATTO DELLE CONDIZIONI CHE REGOLANO LA PRESTAZIONE CASO MORTE PER QUALUNQUE CAUSA 1. Beneficiari e contenuto della prestazione Beneficiari della prestazione caso morte, sono gli aventi causa dell iscritto ovvero i beneficiari designati o in mancanza di designazione gli eredi testamentari o in mancanza di testamento gli eredi legittimi. La designazione dei beneficiari deve essere effettuata con raccomandata A.R. alla Cassa, utilizzando l apposita modulistica. Il capitale è decrescente in funzione dell età dell iscritto ed è così garantito: fino a 40 anni 250.000 da 41 a 59 anni da 60 anni in poi il capitale garantito decresce di 5.000 ogni anno il capitale garantito è pari a 150.000 2. Decorrenza La prestazione decorre dalle ore 24 del giorno antecedente la data di iscrizione alla Cassa. 3. Limiti di età La prestazione è operante fino al raggiungimento del 75 anno di età dell iscritto. IN CASO DI PREMORIENZA DELL ISCRITTO Nel caso di decesso dell iscritto ogni erede o beneficiario designato, deve compilare l apposito modulo inviandolo alla Cassa unitamente alla documentazione richiesta. 7