Excerpta Anestesiologica

Excerpta Anestesiologica

Excerpta Anestesiologica Direttore scientifico Past Director del Dipartimento del paziente critico Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori Milano, Italia Comitato editoriale Patrizia Andreoni Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda Dipartimento dei Trapianti, S.C. Anestesia e Rianimazione 2 Milano, Italia Andrea De Gasperi Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda Dipartimento dei Trapianti, S.C. Anestesia e Rianimazione 2 Milano, Italia Marco dei Poli Servizio Emergenza, Rianimazione e Pronto Soccorso Policlinico San Donato IRCCS San Donato Milanese, Italia Marco Resta Servizio Emergenza, Rianimazione e Pronto Soccorso Policlinico San Donato IRCCS San Donato Milanese, Italia

Excerpta Anestesiologica a cura di Volume 1 123

ISBN 978-88-470-2022-1 ISBN 978-88-470-2023-8 (ebook) DOI 10.1007/978-88-470-2023-8 Springer-Verlag Italia 2011 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro.org e sito web www.aidro.org. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l editore non può garantire l esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l esattezza consultando la bibliografia di pertinenza. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2011 2012 2013 2014 Copertina: Ikona S.r.l., MilanoIkona S.r.l., Milano Impaginazione: Graphostudio, Milano Stampa: Fotoincisione Varesina, Varese Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Prefazione Pochi mesi fa, in occasione di un incontro avuto con Springer per gli ultimi accordi relativi alla pubblicazione del libro Il monitoraggio perioperatorio delle funzioni vitali in chirurgia non cardiaca, è emersa la possibilità di realizzare una collana a cadenza annuale di interesse per gli anestesisti rianimatori italiani. L idea nasceva dalla disponibilità di elaborati prodotti da autori di sicura esperienza e cultura per il Corso Nazionale di Aggiornamento per anestesisti rianimatori ATI 14 (acronimo di Anestesia e Terapia Intensiva, 14 argomenti) realizzato dalla Medical Evidence Italia della quale sono direttore scientifico. Poiché ATI 14 viene rinnovato ogni anno (coinvolgendo più di 700 anestesisti rianimatori) sembrava agevole utilizzarne i contenuti per la realizzazione di una collana. Con Springer abbiamo condiviso l utilità di un iniziativa di questo genere e, dei 14 argomenti disponibili, ne abbiamo scelti 11, realizzando il primo numero di questo programma editoriale al quale abbiamo dato il nome di Excerpta Anestesiologica. Si tratta quindi di una selezione, fra i tanti argomenti di interesse anestesiologico ed intensivistico, di quelli che a nostro parere meritano particolare attenzione. Excerpta Anestesiologica si propone quindi come un agile strumento di aggiornamento per gli anestesisti rianimatori italiani, con un piccolo volume di rapida consultazione nel quale l attenzione viene focalizzata ogni anno su argomenti di indubbio interesse generale e che, in alcuni casi, sono tutt oggi al centro di stimolanti controversie nella letteratura internazionale. È prevista anche un analoga pubblicazione anche per la cardiologia e la nefrologia a partire dal prossimo anno. Devo ringraziare tutti coloro che hanno collaborato alla realizzazione di questa iniziativa editoriale, in particolare i colleghi Dei Poli, De Gasperi, Girardis, Marietta, Piccinni, Chiumello, Resta, Andreoni, Fossali e Gramaticopolo, senza i quali questa pubblicazione non sarebbe stata possibile. v

vi Prefazione Un ringraziamento va inoltre alla Medical Evidence Italia che ci ha aiutato mettendo a nostra disposizione i contenuti del suo Corso Nazionale di aggiornamento ATI 14 e a Springer che ha creduto nell utilità di un edizione di questo tipo per gli anestesisti rianimatori italiani. Milano, maggio 2011

Indice 1 La terapia intensiva dell anziano: problemi clinici, etici ed economici........................................... 1 Marco Dei Poli, Marco Resta 1.1 Introduzione......................................... 1 1.2 Criteri di ammissione.................................. 3 1.3 Outcome............................................ 4 1.4 Qualità di vita residua, disabilità al ricovero e alla dimissione...................................... 6 1.5 Indicatori di outcome.................................. 8 1.6 Fine vita............................................. 11 Bibliografia................................................ 11 2 Ha ancora un senso la GDHT nel perioperatorio del paziente a rischio?....................................... 13 2.1 Introduzione......................................... 13 2.2 Come evitare che la GDHT causi edema del polmone......... 14 2.3 Per attuare la GDHT ci sono alternative al catetere di Swan Ganz?....................................... 18 2.4 Quali sono i pazienti a rischio da sottoporre alla GDHT?.... 21 2.5 Conclusioni.......................................... 23 Bibliografia................................................ 24 3 Sindrome compartimentale addominale e rianimazione fluidica: un cane che si morde la coda?................................ 27 Massimo Girardis, Emanuela Biagioni 3.1 Il caso clinico........................................ 27 3.2 Definizione di ipertensione addominale ed entità del problema.................................. 28 3.3 Fisiopatologia e razionale delle scelte terapeutiche........... 30 3.4 Trattamento medico di IAH/ACS: il dilemma dei fluidi....... 33 vii

viii Indice 3.5 Conclusioni.......................................... 35 Bibliografia................................................ 36 4 Insufficienza epatica acuta in terapia intensiva.................. 37 Andrea De Gasperi, Patrizia Andreoni, Stefania Colombo, Paola Cozzi, Ernestina Mazza 4.1 Definizione, epidemiologia, presentazione clinica ed eziologia.......................................... 37 4.2 Prognosi, indicazioni al trasferimento in terapia intensiva e al trapianto, terapia................................... 41 4.3 Compromissione del sistema nervoso centrale: monitoraggio e terapia................................. 43 4.4 Compromissione cardiovascolare: monitoraggio e terapia................................. 46 4.5 Compromissione respiratoria: monitoraggio e terapia................................. 48 4.6 Compromissione renale: monitoraggio e terapia............. 49 4.7 Infezioni: monitoraggio e terapia......................... 50 4.8 Alterazioni del profilo emostatico: monitoraggio e terapia................................. 51 4.9 Il supporto epatico artificiale............................ 53 4.10 Trapianto epatico...................................... 56 4.11 Conclusioni.......................................... 57 Bibliografia................................................ 58 5 L uso dei diuretici in terapia intensiva: luci e ombre............. 63 Pasquale Piccinni, Silvia Gramaticopolo 5.1 Introduzione......................................... 63 5.2 Epidemiologia dell insufficienza renale acuta nel paziente critico.................................... 64 5.3 Fisiopatologia della funzione renale nel paziente critico....... 64 5.4 Farmacocinetica e dinamica dei diuretici................... 65 5.5 Fattori di resistenza alla terapia diuretica................... 69 5.6 Sospensione della terapia diuretica........................ 69 5.7 La terapia diuretica nel paziente critico.................... 70 5.8 Uso profilattico per la prevenzione di AKI e nefropatia da mezzo di contrasto.................................. 71 5.9 Il paziente affetto da insufficienza renale cronica riacutizzata............................... 71 5.10 La terapia diuretica nell insufficienza cardiaca.............. 72 5.11 La terapia diuretica nell insufficienza respiratoria............ 73 5.12 La terapia diuretica nell insufficienza epatica............... 73 5.13 La terapia diuretica nella sepsi.......................... 74 5.14 Conclusioni.......................................... 75 Bibliografia................................................ 75

Indice ix 6 La gestione perioperatoria e intensivistica delle emorragie: il parere dell ematologo..................................... 79 Marco Marietta 6.1 Introduzione......................................... 79 6.2 Visione d insieme della coagulazione, ovvero haemostasis for dummies............................. 80 6.3 ll sistema emostatico e l emostasi come sistema: il modello del trauma.................................. 83 6.4 Monitoraggio di laboratorio nell emorragia massiva.......... 86 6.5 Terapia dell emorragia massiva.......................... 87 6.6 Protocolli di trattamento del paziente emorragico............ 92 Bibliografia................................................ 94 7 L acidosi ipercapnica nella ventilazione artificiale protettiva: compromesso tollerato o ulteriore fattore di protezione?.......... 99 7.1 Introduzione......................................... 99 7.2 L acidosi ipercapnica è protettiva nei confronti del danno polmonare?.................................. 101 7.3 Ruolo dell acidosi ipercapnica nell edema del polmone e nei meccanismi di prevenzione e riparazione del danno...... 104 7.4 È possibile limitare l entità dell ipercapnia nella ventilazione protettiva?............................ 108 7.5 Conclusioni.......................................... 110 Bibliografia................................................ 111 8 Siamo sicuri di utilizzare i farmaci in modo corretto nei pazienti critici?......................................... 115 8.1 Introduzione......................................... 115 8.2 Alterazioni farmacocinetiche............................ 116 8.3 Alterazioni farmacodinamiche........................... 121 8.4 Conclusioni.......................................... 126 Bibliografia................................................ 127 9 Il problema della decontaminazione del tratto digestivo e della soppressione dell acidità gastrica in ICU................. 129 9.1 Introduzione......................................... 129 9.2 Decontaminazione del tratto digestivo..................... 130 9.3 La soppressione dell acidità gastrica in ICU nella profilassi delle ulcere da stress...................... 134 9.4 Conclusioni.......................................... 140 Bibliografia................................................ 140

x Indice 10 Il coinvolgimento renale, cardiaco e polmonare delle aritmie sopraventricolari a elevata frequenza: una visione olistica tipica dell intensivista............................................ 143 10.1 Introduzione......................................... 143 10.2 Diagnosi............................................ 147 10.3 Trattamento.......................................... 148 10.4 Conclusioni.......................................... 151 Bibliografia................................................ 152 11 VAP (Ventilator Associated Pneumonia)........................ 153 Davide Chiumello, Tommaso Fossali 11.1 Definizione e patogenesi................................ 153 11.2 Epidemiologia e fattori di rischio......................... 154 11.3 Agenti eziologici: microbiologia......................... 155 11.4 Diagnosi............................................ 158 11.5 Terapia.............................................. 160 11.6 Strategie per la prevenzione della VAP.................... 164 11.7 Conclusioni.......................................... 166 Bibliografia................................................ 166 12 La ventilazione artificiale nel paziente asmatico acuto grave....... 169 Davide Chiumello, Sara Sher 12.1 Introduzione......................................... 169 12.2 Meccanica respiratoria e prove di funzionalità respiratoria (PFR)..................................... 170 12.3 Interazioni cardiopolmonari............................. 171 12.4 Presentazione clinica e inquadramento..................... 172 12.5 Gestione e terapia..................................... 173 12.6 Conclusioni.......................................... 181 Bibliografia................................................ 181