Francesco Broccolo. Aterosclerosi. Eziopatogenesi, prevenzione e trattamento. Presentazione a cura di Gianfranco Parati Giancarlo Cesana

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1 Aterosclerosi

2 Francesco Broccolo Aterosclerosi Eziopatogenesi, prevenzione e trattamento Presentazione a cura di Gianfranco Parati Giancarlo Cesana 123

3 Francesco Broccolo Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione Università degli Studi Milano-Bicocca Monza Con la collaborazione di Francesco Formica Ricercatore Università degli Studi di Milano-Bicocca Dirigente Medico U.O. di Cardiochirurgia A.O. San Gerardo di Monza Andrea Giuliano Dipartimento di Cardiologia Ospedale S. Luca, IRCCS, Istituto Auxologico Italiano Milano Michele Augusto Riva Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica (CeSP) Università degli Studi di Milano-Bicocca Monza ISBN e-isbn DOI / Springer-Verlag Italia 2010 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, segreteria@aidro.org e sito web Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l editore non può garantire l esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l esattezza consultando la bibliografia di pertinenza Layout copertina: Ikona s.r.l., Milano Impaginazione: Graphostudio, Milano Stampa: Grafiche Porpora, Segrate (MI) Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (

4 A Lisa e Caterina

5 Presentazione L aterosclerosi rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità nei Paesi sviluppati. Ma il problema sembra lentamente estendersi anche ai Paesi in via di sviluppo nei quali, con l aumento della età media delle popolazioni e il diffondersi di stili di vita occidentali (fumo, alcool, inquinamento e dieta incongrua) le malattie a patogenesi cronico-degenerativa si stanno affiancando alle più prevalenti malattie infettive. Nonostante la sua enorme diffusione, tuttavia, molto resta ancora da conoscere sull eziopatogenesi, sulla diagnosi e, cosa ancora più rilevante, sulla prevenzione e sulla terapia dell aterosclerosi. Nel presente volume, agile ma allo stesso tempo completo, il lettore può in maniera sintetica reperire informazioni sui vari aspetti che caratterizzano i processi aterosclerotici. Il panorama inizia da una breve trattazione della storia e dell epidemiologia dell aterosclerosi, per permettere poi di addentrarsi nel complesso dedalo dell eziopatogenesi di tali fenomeni. La descrizione in questo settore è approfondita e tratta, accanto ai classici fattori di rischio quali dislipidemia, ipertensione arteriosa, età, sesso, alterazioni del metabolismo glucidico, fumo di tabacco, obesità, stress psico-fisico, alterazioni della coagulazione e trombofilia, anche il possibile ruolo di agenti infettivi e di meccanismi genetici. In particolare, grande spazio è riservato all esame del possibile ruolo di agenti infettivi nel determinare processi aterosclerotici, argomento al quale l Autore ha fornito un contributo personale con le ricerche effettuate nei laboratori dell Università degli Studi di Milano-Bicocca. La trattazione dei meccanismi patologici, delle alterazioni istologiche e anatomiche che ne risultano e delle conseguenti sindromi cliniche, offre un chiaro sommario delle conoscenze attualmente disponibili in questo campo. Il volume si chiude con un accenno alla prevenzione e alla terapia delle malattie a patogenesi aterosclerotica. vii

6 viii Presentazione L auspicio è che l opera possa stimolare iniziative educative e, perché no, ulteriori studi che permettano una migliore comprensione dei meccanismi responsabili dei processi aterosclerotici, nella speranza di poter sviluppare interventi preventivi più efficaci e terapie maggiormente risolutive. Milano, Febbraio 2010 Gianfranco Parati Direttore Dipartimento di Cardiologia Ospedale S. Luca, IRCCS, Istituto Auxologico Italiano Professore straordinario di Medicina Interna Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione Università degli Studi di Milano-Bicocca Milano Giancarlo Cesana Direttore Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica (CeSP) Professore Ordinario di Igiene Generale ed Applicata Università degli Studi di Milano-Bicocca Milano Villa Serena Ospedale San Gerardo, Monza

7 Prefazione Il volume ha l obiettivo di presentare un aggiornamento sulle tematiche inerenti l eziopatogenesi, la prevenzione e il trattamento dell aterosclerosi, l elemento patologico cardine di tutte le principali malattie cardiovascolari, dall infarto del miocardio alla patologia a carico dei grossi vasi (aneurisma aortico), fino all affezione cerebrovascolare (ictus ischemico ed emorragico). Le suddette patologie rappresentano, per frequenza nella popolazione generale, le principali cause di morte e disabilità nel mondo occidentale. Per questa ragione appare fondamentale che siano ben conosciuti i principali meccanismi patogenetici alla base dello sviluppo della placca aterosclerotica, in modo da indirizzare le future strategie di prevenzione e trattamento delle malattie sopra elencate. L opera offre un quadro sintetico e aggiornato di un tema complesso e in continua evoluzione che include l eziopatogenesi multifattoriale dell aterosclerosi, le strategie di prevenzione attraverso la conoscenza dei fattori di rischio e le varie modalità di diagnostica per immagini della placca aterosclerotica, il trattamento farmacologico delle dislipidemie, fino alla rimozione chirurgica della placca. Rispetto ai precedenti testi, però, il presente volume mira alla sintesi delle informazioni, allo scopo di dare una panoramica generale degli ultimi aggiornamenti sulle tematiche trattate. La sintesi che caratterizza l opera permetterà quindi un rapido aggiornamento a chi, come il medico di Medicina Generale, può dedicare poco tempo alla revisione sistematica della letteratura scientifica, ma anche a chi, come lo studente universitario, desidera acquisire velocemente una visione completa dell argomento e spunti di eventuali approfondimenti. La ricca dotazione bibliografica, infatti, indirizzerà il lettore verso testi e articoli utilizzabili per analizzare al meglio uno specifico argomento. Nel dettaglio, si è rivolta particolare attenzione al recente concetto di aterosclerosi come malattia infiammatoria e, in particolar modo, vengono presentati gli ultimi studi che cercano di individuare una possibile eziopatogenesi infettiva del processo. Milano, Febbraio 2010 Francesco Broccolo ix

8 Indice Introduzione Parte I L aterosclerosi Storia del concetto biologico di aterosclerosi (M.A. Riva) Epidemiologia e fattori di rischio (M.A. Riva) I fattori di rischio biologico Dislipidemia Ipertensione arteriosa Sesso ed età Insulino-resistenza e diabete mellito Omocisteina Fattori genetici I fattori di rischio comportamentali Fumo Attività fisica e obesità Stress mentale La sindrome metabolica Bibliografia Patogenesi Sede e formazione delle lesioni Accumulo extracellulare di lipidi Accumulo di lipidi a livello leucocitario Migrazione e proliferazione delle cellule muscolari lisce La matrice extracellulare arteriosa Angiogenesi Mineralizzazione xi

9 xii Indice 3.8 Aterogenesi e cancerogenesi: un possibile percorso patogenetico comune Bibliografia Anatomia patologica La placca ateromatosa La stria lipidica Le complicanze a carico della placca Stenosi Rottura e trombosi Emorragia Aneurisma e calcificazione Correlazione tra patologia coronarica e carotidea Altre forme di arteriosclerosi Sclerosi calcifica mediale di Mönckeberg Arteriolosclerosi Bibliografia Principali sindromi cliniche di origine aterosclerotica Angina pectoris e infarto miocardico acuto Transient ischemic attack e ictus cerebri Ipertensione nefrovascolare e insufficienza renale cronica Angina abdominis Claudicatio intermittens Bibliografia Parte II Teorie patogenetiche della malattia aterosclerotica Teorie degenerativa e infiammatoria e ruolo della risposta immunitaria Teoria degenerativa o colesterolica Teoria infiammatoria Ruolo della risposta immunitaria Bibliografia Teoria infettiva e agenti patogeni (A. Giuliano) Teoria infettiva Storia dell ipotesi infettiva Studi sierologici, studi istopatologici e trial clinici Meccanismi con cui le infezioni contribuiscono all aterosclerosi Ruolo del pathogen burden Malattia parodontale e patologia cardiovascolare: correlazione o semplice coincidenza? Agenti infettivi coinvolti nel processo aterosclerotico

10 Indice xiii Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Cytomegalovirus umano Batteri parodontali Bibliografia Parte III Prevenzione, diagnosi e trattamento Marker dell aterosclerosi Diagnostica per immagini dell aterosclerosi Angiografia e coronarografia Metodiche non invasive Biomarcatori umorali e cellulari di vulnerabilità della placca aterosclerotica Bibliografia Trattamento farmacologico Trattamento farmacologico delle dislipidemie Farmaci attivi sul colesterolo LDL Le statine Le resine a scambio ionico Inibitori dell assorbimento intestinale Farmaci attivi sul colesterolo HDL I fibrati Bibliografia Trattamento chirurgico (F. Formica) Rivascolarizzazione miocardica chirurgica Indicazioni chirurgiche Tecniche chirurgiche Circolazione extracorporea Incisione chirurgica I condotti Esiti post-operatori Stenting carotideo Tecnica dello stenting carotideo Bibliografia Conclusioni Glossario