Modulo di richiesta di finanziamento Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna Modulo richieste oltre 7.500 Modalità di presentazione della richiesta Per presentare una richiesta di finanziamento alla Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna, finalizzata a sostenere un progetto, si richiede di compilare il presente modulo e di inviarlo firmato in originale e completo degli eventuali allegati a: Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna, Piazza Garibaldi n. 6, 48100 Ravenna. Le domande non presentate attraverso questo Modulo non saranno prese in considerazione. Le domande presentate via internet mediante procedura ROL (Richieste On Line) saranno prese in considerazione in via prioritaria. Le domande dovranno essere presentate entro il 30 settembre di ogni anno e verranno esaminate, di regola, nei primi mesi dell anno successivo. Il Consiglio, in caso di particolare urgenza ed in presenza di fondi disponibili, si riserva comunque di esaminare le richieste anche se giunte oltre il termine del 30 settembre. La Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna potrà chiedere al soggetto destinatario del finanziamento, la partecipazione ad un percorso di monitoraggio e valutazione ogni qual volta, a suo insindacabile giudizio, lo ritenesse utile ed opportuno. Per quanto riguarda le istanze presentate da Istituti Scolastici e pervenute nei termini di cui sopra, la Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna, su richiesta motivata da urgenza, si riserva di effettuare una valutazione entro il 15 dicembre comunicando tempestivamente le decisioni assunte. Gli effetti finanziari e contabili, comunque, saranno imputati all'esercizio successivo. In caso di presentazione di più domande da parte dello stesso richiedente, la Fondazione assegnerà, a suo giudizio, la priorità ad una sola domanda, riservandosi di esaminare le altre in presenza di fondi disponibili. ATTENZIONE: si ricorda che l'invio della richiesta in forma cartacea rimane comunque obbligatorio dopo l'invio on line
Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna Piazza Garibaldi n. 6 48100 Ravenna Luogo Data Riservato alla Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna Ricevuta il Protocollo n Settore di intervento A Organizzazione richiedente Denominazione Codice Fiscale P. IVA Forma giuridica Data di costituzione (gg/mm/aaaa) Indirizzo (sede legale) C.A.P. Località Provincia Telefono Fax E mail Legale rappresentante Titolo Cognome me Ruolo ricoperto all interno dell organizzazione Telefono Fax E mail Scopi dell organizzazione e principali esperienze operative Il richiedente aderisce ad un organizzazione di II livello (Famiglia religiosa, Federazione, Consorzio, Unione, Rete di organizzazioni, CSV, ecc..)? Se sì, quale? L Organizzazione ha già maturato competenze nel settore per il quale richiede il finanziamento? Se sì, quali? Struttura di Governance ed operativa Presidente
Direttore Altri organi direttivi (specificare) Consiglio di Amministrazione Dirigenti n. Dipendenti n. Collaboratori n. Volontari n. Altro (specificare) n. te: B Natura della richiesta del contributo Titolo del progetto Responsabile del progetto Titolo Cognome me Ruolo ricoperto all interno dell organizzazione Telefono Fax E Mail Descrizione sintetica del progetto Settore d intervento del progetto Arte e cultura Salute pubblica Assistenza anziani e categorie disagiate Ricerca Scientifica Istruzione / Educazione / Formazione Sport Volontariato / Filantropia / Beneficenza Altri settori (specificare) (specificare) (specificare) Obiettivo generale 1 2 3 4 5 6 Sotto obiettivi Risultati attesi Esiti/impatto sociale previsto
Ambito territoriale in cui si svilupperà il progetto Durata complessiva del progetto Data inizio (prevista) Data fine (prevista) Tipologia dei destinatari previsti N. Minori Famiglie disagiate Anziani Portatori di deficit fisico/mentale Tossico dipendenti/alcol dipendenti Immigrati Studenti Pubblica utilità Altro (specificare) Età dei destinatari N. Minori fino a 6 anni Minori 6-10 anni Minori 11/17 anni Adulti 18 /30 anni Adulti 31 /64 anni Anziani 65 /80 anni Anziani oltre 80 anni Tutte le eta Risorse umane impiegate per tipologia professionale N. Sono previste attività di formazione per il personale impiegato? Aspetti innovativi e caratteristiche sperimentali del progetto C Analisi del contesto Quali sono i bisogni riscontrati (sociali, territoriali, culturali ecc ) che motivano la richiesta di finanziamento per la realizzazione del progetto? Da quali fonti (statistiche e/o descrittive) si rilevano questi bisogni? Sono previste altre organizzazioni pubbliche e/o private nella realizzazione del progetto? Se sì, quali?
D Budget Costo complessivo del progetto Fonti di finanziamento certe Proprie Private Pubbliche Fonti di finanziamento richieste, ma non ancora certe Alla fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna Ad altri enti/istituzioni (specificare e allegare copia della richiesta) Voci di spesa previste (per l intero progetto e per la quota richiesta alla Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna) Progetto Fondazione Costruzione e/o ristrutturazione di immobili Acquisto attrezzature Acquisto mezzi di trasporto Realizzazione di corsi (attività formative) Acquisizione e/o manutenzione di collezioni Produzione di opere/rappresentazioni artistiche Mostre ed esposizioni Borse di studio Conferenze e seminari Pubblicazioni Altro (specificare) Altro (specificare) Altro (specificare) Questo progetto è già stato finanziato dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna? Quanti altri progetti ha finanziato la Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna alla organizzazione richiedente? N. Modalità proposte per l indispensabile evidenziazione
del contributo della Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna Conferenza stampa Pubblicazione Articoli Brochure Internet Affissioni Altro (specificare) Altro (specificare) Altro (specificare) Altri elementi inerenti il progetto che l organizzazione richiedente ritiene utile comunicare
E Glossario Obiettivo Generale Sotto obiettivo Risultati attesi Esiti / Impatti ciò che il progetto vuole realizzare es.costruzione di una nuova scuola materna traguardo funzionale e necessario alla realizzazione dell obiettivo generale es.sotto obiettivo 1: sotto obiettivo 2: sotto obiettivo 3: sotto obiettivo 4: etc. prodotti immediati generati dalla realizzazione dell obiettivo generale es.disponibilità di 65 nuovi posti diminuzione delle liste di attesa conseguenze successive e non immediate generate nel lungo periodo dalla realizzazione dei sotto obiettivi e dell obiettivo generale es.aumento della disponibilità di tempo dei genitori aumento dell attrattività del quartiere progettazione della scuola materna scelta dell impresa costruttrice costruzione dell edificio collaudo funzionale Dichiarazione del legale rappresentante 1) Si dichiara che il progetto finanziato dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna non ha, né direttamente né indirettamente, scopi di lucro. (Luogo e data) (Firma) Clausola per la manifestazione del consenso al trattamento dei dati personali Il sottoscritto, attraverso la sottoscrizione della presente clausola, dichiara di aver ricevuto l informativa circa l utilizzazione dei dati personali, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 N.
196, che di seguito si riporta, e rilascia ai sensi dell art. 23 dello stesso D.Lgs. espresso e libero consenso al trattamento dei dati personali da parte di codesta Fondazione, nonché alla diffusione e comunicazione degli stessi nella misura necessaria al perseguimento degli scopi statutari la diffusione. (Luogo e data) (Firma del legale rappresentante) Allegati Statu to (s e non prec eden t em en t e fo rn ito ) At t o cos t itutivo (s e non precedentemen t e fo rn it o ) Ultimo B ilanc io o ren dic on to r ego lar m en t e appro vato Informativa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. e richiesta consenso a) La informiamo che i dati da Lei forniti o acquisiti da terzi in relazione ai suoi rapporti con questa Fondazione, saranno trattati per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, instaurati nell ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori d intervento statutari. b) La informiamo, altresì, che la Fondazione può utilizzare, nei limiti in cui il trattamento sia strettamente funzionale o strumentale alla specifica finalità perseguita, anche dati giudiziari, di cui all art. 4, comma 1, lettera e), del Codice in materia di protezione dei dati personali, e dati dallo stesso Codice definiti "sensibili", ossia quelli da cui possono desumersi, ad esempio, l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, l adesione ad associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché lo statuto di salute e la vita sessuale. c) Il trattamento dei dati da Lei forniti avverrà mediante strumenti manuali ed elettronici. i dati sensibili e giudiziari saranno trattati solo con strumenti manuali. d) I predetti dati saranno conservati all'interno della Fondazione e da Società collegate in base a rapporti societari o contrattuali e trattati in modo lecito e secondo correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Codice, dal personale o da collaboratori della medesima, che svolgano operazioni o attività connesse, strumentali, funzionali e/o di supporto alla Fondazione stessa o che forniscano specifici servizi di carattere amministrativo. La Fondazione potrà comunicare o diffondere all'esterno i suoi dati, diversi dai dati sensibili e dai dati giudiziari, in adempimento ad obblighi di pubblicità recati da disposizioni normative alla stessa applicabili, ovvero quando ciò sia necessario per esigenze di rendicontazione dell attività istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione. e) Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, è indispensabile per il perseguimento delle finalità di cui sopra, per la realizzazione delle quali è necessario che la Fondazione acquisisca il Suo consenso al trattamento mediante la sottoscrizione dell apposito modulo. f) La/Vi informiamo, infine, che titolare del trattamento dei dati è la Fondazione Cassa di Risparmio di Ravenna, con Sede in Piazza Garibaldi, n. 6, e che responsabile del trattamento stesso è il Segretario Generale pro-tempore della Fondazione, in atti dr. Mario Bacigalupo, domiciliato per la carica presso la Fondazione medesima. Ulteriori informazioni in ordine al trattamento dei dati potranno essere assunte presso la Segreteria o richieste al Responsabile della tutela dei dati personali della Fondazione. g) La informiamo, inoltre, che Lei potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice, il cui testo viene riprodotto integralmente in calce alla presente. Articolo 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale