DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 FERROVIA ALTO PISTOIESE S.r.l. Via Filippo Pacini, 47 Pistoia - 51100 BANDO DI GARA PER LA VENDITA DI UN COMPLESSO IMMOBILIARE DI PROPRIETÀ DI FERROVIA ALTO PISTOIESE S.R.L. IN LIQUIDAZIONE, SITO IN LOCALITÀ PRACCHIA (COMUNE DI PISTOIA) Il sottoscritto., nato a... Prov.... il., in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore speciale, altro)......, del soggetto (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in via/p.zza... n Città... Prov.. C.a.p... Telefono.fax.e-mail certificata. Codice fiscale... Partita IVA.... CHIEDE di essere ammesso alla gara in oggetto come (barrare la casella che interessa): Titolare di impresa individuale Società o altro ente iscritto nel Registro delle Imprese Ente pubblico o amministrazione pubblica di cui all'art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001, n. 165; Associazione Soggetto non iscritto nel Registro delle Imprese Pag. 1 a 5
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000: DICHIARA a) di avere il potere di impegnare il soggetto nella presente gara; b) di godere del pieno e libero godimento dei diritti civili e politici; c) che il soggetto è in possesso dei requisiti di partecipazione previsti dal Bando di gara; d) (per gli enti pubblici e per le amministrazioni pubbliche di cui all'art. 1, comma 2, del D. Lgs. 30 marzo 2001, n. 165) che è stata assunta in data..da parte di apposita deliberazione o determinazione a contrattare; e) (per le società o altri enti iscritti nel Registro delle Imprese) che il soggetto è iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura del Comune di. con numero di iscrizione. data di iscrizione capitale sociale...di cui versato. - i rappresentanti legali/amministratori muniti di poteri di rappresentanza sono: Pag. 2 a 5
- i direttori tecnici sono: - (per le società in nome collettivo) i Soci sono: -(per le società in accomandita semplice) i Soci accomandatari sono: - (per altri tipi di società) Socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, è : f) in caso di sottoscrizione dell offerta in nome e per conto di terzi: che il soggetto sul quale ricadranno gli effetti dell'aggiudicazione è (nome e cognome/denominazione e forma giuridica)... con residenza/sede legale in via/p.zza... N Città... Prov..C.a.p.. Telefono fax...e-mail certificata.. Codice fiscale/partita IVA......., Pag. 3 a 5
sulla base dell'atto notarile di riferimento della procura speciale, che si allega; che si tratta di offerta per persona da nominare; g) che il soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; h) che a proprio carico e, per quanto a propria conoscenza, a carico di: (barrare casella/e che interessa/no se si intende rendere dichiarazione anche per conto degli altri soggetti tenuti per legge; diversamente, la dichiarazione dovrà essere resa direttamente da ciascuno dei soggetti tenuti per legge e tutte le singole dichiarazioni dovranno essere allegate alla domanda): (per impresa individuale): titolare; i direttori tecnici; (per società in nome collettivo): i soci; i direttori tecnici; (per società in accomandita semplice): i soci accomandatari; i direttori tecnici; (per altro tipo di società): gli amministratori muniti del potere di rappresentanza; i direttori tecnici; il socio unico persona fisica; il socio di maggioranza (se società con meno di 4 soci); non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159 del 2011; (barrare la casella che interessa) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio; oppure è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. (elencare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, fatta eccezione per condanne per le quali sia intervenuto provvedimento di revoca o Pag. 4 a 5
riabilitazione ai sensi dell art. 178 Codice penale o formale dichiarazione di estinzione del reato dopo la condanna e per quelle riferite a reati successivamente depenalizzati): i) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; j) di aver verificato lo stato di fatto e di diritto in cui si trovano il fabbricato e i terreni messi in vendita, anche con riferimento alla situazione amministrativa, catastale, edilizia ed urbanistica; k) di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nel Bando di gara, senza alcuna riserva o condizione; l) di impegnarsi a corrispondere il prezzo offerto in sede di gara secondo le modalità di pagamento contenute nel Bando di gara. Si allega fotocopia del documento di identità del/i sottoscrittore/i Data... FIRMA NB. Si ricorda di allegare, altresì, nei termini e nelle modalità richieste dal Bando di gara: 1) Copia dell atto costitutivo del partecipante o dell analoga documentazione prevista dalle norme dello Stato in cui sia stabilito; 2) Per chi agisce per procura speciale: originale o copia conforme all'originale della relativa procura notarile; 3) Documento attestante l avvenuta costituzione di una garanzia per le obbligazioni derivanti dalla presentazione dell'offerta e dall'aggiudicazione (ivi compresi la stipula del Contratto e il pagamento del prezzo); 4) ogni altra dichiarazione e documento richiesti dal Bando di gara in ragione della propria domanda. Pag. 5 a 5