Pax Aeschenplatz 13, 4002 Basilea Vostra proposta Assicurazione per bambini Pax Nuova proposta Secondo l offerta, n Proposta di modifica della polizza, n Sostituzione della polizza, n N polizza/n proposta 1. Proponente/contraente (persona adulta) Appellativo Signor Signora Ditta Libretto per stranieri C B Titolo Tel. privato me Tel. ufficio Cognome E-mail Via/n Lingua di corrispondenza Tedesco Francese Italiano NPA/residenza Tipo di impiego Dipendente Indipendente In formazione Cantone o nazione Stato civile Senza attivi- Pensionato tà lucrativa Con contratto a tempo determinato/interinale Disoccu- pato Casalingo, casalinga Data di nascita Nazionalità (tutte) Attività professionale attuale/settore me/luogo del datore di lavoro/della ditta 2. Bambino/a da assicurare me Data di nascita Cognome Sesso Maschile Femminile Via/n Nazionalità (tutte) NPA/residenza Libretto per stranieri C B Cantone o nazione 3. Invio della corrispondenza Se l indirizzo di corrispondenza non coincide con l indirizzo del proponente/contraente, compilare il modulo «Invio della corrispondenza». Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 1/12
4. Beneficiari Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative esigibili mentre è in vita. Per ulteriori informazioni, fare riferimento al promemoria «Informazioni sull assicurazione sulla vita di terzi». 5. Pagamento dei premi Modalità di pagamento/tipo di pagamento Annuale Semestrale Trimestrale Mensile Polizze di versamento Addebito LSV/BAD (compilare il modulo «Autorizzazione di addebito») N deposito premi Nuovo deposito premi (compilare il modulo «Apertura deposito premi») Reinvestimento della polizza, n Adeguamento automatico dei premi all importo massimo della previdenza vincolata (pilastro 3a) Pagatore del premio (se non coincide con il proponente/contraente) Appellativo Signor Signora Ditta Titolo me Cognome Data di nascita Nazionalità Via/n NPA/residenza Cantone o nazione 6. Bambino/a da assicurare: domande sullo stato di salute Altezza (in cm) Peso (in kg) 6.1 Altezza e peso attuali del/la bambino/a? 6.2 Il/la bambino/a è nato/a prematuramente rispetto a quanto previsto dal medico (parto prematuro)? Quando Motivo 6.3 Il/la bambino/a soffre di qualche disturbo della salute, postumi di un infortunio, malattia o infermità congenita? Da quando Motivo 6.4 Il/la bambino/a ha mai ricevuto prestazioni dell Assicurazione invalidità (AI)? dal al Motivo e tipo della prestazione Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 2/12
6.5 Il/la bambino/a si sottopone a cure mediche, consulti o controlli medici? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di disturbo, diagnosi me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 6.6 Il/la bambino/a deve assumere regolarmente dei farmaci? da mese/ a mese/ Motivo, nome del farmaco Dosaggio Trattamento 6.7 Il/la bambino/a è stato/a sottoposto/a o è in attesa di sottoporsi a un intervento chirurgico? da mese/ a mese/ Motivo me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 6.8 Il/la bambino/a è mai stato/a sottoposto/a a esami che hanno prodotto risultati anomali? P. es.: radio- grafie, ECG, tomografia computerizzata o imaging a risonanza magnetica, artroscopie, esami istologici, delle urine o del sangue, test dell HIV o altri? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di esame, risultato, diagnosi me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 6.9 Quale medico è in grado di fornirci informazioni sullo stato di salute del/la bambino/a? me/cognome Via/n NPA/località Domande aggiuntive per bambini/giovani a partire da 7 anni 6.10 La frequenza scolastica del giovane è ridotta per motivi di salute? Motivo, tipo di limitazione Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 3/12
6.11 Il giovane ha avuto un incapacità scolastica totale o parziale per motivi di salute per più di quattro settimane consecutive? da mese/ a mese/ Motivo Trattamento 6.12 Il giovane è mai stato in cura da uno psichiatra, psicologo o psicoterapista? da mese/ a mese/ Motivo me/indirizzo del medico, terapista, Trattamento anno anno ospedale concluso 6.13 Il giovane fuma? Cosa e quante volte al giorno 6.14 Il giovane assume o ha mai assunto sostanze stupefacenti o droghe? da mese/ a mese/ Quali Con quale anno anno frequenza 7. Persona adulta: domande sullo stato di salute Le seguenti domande fanno riferimento allo stato di salute della persona adulta la quale dovrà rispondere personalmente. fino alla somma di rischio di CHF 150 000.00 in caso di decesso senza esonero dal pagamento dei premi fino alla somma di rischio di CHF 150 000.00 in caso di decesso con esonero dal pagamento dei premi a partire dalla somma di rischio di CHF 150 001.00 fino a CHF 400 000.00 in caso di decesso e/o in caso di prestazioni per incapacità di guadagno fino a CHF 36 000.00 a partire dalla somma di rischio di CHF 400 001.00 in caso di decesso e/o in caso di prestazioni per incapacità di guadagno a partire da CHF 36 01.00 domande 7.1 7.7 domande 7.1 7.12 domande 7.1 7.20 e domanda 8 domande 7.16 7.21 e 8 e modulo «Visita medica richiesta dalla compagnia di assicurazione» Avviso I risultati di esami genetici eseguiti prima della nascita (esami genetici prenatali) o atti a individuare la predisposizione a una malattia prima della comparsa dei sintomi (esami genetici presintomatici) devono essere presentati solo se la somma di assicurazione richiesta supera l importo di CHF 400 000.00 o la rendita per incapacità di guadagno richiesta supera l importo di CHF 40 000.00. Tuttavia, esami genetici per scopi diagnostici, ossia per chiarire sintomi di malattia già accertabili, così come esami non genetici devono essere dichiarati in ogni caso Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 4/12
Altezza (in cm) Peso (in kg) 7.1 Indicare altezza e peso 7.2 Ha fumato negli ultimi 12 mesi? Cosa e quante volte al giorno In caso di risposta negativa, se la persona da assicurare dovesse cominciare a fumare, è obbligata a comunicarlo a Pax. Con il termine «fumare» s intende il fumo di qualsiasi sostanza voluttuaria e stupefacente, in particolare sigarette, sigarette elettroniche, sigari e pipe. 7.3 Soffre di qualche disturbo della salute, postumi di un infortunio, malattia o infermità congenita? Da quando Motivo 7.4 Negli ultimi cinque anni si è sottoposto a cure mediche, ha richiesto un consulto o effettuato controlli medici? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di disturbo, diagnosi me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 7.5 Negli ultimi cinque anni si è sottoposto a esami che hanno prodotto risultati anomali? P. es.: radio- grafie, ECG, tomografia computerizzata o imaging a risonanza magnetica, artroscopie, esami istologici, delle urine o del sangue, test dell HIV o altri? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di esame, risultato, diagnosi me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 7.6 Negli ultimi cinque anni ha assunto regolarmente farmaci (esclusi contraccettivi)? da mese/ a mese/ Motivo, nome del farmaco Dosaggio Trattamento Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 5/12
7.7 Quale medico è in grado di fornirci informazioni sul Suo stato di salute? me/cognome Via/N NPA/località 7.8 La Sua capacità lavorativa o di guadagno è ridotta (capacità scolastica per i bambini)? Da quando Motivo 7.9 Negli ultimi cinque anni ha avuto un incapacità lavorativa totale o parziale per motivi di salute per più di quattro settimane consecutive (incapacità scolastica per i bambini)? da mese/ a mese/ Motivo Trattamento 7.10 Negli ultimi cinque anni è stato in cura da un fisioterapista o da un chiropratico? da mese/ a mese/ Motivo me/indirizzo del terapista, ospedale Trattamento 7.11 È mai stato consigliato o stato in cura da uno psichiatra, psicologo o psicoterapista? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di disturbo, diagnosi me/indirizzo del terapista, ospedale Trattamento 7.12 È mai stato sottoposto o è in attesa di sottoporsi a un intervento chirurgico? da mese/ a mese/ Motivo me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 6/12
7.13 Soffre o ha mai sofferto di malattie o disturbi dell apparato respiratorio o cardiocircolatorio, del sistema della psiche, dell apparato digerente, urinario o genitale, del metabolismo o del sangue, della pelle, del sistema motorio, della vista o dell udito? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di disturbo, diagnosi me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 7.14 È mai stato curato per malattie oncologiche o infettive? da mese/ a mese/ Motivo, tipo di disturbo, diagnosi me/indirizzo del medico, ospedale Trattamento 7.15 Assume o ha mai assunto sostanze stupefacenti o droghe di qualche tipo? da mese/ a mese/ Quali Con quale anno anno frequenza 7.16 Le sono state rifiutate, rimandate o accettate con aggravanti proposte per assicurazioni con presta- zioni per incapacità di guadagno, incapacità lavorativa, invalidità, malattia, infortunio o decesso oppure tali proposte sono state da Lei ritirate? Quando Motivo, tipo della prestazione Società/cassa malati 7.17 Ha mai richiesto o percepito prestazioni (p. es. indennità giornaliera, rendita, indennità per menoma- zione dell integrità, mezzi ausiliari, provvedimenti per la riformazione professionale ecc.) presso un assicurazione d invalidità o un altra assicurazione? da mese/ a mese/ Motivo, tipo della prestazione Società/cassa malati anno anno Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 7/12
7.18 Pratica sport o attività nel tempo libero particolari? P. es.: alpinismo, automobilismo, motociclismo, sport di volo (pilotaggio, paracadutismo, deltaplano, parapendio), sport subacquei, vela, motonautica, sport da combattimento, sport estremi? Se sì: compilare il modulo corrispondente. Quali Hobby/competizione 7.19 Nei prossimi dodici mesi prevede di soggiornare per più di sei mesi in un paese non confinante con la Svizzera? Se sì: compilare il modulo «Questionario soggiorno all estero». 7.20 A quanto ammonta attualmente il Suo reddito annuo soggetto all AVS? CHF (lordo) 7.21 In base alle condizioni di accettazione è stata richiesta una visita medica? Data Visita medica tipo A/B me/cognome del medico Via/n NPA/località Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 8/12
8. Assicurazioni in essere e/o richieste Le risposte alle seguenti domande dovranno essere fornite personalmente dalla persona adulta. Da compilare se a pagina 1 della Sua offerta in merito alla «copertura di rischio» è stata contrassegnata l opzione «incapacità di guadagno». Rendita annua Da compilare se a pagina 1 della Sua offerta in merito alla «copertura di rischio» è stata contrassegnata l opzione «decesso». Altre assicurazioni/proposte Somma Anno (+ polizze esistenti Pax) assicurata di Conclu- Indicare la società sione Questa proposta Pax Rendita AVS/AI Rendita(e) AVS/AI per i figli Rendita cassa pensioni Rendita(e) cassa pensioni per i figli Altre assicurazioni/proposte (+ polizze esistenti Pax) Totale rendite annue Totale somme di assicurazione Avviso Se il totale delle rendite annue è pari o supera l importo di CHF 75 000.00, compilare il modulo «Questionario somme di assicurazione elevate». Avviso Se il totale delle somme di assicurazione è pari o supera l importo di CHF 750 000.00, compilare il modulo «Questionario somme di assicurazione elevate». 9. Obblighi di chiarimento conformemente alla Legge sul riciclaggio di denaro Il proponente/contraente è una persona fisica un azienda (persona giuridica, società in nome collettivo/società in accomandita). In questo caso si prega di compilare i moduli «Identificazione ai sensi della Legge sul riciclaggio di denaro», «Accertamento dell avente economicamente diritto» e «Accertamento dei detentori del controllo». Documento Licenza di condurre Libretto per stranieri Passaporto Carta d identità d identificazione svizzera svizzero N documento Data di rilascio Luogo di rilascio Paese di rilascio L intermediario firmatario dichiara di aver verificato tramite contatto personale l identità del proponente/contraente mediante il documento originale sopra indicato. Luogo/data Firma intermediario me/cognome in stampatello Dal punto di vista finanziario colui che si assume il debito dei premi è proponente/ contraente altra persona. In questo caso si prega di compilare i moduli «Accertamento dell avente economicamente diritto» ed eventualmente «Accertamento dei detentori del controllo». Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 9/12
10. Dichiarazione ai sensi della FATCA sull assoggettamento a imposta negli USA (Per favore barrare la casella corrispondente) Il proponente/contraente ha preso conoscenza delle informazioni sulla FATCA e dichiara in maniera veritiera di non essere un «soggetto statunitense». Egli si impegna a comunicare a Pax qualsiasi cambiamento dello status relativo alla qualifica di «soggetto statunitense» e si impegna a collaborare attivamente agli accertamenti di Pax. Nel caso dovesse ottenere lo status di «soggetto statunitense», egli concede a Pax l autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati all autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d assicurazione non dovesse essere concluso, se viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione o se sussistono motivi che inducano a supporre lo status di «soggetto statunitense». di essere un «soggetto statunitense». Egli concede a Pax l autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati all autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d assicurazione non viene concluso o viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione. TIN (Tax Identification Number) Avviso La presente dichiarazione vale per tutte le relazioni contrattuali già esistenti presso Pax. Per domande prego rivolgersi a: fatca@pax.ch 11. Dichiarazione relativa alle residenze fiscali delle persone fisiche secondo SAI (Per favore barrare la casella corrispondente) Il proponente/contraente ha preso conoscenza delle informazioni sullo scambio automatico d informazioni (SAI) e dichiara conformemente a verità di essere una persona fisica e di avere residenza fiscale in Svizzera. essere una persona fisica residente in un altro Paese o un ente (non persona fisica). In questo caso dev essere compilato il modulo «Dichiarazione riguardante l assoggettamento all imposta secondo FATCA e SAI». Chi fornisce intenzionalmente una falsa autocertificazione, non comunica all assicuratore un cambiamento delle circostanze o in merito fornisce false indicazioni è punibile con una multa ai sensi dell'articolo 35 della Legge federale sullo scambio automatico d'informazioni (LSAI). Qualsiasi cambiamento delle circostanze che potrebbe comportare una modifica della residenza fiscale deve essere comunicata spontaneamente a Pax entro 30 giorni. 12. Procure e dichiarazioni Dichiarazioni obbligatorie I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un altra persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono tra il momento della firma e quello dell accettazione della proposta, devono essere immediatamente comunicati alla Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA (di seguito Pax). In caso di comunicazione non corretta o mancata comunicazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l obbligo di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge federale sul contratto d assicurazione). Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 10/12
Protezione dei dati I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti autorizzazioni: Pax può elaborare tutti i dati personali compresi i dati medici ai fini dell esame del rischio, della promozione delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni. Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse finalità, comunicare tutti i dati personali compresi i dati medici alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicuratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicurazioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all estero. Nel corso della durata del contratto l intermediario può essere informato sul contenuto del contratto a scopi di consulenza. Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati personali compresi i dati medici alle persone, agli assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al personale medico interessato e al relativo personale ausiliario. A tale scopo, i firmatari esonerano tali persone dall obbligo del segreto. Per l esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si estende anche ai nostri partner. Dichiarazione complementare per DiamondLife di Pax In caso di vita Pax versa il valore dell avere delle parti che riceve dall emittente. Il proponente/contraente è consapevole che si assume il rischio di un eventuale mancato pagamento da parte dell emittente. 13. Firme Il proponente/contraente resta vincolato alla proposta per 14 giorni, in caso di assicurazioni con visita medica il vincolo è di quattro settimane. La proposta è valida per tre mesi a partire dalla data di sottoscrizione. Il proponente/contraente dichiara con la presente l affiliazione alla Pax Holding (società cooperativa). L affiliazione entra in vigore con l accettazione della proposta di assicurazione. Il proponente/contraente conferma di aver ricevuto la seguente documentazione come parte integrante del contratto: l offerta completa (numero di pagine come indicato nel piè di pagina) le «Condizioni legali» complete allegate all offerta le «Informazioni sul trattamento dei dati presso Pax» le «Informazioni sulla FATCA e SAI» le informazioni sull intermediario di seguito riportato Luogo/data Firma persona adulta (proponente/contraente) Luogo/data Firma bambino/a/ giovane (persona da assicurare) Rappresentante legale Curatore (allegare l autorizzazione scritta dell autorità di protezione degli adulti) Rappresentante legale Padre Madre Tutore (allegare l autorizzazione scritta dell'autorità di protezione dei bambini) me/cognome me/cognome Firma Firma Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 11/12
14. Informazioni relative all intermediario me Ditta Cognome Codice 0345/PV/01.2017 Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 12/12