1 Prima Stsura Data: 14-08-2014 Rdattori: Gasbarri, Rizzo SIMT-POS 042 GESTIONE INDICATORI E MIGLIORAMENTO CONTINUO SIMT Indic 1 SCOPO... 2 2 CAMPO D APPLICAZIONE... 2 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 2 4 DESCRIZIONE ATTIVITÀ... 2 5 INDICATORI... 9 6 RESPONSABILITA... 9 7 ABBREVIAZIONI... 9 8 ALLEGATI... 9 Stato dll Modifich 1
2 1 SCOPO Lo scopo dlla prsnt procdura è qullo di dscrivr l attività rlativ al miglioram continuo dl sistma dll intro dl SIMT. Lo strum attravrso il qual vin monitorato qusto procsso è il Risam dlla dirzion nonché l statistich dgli indicatori monitorati dal SIMT con frqun annual. 2 CAMPO D APPLICAZIONE La prsnt procdura si applica alla gstion dl monitoraggio dll intro sistma crato dal SIMT dll Ospdal BllColl di Vitrbo. 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ISO 9001:2008 Standard SIMT 2010 4 DESCRIZIONE ATTIVITÀ La gstion di miglioramnti dl SIMT è rndicontata pianificata pr l anno succssivo nl docum Risam priodico dlla Dirzion. In particolar durant tal mom si procd ad analizr i sgunti lmnti: Rndicontazion attività svolt durant l anno Analisi indicatori tabll di validazion Valutazion dl prsonal Audit Non conformità Azioni corrttiv, prvntiv di miglioram Obittivi Inoltr annualmnt i rsponsabili di sttor ffttuano un priodica dgli indicatori di procsso dl SIMT 4.1 Rndicontazion attività svolt durant l anno Innanzitutto vngono analizt tutt l attività svolt durant l anno individuando l criticità mrs, i cambiamnti ch vngono ffttuati gli obittivi azindali. 2
3 4.2 Analisi indicatori tabll validazioni Si procd ad analizr gli indicatori stabiliti dalla Dirzion dl SIMT in accordo con i rsponsabili di ciascun sttor. In particolar pr ogni indicator dlla è analizto Il targt di rifrim da rispttar L unità coinvolta (Ara donazion, Ara Produzion EMC, Ara di laboratorio) I risultati dll anno in corso L di risultati con la dfinizion dgli obittivi pr l anno succssivo Vin inoltr stabilita la ncssità di variar i targt o di insrir nuovi indicatori. Si analizno d approvano l tabll di validazion priodich. La dcision sull vntual variazion di targt pr ciascun indicator sptta solo al dirttor dl SIMT Valutazion dl prsonal Dopo avr analizto gli indicatori, si procd a rndicontar la valutazion di tutto il prsonal. Infatti annualmnt è sguita la valutazion dl prsonal mdico, infrmiristico,, tcnico oprant prsso il SIMT. Inoltr sono oggtto di valutazion i mdici gli infrmiri dll vari unità di prlivo affrnti al SIMT Obittivo di tal valutazion, svolta scondo l divrs modalità oprativ spcificat nll SOP di rifrim, è di valutar non solo il training continuo dgli opratori, ma anch dfinir gli obittivi da raggiungr durant l anno. Attravrso tal s individuano l attività di miglioram dl prsonal. Audit Si procd ad analizr i risultati dgli audit svolti durant l anno (com da piano audit annual) individuando l azioni corrttiv ch dvono ssr attuat al fin di risolvr problmatich sistmatich mrs durant tali vrifich ispttiv. Dagli audit potranno scaturir: Azioni corrttiv da adottar pr vitar ch si riptano l non conformità Azioni prvntiv da adottar pr vitar ch potnziali non conformità rilvat in sd di audit si riprsntino Azioni di miglioram da adottar mrs in sd di audit Non conformità/errori/incidnti avvrsi/dviazioni dl prodotto biologico Sono analizt l non conformità mrs durant l anno, sia qull rlativi agli asptti organiztivi o procdurali com pur qull rlativi alla dviazion dl prodotto biologico, individuando l azioni da intraprndr. 3
4 Azioni corrttiv/prvntiv/miglioram L azioni corrttiv prvntiva com di miglioram sono vrificat a livllo sistmico, in manira tal da individuar gli asptti sistmici da affrontar, con l vari rsponsabilità. Obittivi Sono analizti gli obittivi dl SIMT sia pr l anno in corso, ch qulli pr l anno succssivo. Pr ogni obittivo si procd ad individuar: a) La dscrizion dll obittivo b) La scadn ntro la qual dv ssr raggiu. c) L rsponsabilità l funzioni coinvolt Gli obittivi sono di tr tipi: a) Obittivi di natura organiztiva gstional b) Obittivi di natura clinica (s. risptto di indicatori) c) Obittivi di natura tcnico/biologico Gli obittivi possono scaturir: a) Da qua mrso durant l anno b) Dall non conformità rilvat c) Dagli obittivi dgli anni prcdnti d) Dall dgli indicatori Analisi statistich Al docum si allgano l statistich annuali l tabll di validazion priodich. INDICATORI Nlla sgunt tablla vngon riportati i singoli indicatori suddivisi pr ara di appartnn. I prsnti indicatori sono oggtto di di vrifica annual Indicator N aspiranti nuovi donatori N.I./N aspiranti nuovi donatori Valor Rifrim <3% Frqun di Frqun Ara Donazion SI EMC N vnopuntur multiipl/n donazioni totali Donazion SI EMC 4
5 Indicator Valor Rifrim Frqun di Frqun Ara N frmi macchin sparatori cllulari/ N procdur di afrsi Donazion EMC N vnti avvrsi a carico dl donator /N di donazioni N indaginivautazioni rtrospttiv pr malatti trasmissibili (Look Back)/ N donazioni N nuovi donatori sospsi pr positività di Tst di validazion biologica / N tot. Nuovi donatori Numro sgnalazioni vnti avvrsi- Incidnti-nar miss ricvut / N EMC Trasfusi N donazioni liminat pr positività di tsts di validazion 5
6 Indicator biologica /N donazioni ffttuat Valor Rifrim Frqun di Frqun Ara Numro sgnalazioni vnti avvrsi- Incidnti-nar miss ricvut / N EMC Trasfusi Numro sgnalazioni vnti avvrsi- Incidnti-nar miss rilvat dal SIMT / N EMC Trasfusi dal SIMT Numro sgnalazioni vnti avvrsi- Incidnti-nar miss rilvat da part dll articolazioni strn al SIMT+ rilvat dal SIMT/ N richist i N Unità liminat in fas di lavorazion/ N unità lavorat (dati sparati pr mc) <3% Produzion EMC N. U. PFC NC pr dosaggio Fattor VIII /N. Total U. PFC <5% Produzion EMC 6
7 Indicator tstat pr Fattor VIII N prodotti NC al CQ / N prodotti sottoposti a CQ (dati sparati pr mc tipologia di CQ) N Richist/Cam pioni NC/ N Richist/Cam pioni Totali N Discrpanz Tipizzioni AB0/Rh/N TotalTipizzi oni AB0/Rh Esrcizi VEQ non a buon fin N richist trasf. /campioni NC /N richist trasf./campioni ricvuti N Unità Trasfus / N unita richist (dati sparati pr EMC) Valor Rifrim <3% <5 <10% >90% Frqun di Frqun Ara Produzion EMC Appropriat z Analisi Immunom atologich Analisi Immunom atologich Appropriat z Appropriat z N unità Trasfus/N unità Assgnat (dati sparati pr EMC) >60% Assgnazio n 7
8 Indicator Valor Rifrim Frqun di Frqun Ara N Richist trasf. inappropriat/n richist ricvut N 2 Controllo AB0/Rh discordanti risptto a 1ª dtrminazion /N 2 Controllo AB0/Rh ffttuati N Moduli di ritorno (MD14 avvnuta trasfusion)/n Emc consgnati N di EMC Non conformi al rintro/ N di EMC rintrat (dati sparati pr EMC) N U. Emazi liminat pr scadn/ N U. Emazi prodott validat N U. PFC NC cduto all industria/n total U. PFC cdut >95% Appropriat z Attività Immunom atologich Assgnazio n EMC Appropriat z Appropriat z Produzion Emodrivat i 8
9 5 INDICATORI N/A 6 RESPONSABILITA Rsponsabilità: l rsponsabilità pr l attività gli opratori prvisti nlla prsnta procdura sono indicat dalla sgunt tablla scondo la priorità: C = Collabora, R = Rsponsabil Attività Dirttor dl SIMT Rsponsabil Rsponsabil di sttor Analisi smstral indicatori R C R Risam dlla dirzion annual R C C 7 ABBREVIAZIONI SIMT srvizio Immuno- 8 ALLEGATI SIMT-MOD 105 Risam dlla Dirzion 9