(allegato 1) ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 STAZIONE APPALTANTE: COMUNE DI RAVENNA Piazza del Popolo, 1 48100 Ravenna Affidamento dell'incarico di PRESTAZIONE DI SERVIZI PER LO STUDIO DEL TRATTO TERMINALE DEL FIUME LAMONE, FINALIZZATO ALL'INDIVIDUAZIONE DELLA SOLUZIONE PROGETTUALE OTTIMALE AL FINE DI EVITARE GLI INSABBIAMENTI DELLA FOCE E RIDURRE I FENOMENI EROSIVI PROVOCATI DAL MOTO ONDOSO. PREDISPOSIZIONE DI UNO STUDIO DI FATTIBILITA EX ART. 11 D.P.R. 554/99 E ART. 128 C. 2 D.LGS. 163/06 Il sottoscritto codice fiscale n. nato il a in qualità di dell impresa con sede in in via n. Cap. Tel. n. Fax n. partita IVA n. codice fiscale CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto come (in caso di concorrente singolo) Libero professionista [lettera d) dell art. 90, comma 1, del D.Lgs. 163/2006] Società di professionisti [lettera e) dell art. 90, comma 1, del D.Lgs. 163/2006] Società di ingegneria [lettera f) dell art. 90, comma 1, del D.Lgs. 163/2006] Prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alal categoria 12 dell allegato IIA stabiliti in altri stati membri [lettera f-bis) dell art. 90, comma 1, del D.Lgs. 163/2006] Consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria [lettera h) dell art. 90, comma 1, del D.Lgs. 163/2006] (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti) capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) dell art. 90 comma 1, del D.Lgs. 163/2006 mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) dell art. 90 comma 1, del D.Lgs. 163/2006; A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: b) che in caso di aggiudicazione l'incarico verrà svolto da: Mod. Allegato 1.doc Pagina 1 di 7
Nome c.f. nato il a Titolo studio n. Ordine Profess. Prov. Tel. Fax E-mail Prestazione svolta DICHIARA INOLTRE che a carico del soggetto concorrente non sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) ed m-bis) del comma 1 dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni; che a proprio carico e a carico di: - soci e direttore/i tecnico/i in caso di società in nome collettivo; - soci accomandatari e direttore/i tecnico/i in caso di società in accomandita semplice; - amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altro tipo di società o consorzio anche se cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere b) e c) dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto, è altresì ammesso, a scelta del concorrente, che ciascuno dei suddetti soggetti (anche quelli cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando) dichiarino personalmente ( e quindi ciascuno con riferimento a se stesso) che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione dalla procedure di affidamento degli appalti di cui all art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., utilizzando le apposite sezioni del modulo Allegato 2; Si precisa che nel caso vi siano alcuni dei suddetti soggetti cessati dalla carica che abbiano commesso, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, gravi reati che incidono sulla moralità professionale, rientranti nella fattispecie di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 163/06, ldovranno essere esplicitati i reati commessi dal/i soggetto/i cessato/i dalla carica da dimostrare, a pena di esclusione dalla gara, producendo idonea documentazione, di avere adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 e successive modifiche oppure, in alternativa, (qualora il concorrente si sia avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e successive modifiche) di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 e successive modifiche e che il periodo di emersione si è concluso; di non essere assogettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. n. 68/99 oppure, in alternativa, (qualora il concorrente occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) di essere assogettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. n. 68/99 e di ottemperare ed assolvere agli obblighi della suddetta Legge. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze e/o applicate sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione e a partecipare a gare pubbliche (compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/2008 (compilare accuratamente tutti i campi delle seguenti tabelle ove pertinenti) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato di per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): l'impresa è esattamente denominata numero e data di iscrizione alla CCIAA Mod. Allegato 1.doc Pagina 2 di 7
Numero codice attività Ateco (ove previsto) durata della ditta/data termine forma giuridica codice attività (relativamente all'attività principale) che i soggetti che rivestono i ruoli di: - soci e direttore/i tecnico/i in caso di società in nome collettivo; - soci accomandatari e direttore/i tecnico/i in caso di società in accomandita semplice; - amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altro tipo di società o consorzio sono i seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): che i soggetti che hanno rivestito i suddetti ruoli e che sono cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza e, se presenti soggetti cessati dalla carica, anche la data di cessazione): [nel caso in cui non vi sia nessun soggetto che ha rivestito i suddetti ruoli cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non compilare la seguente tabella oppure semplicemente indicare che non vi sono soggetti cessati dalla carica ] di essere in regola con i versamenti contributivi ai sensi dell art. 90, comma 7, del D.Lgs. n. 163/06 e ss.mm.ii. A tal fine si indicano di seguito l Ente Previdenziale e relativi numeri di matricola: INARCASSA MATRICOLA NOMINATIVO CODICE FISCALE OPPURE ALTRO ENTE ENTE MATRICOLA NOMINATIVO CODICE FISCALE (ove pertinente) Le informazioni di cui alla successiva tabella necessarie per la richiesta da parte della Stazione appaltante del DURC e devono essere rigorosamente compilate con riferimento ad ogni dato richiesto (SOLO PER CONCORRENTI CON PERSONALE DIPENDENTE): Mod. Allegato 1.doc Pagina 3 di 7
Sede legale Sede operativa cap Comune Pr Via/Piazza N. cap Comune Pr Via/Piazza N. Recapito corrispondenza in relazione ad eventuali verifiche sul DURC (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) Tipo impresa (solo in caso di lavoratore autonomo) C.C.N.L. applicato sede legale oppure sede operativa di essere un lavoratore autonomo Edilizia Edile con solo impegati e Tecnici oppure Altro (v. elenco e specificare): Dimensione aziendale (scegliere una fra le opzioni indicate a lato) da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre INAIL codice ditta INAIL Posizioni assicurative territoriali INPS matricola azienda INPS sede competente INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane (solo se ricorre il caso) INPS sede competente (solo se ricorre il caso) CASSA EDILE codice impresa (solo per imprese iscritte) CASSA EDILE Codice Cassa (solo per imprese iscritte) C.C.N.L. APPLICATO ABBIGLIAMENTO ACQUEDOTTI AEROFOTOGRAMMETRIA AGENZIE AEREE, DI ASSICURAZIONE, IPPICHE E MARITTIME AGRICOLTURA CON OBBLIGO ISCRIZIONE INAIL ALIMENTARI ALLEVATORI E CONSORZI ZOOTECNICI ASSICURAZIONI AUTORIMESSE E NOLEGGIO AUTOSTRADE BARBIERI E PARRUCCHIERI BOSCHI E FORESTE BOTTONI BUDELLA E TRIPPA CALZATURE CARTA CASE DI CURA CEMENTO CERAMICA E ABRASIVI CHIMICA CINEMATOGRAFI E CINEMATOGRAFIA COMMERCIO CONCERIE CONSORZI AGRARI E DI BONIFICA CREDITO DIRIGENTI DISCOGRAFICI ELABORAZIONI DATI EMITTENTI RADIO - TELEVISIONI ENERGIA ELETTRICA ENTI PREVIDENZIALI PRIVATIZZATI FERROVIE DELLO STATO FORMAZIONE PROFESSIONALE FOTOINCISORI FOTOELABOARTORI GAS E GAS LIQUEFATTO GIOCATTOLI GIORNALI QUOTIDIANI GIORNALISTI GOMMA E MATERIE PLASTICHE GRAFICA GRAFICA EDITORIALE INTERINALI ISTITUTI CONSORZI VIGILANZA PRIVATA ISTITUTO SOCIO ASSISTENZIALI LAMPADE E CINESCOPI LAPIDEI LATERIZI LAVANDERIE GIOCATTOLI GIORNALI QUOTIDIANI GIORNALISTI Mod. Allegato 1.doc Pagina 4 di 7
GOMMA E MATERIE PLASTICHE GRAFICA GRAFICA EDITORIAL INTERINALI ISTITUTI CONSORZI VIGILANZA PRIVATA ISTITUTO SOCIO ASSISTENZIALI LAMPADE E CINESCOPI LAPIDEI LATERIZI LAVANDERIE LEGNO E ARREDAMENTO MAGAZZINI GENERALI MAGLIERIA MARITTIMI METALMECCANICA MINIERE NETTEZZA URBANA IGIENE AMBIENTALE ODONTOTECNICI OMBRELLI OREFICIERIA ORGANISMI ESTERI ORTOFRUTTICOLI E AGRUMARI PALESTRE E IMPIANTI SPORTIVI PANIFICAZIONE PELLI E CUOIO PESCA MARITTIMA PILOTI COLLAUDATORI TECNICI DI VLO COLLAUDATORI POMPE FUNEBRI PORTI PROPRIETARI DI FABBRICATI RECAPITO RETIFICI SACRISTI SCUDERIE IPPODROMI PETROLIO PILOTI COLLAUDATORI TECNICI DI VLO COLLAUDATORI POMPE FUNEBRI PORTI PROPRIETARI DI FABBRICATI RECAPITO RETIFICI SACRISTI SCUDERIE IPPODROMI SCUOLE LAICHE SCUOLE MATERNE SCUOLE RELIGIOSE SERVIZI IN APPALTO FERROVIE DELLO STATO SERVIZI IN APPALTO FERROVIE SECONDARIE SERVIZI POSTALI IN APPALTO SERVIZI IN APPALTO DELL AMMINISTRAZIONE MONOPOLI SERVIZI IN APPALTO PER CONTO DELL AMMINISTRAZIONE DELLA DIFESA SERVIZI SANITARI SOCCORSO STRADALE SPEDIZIONE E TRASPORTO MERCI SUDI PROFESSIONALI TABACCO TEATRI E TRATTENIMENTO TELECOMUNICAZIONI TERME TESSILI TRASPORTI TRIBUTARIO TURISMO VETRO VIAGGIATORI E PIAZZISTI VIDEOFONOGRAFIA ENTI PUBBLICI (solo per le cooperative): di essere regolarmente iscritti nell apposito Albo delle società cooperative presso la competente CCIAA e che non sussistono cause di esclusione dai pubblici appalti; di non trovarsi in situazione di controllo o collegamento, ai sensi dell art. 2359 del codice civile, (sia come controllante o come controllato) con alcuna impresa oppure ( 1 ) di trovarsi in situazione di controllo o collegamento, ai sensi dell art. 2359 del codice civile, (sia come controllante o come controllato) con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) ; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Disciplinare di gara, nel Disciplinare di incarico e ALLEGATI posto a base della presente gara, di aver preso esatta conoscenza e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell appalto, ad eseguire le prestazioni nel rigoroso rispetto dei vincoli afferenti la fase esecutiva delle prestazioni contenuti nel disciplinare di incarico e nel disciplinare di gara ; (nel caso di consorzi di cui all articolo 90 comma 1 let h) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): con riferimento al divieto posto dall art. 36, comma 5, primo periodo, e dall art. 37, comma 7, secondo periodo, del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni, il consorzio stabile, concorre alla presente gara per conto della/e seguente/i consorziata/e ( 2 ) [N.B. Inoltre relativamente a questi consorziati è fatto obbligo di produrre, così come richiesto dal disciplinare di gara, apposite dichiarazioni sostitutive- utilizzando preferibilmente il modulo Allegato 3 con le quali si attesta il possesso dei requisiti generali di partecipazione alle gare d'appalto di cui all art. 8 del disciplinaredi gara] 1 () Cancellare od omettere una delle due dichiarazioni del presente punto. 2 () Relativamente a questi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. Mod. Allegato 1.doc Pagina 5 di 7
(dichiarazione da rilasciare nel caso in cui i consorziati indicati al precedente punto l) siano a loro volta un consorzio) che i consorziati per cui questi ultimi concorrono sono: ( 3 ) [N.B. Anche per questi consorziati è fatto obbligo di produrre, così come richiesto dal disciplinare di gara, apposite dichiarazioni sostitutive- utilizzando preferibilmente il modulo Allegato 3 con le quali si attesta il possesso dei requisiti generali di partecipazione alle gare d'appalto di cui all art. 8 del bando di gara] (solo nel caso di raggruppamenti temporanei art. 90 comma 1 let g) non ancora costituiti ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006): che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente ai seguenti soggetti (indicare denominazione e sede legale) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in raggruppamento, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio delle mandanti; che ci si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei; che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del presente appalto saranno suddivise fra i partecipanti al raggruppamento nel seguente modo: - specificare quale operatore economico realizza ciascuna delle prestazioni indicate all art. 8 del disciplinare; Che intende procedere al subappalto delle seguenti prestazioni, nel rispetto di quanto previsto all art. 91, comma 3, del D.Lgs. n. 163/06 e ss.mm.ii. e fermo restando la propria responsabilità: che il numero di fax al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le comunicazioni attinenti la procedura di gara in oggetto (compresa l'eventuale richiesta di cui all'art. 48 del D.Lgs. 163/2006) è il seguente ; di essere informato, ai sensi e per effetto del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione di dati 3 () Anche per questa fattispecie alle imprese consorziate indicate è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara. Mod. Allegato 1.doc Pagina 6 di 7
personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; DATA E FIRMA N.B. Il presente modulo deve essere corredato, pena l esclusione, da fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore. Mod. Allegato 1.doc Pagina 7 di 7