Cristina Della Rosa Dipartimento Cure Primarie ASL Como

ASSISTENZA PROTESICA ED INTEGRATIVA Nell ambito dell assistenza al paziente cronico l assistenza protesica ed integrativa rappresentano un aspetto rilevante Relativamente alla patologia diabetica l assistenza integrativa si configura nella fornitura di presidi per l automonitoraggio

AUTOMONITORAGGIO DIABETE Rappresenta uno degli aspetti più dibattuti della cura della malattia in quanto presuppone la valutazione di efficacia, appropriatezza, controllo della spesa, contenimento degli sprechi

STANDARD PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO I principali trials clinici sul ruolo del controllo glicemico sullo sviluppo delle complicanze nel diabete di tipo 1 hanno utilizzato l automonitoraggio come elemento della strategia terapeutica. Infatti oltre a ridurre le complicanze e in modo particolare quelle microangiopatiche, l automonitoraggio è determinante per l adeguamento del dosaggio di insulina anche in rapporto con l attività fisica.

STANDARD PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO La medesima evidenza è individuabile anche nel diabete di tipo 2 insulinotrattato o nel diabetico in trattamento con antidiabetici orali associati ad insulina a lunga durata d azione o comunque nel paziente con rischio di ipoglicemia

STANDARD PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO Nel diabete di tipo 2 non insulino-trattato le numerose metanalisi e revisioni pubblicate sull argomento hanno evidenziato la difficoltà di stabilire con chiarezza il ruolo e l efficacia dell automonitoraggio nel migliorare il controllo glicemico in pazienti in terapia con antidiabetici orali o con la sola dieta.

RACCOMANDAZIONI SULL USO E LA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO Si individuano le seguenti classi di pazienti in funzione della terapia: 1. Terapia insulinica intensiva 2. Terapia insulinica convenzionale o mista 3. Terapia ipoglicemizzante orale con farmaci secretagoghi 4. Terapia dietetica e/ o con farmaci insulino-sensibilizzanti

RACCOMANDAZIONI SULL USO E LA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO Classe 1: terapia insulinica intensiva Di regola 4 controlli/die in condizioni routinarie Numero illimitato in caso di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti

RACCOMANDAZIONI SULL USO E LA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO Classe 2: terapia insulinica convenzionale o mista Numero di controlli pari al numero di somministrazioni di insulina +20% Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico e malattie intercorrenti

RACCOMANDAZIONI SULL USO E LA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO Classe 3: ipoglicemizzanti orali secretagoghi Numero di controlli pari ad un profilo settimanale su 4 punti Fino a 2 controlli/die in presenza di un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi

RACCOMANDAZIONI SULL USO E LA PERIODICITA DELL AUTOCONTROLLO Classe 4: regime dietetico e/o terapeutico con insulino-sensibilizzanti L efficacia dell autocontrollo non è a tutt oggi dimostrata Fa eccezione a quanto sopra il diabete gestazionale

SITUAZIONE ASL DI COMO fino all anno 2012 Fino alla fine del 2012 l ASL di Como nella erogazioni dei presidi per l automonitoraggio della patologia diabetica, la cui prescrizione avveniva sulla base di quanto previsto dalla DGR 8678 del 9 aprile 2002, ai fini della appropriatezza metteva in atto due tipologie di interventi

INTERVENTI ASL COMO fino all anno 2012 1. Colloquio con l assistito dopo prescrizione del piano terapeutico redatto dallo specialista o dal MMG per rinegoziare il quantitativo appropriato al suo stato di patologia 2. Recupero del non utilizzato in confezioni integre e riassegnazione dei presidi

RISULTATI Buon controllo della spesa Limitate differenziazioni della prescrizione di presidi in base della terapia assunta Grande impegno da parte di medici ed amministrativi cure primarie della ASL Necessità di numerose risorse in termini di personale

SITUAZIONE ASL PROVINCIA DI COMO dall anno 2013 Su input dell ASL Monza Brianza alla fine dell anno 2012 è stata evidenziata la necessità della revisione del PDTA Diabete nella sua complessità ed è parsa interessante iniziativa utilizzare lo stesso percorso effettuato da Monza condividendo il medesimo PDTA

SITUAZIONE ASL PROVINCIA DI COMO dall anno 2013 Istituzione di un tavolo tecnico composto da: ASL: Direzione Sanitaria Dipartimento Cure Primarie e Dipartimento PACS, Servizio di Assistenza farmaceutica Tutte le Strutture erogatrici della provincia rappresentate da diabetologi Medici di medicina generale

NUOVO PDTA Revisione del PDTA con adozione formale il 4 marzo 2013 Diffusione del PDTA a medici di medicina generale e specialisti Il PDTA definisce nuova modalità di fornitura presidi sulla base del tipo di terapia assunta dall assistito, rivedendone i quantitativi e modulandoli alle esigenze del paziente

NUOVO PDTA Sulla base della condizione/terapia assunta, sono state identificate otto categorie di pazienti, per ciascun delle quali è stato definito il quantitativo minimo/mensile ritenuto adeguato all automonitoraggio della glicemia capillare in condizioni di controllo metabolico

NUOVO PDTA La modalità di fornitura garantisce alle situazioni critiche (diagnosi recente, scompensi, ecc..) i quantitativi necessari fino ai quantitativi previsti dalla DGR 2002, non necessità che la prescrizione riporti la motivazione della maggiore richiesta oltre i quantitativi previsti dalla DGR il prescrittore deve motivare la scelta e le forniture sono di norma di durata più limitata

TABELLA DI RIFERIMENTO Indicazioni ASL COMO DL 95/2012 spending review DGR N. IX/4334 Ottobre 2012 riferimento normativo : D.G.R. n. VII/8678 del 9.04.2002 Regione Lombardia Categoria Quantitativi minimi/mese Quantitativi minimi/sett. Quantitativi MASSIMI/mese Quantitativi MASSIMI/sett. Diabetico al primo riscontro in terapia dietetica 50 per 3 mesi 4 25/mese per 3 mesi 6 Diabetico in terapia dietetica dopo i primi 3 mesi 25 ogni 6 mesi 1 25 ogni 3 mesi 2 Diabetico in terapia con ipoglicemizzanti orali (*) a basso rischio di ipoglicemia ( metformina; glitazoni; incretine; acarbosio) Diabetico in terapia con ipoglicemizzanti orali ad alto rischio di ipoglicemia (sulfaniluree) 25 per 3 mesi 3 25 6 25 6 25 6 Diabetico in terapia insulinica (1/2 iniezioni/die) 50/mese 13 100 23 Diabetico in terapia insulinica (>2 iniezioni/die) 100/mese 25 125 29 Diabetico in età pediatrica portatore di infusore, oppure in gravidanza o con diabete gestazionale 125/mese 29 175 41 Diabetico che utilizza il microinfusore 125/mese 29 175 41

RISULTATI (prevalenza) DIABETICI INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON IDENTIFICATI 2012 2013 1 semestre 2014 7392 7483 7116 14608 15596 14630 1350 853 351

RISULTATI (incidenza) DIABETICI INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON IDENTIFICATI 2012 2013 1 semestre 2014 603 597 255 2214 2253 1053 141 132 47

RISULTATI (spesa totale) DIABETICI INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON IDENTIFICATI 2012 2013 1 semestre 2014 3.585.502 3.755.252 1.762.912 1.646.672 1.614.672 665.519 318.250 190.422 39.019

RISULTATI (costo medio paziente) DIABETICI INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON INSULINO DIPENDENTI DIABETICI NON IDENTIFICATI 2012 2013 1 semestre 2014 485,05 501,84 247,74 112,71 103,53 45,49 234,87 223,24 111,17

CONCLUSIONI Miglioramento dell appropriatezza nella fornitura con modulazione rispetto alla terapia assunta Razionalizzazione della spesa Garanzia di maggiore omogeneità per pazienti trattati con le medesime modalità Migliore utilizzo delle risorse umane Apprezzamento e soddisfazione di medici di medicina generale e specialisti

GRAZIE