agenzia allegato n. ramo polizza n. codice SOCIETÀ PER AZIONI Capitale Sociale L. 125.559.730.000 i.v. Ufficio Registro Imprese di Torino n. 480/47 Numero R.E.A. della C.C.I.A.A. di Torino n. 204584 Codice Fiscale e Partita IVA n. 0090217008 SEDE SOCIALE: Via Consolata 3-10122 Torino - Italia DIREZIONE GENERALE: Via Leopardi 15-20123 Milano - Italia QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE TUTTI I RISCHI DELLA COSTRUZIONE DI OPERE CIVILI (CONTRACTORS ALL RISKS - C.A.R.) La Società si impegna a fare uso riservato di queste notizie ed informazioni. È importante rispondere a TUTTE le domande contenute nelle Parti I, II e III, mentre le risposte ai quesiti contenuti negli allegati 1, 2, 3, 4, 5 e 6 sono da compilare secondo la natura delle opere interessate. PARTE I - GENERALITÀ 1) NOMINATIVI (indicare nome e cognome o denominazione sociale) a) Committente... b) Appaltatore... c) Subappaltatori... d) Progettisti... e) Contraente domiciliato in... f) Assicurato domiciliato in... 2) TRA I DIPENDENTI DELL ASSICURATO VI È: - Progettista SI NO - Direttore dei lavori SI NO - Responsabile Cantiere SI NO - Responsabile Sicurezza SI NO 3) DIRETTIVA CANTIERI (D. Lgs 494/96 e successive modifiche ed integrazioni) Ai sensi della normativa sopra richiamata: a) sono stati nominati: - il Coordinatore per la Progettazione? SI (nome e qualifica)... NO - il Coordinatore per l Esecuzione? SI (nome e qualifica)... NO - il Responsabile dei Lavori? SI (nome e qualifica)... NO b) sono stati redatti: - documenti di valutazione dei rischi?... SI NO - Piano operativo per la sicurezza?... SI NO - l Appaltatore ed i Subappaltatori sono in possesso dei sopracitati documenti?... SI NO 4) OBBLIGHI CONTRATTUALI Il contratto di appalto prevede l obbligo di coperture assicurative quali: - CAR (danni alle opere + RCT) SI NO - CAR (solo danni alle opere) SI NO - RCT/RCO SI NO - Decennale Postuma Indennitaria SI NO - Decennale Postuma Risarcitoria SI NO 5) LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE indirizzo...comune...c.a.p....prov.... 6) DESCRIZIONE DELLE OPERE... ovvero come da capitolato di appalto in data... allegato al presente questionario Questionario - Tutti i rischi della costruzione di opere civili (C.A.R.) - pagina 1 di 5
7) DESCRIZIONE DELLE OPERE PREESISTENTI (Unità Tecnica 2) Per opere preesistenti si intendono opere, impianti e cose che per volume, peso, destinazione non possono essere facilmente rimosse, esistenti nel luogo di esecuzione delle opere e comunque manufatti, impianti e cose sui quali o nei quali si eseguono i lavori assicurati, anche se di proprietà di terzi. Fornire descrizione dettagliata... 8) DURATA DELL ASSICURAZIONE dalle ore 24 del... alle ore 24 del... per la costruzione delle opere (come da Art. 12 delle C.G.A.) e da tale data... alle ore 24 del...per il periodo di manutenzione. 9) SEZIONE I - DANNI ALLE COSE (Somme assicurate in Lire italiane) Unità Tecnica 1 - Opere ed impianti permanenti e temporanei compresi materiali ed impianti forniti dal Committente (come da Art. 4 delle C.G.A.)... Unità Tecnica 2 - Opere od impianti preesistenti (come da Condizione Particolare 2 di polizza)... Unità Tecnica 3 - Costi di demolizione e di sgombero (come da Condizione Particolare 3 di polizza)... Unità Tecnica 4 - Macchinario ed attrezzature di cantiere, compresi baraccamenti, il tutto di proprietà dell Assicurato o di cui egli debba rispondere, ESCLUSI veicoli targati o soggetti a responsabilità civile obbligatoria (come da Condizione Particolare 7 di polizza)... Fornire descrizione dettagliata sull apposito allegato. 10) SEZIONE II - RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI (Somme assicurate in Lire italiane) Massimale assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza... con il limite per ogni sinistro di... 11) ALTRE ASSICURAZIONI Per tutta la durata della polizza C.A.R. esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi (danni alle cose - responsabilità civile verso terzi - garanzie di fornitura - responsabilità civile professionale)?... SI NO In caso affermativo indicare estremi, scadenze, capitali e massimali (allegare eventualmente i frontespizi delle polizze esistenti)... A) OPERE PARTE II - DATI TECNICI 1) L Appaltatore ha esperienza nel tipo e metodi di costruzione previsti?... SI NO In caso affermativo elencare analoghe ed importanti opere realizzate dall Appaltatore in passato:... 2) Lavori e relativi importi eseguiti dai Subappaltatori 3) La zona è soggetta a rischi di terremoto, eruzioni vulcaniche e maremoto?... SI NO In caso affermativo fornire dettagli su intensità e frequenza, ed indicare le soluzioni previste:... 4) Indicare: - La natura del sottosuolo:... - I pericoli di natura geologica:... - La profondità massima di scavo:... - La quota della falda freatica:... - Nel caso vengano realizzate trincee: lungh. complessiva di scavo... lungh. massima scavo aperto... - La natura del sottosuolo e le condizioni geologiche comportano problemi particolari?... SI NO In caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste (consolidamento del terreno, fondazioni particolari, palificazioni, ecc.):... - Il cantiere è ubicato: in pianura in collina a meno di 300 mt. dal mare o laghi in montagna a meno di 1.500 mt. da fiumi o torrenti - Ai fini della garanzia furto ed atti vandalici il luogo di esecuzione delle opere è: in zona alluvionale e/o soggetta ad inondazioni in zona soggetta a vento > a 30 nodi in zona dichiarata franosa Questionario - Tutti i rischi della costruzione di opere civili (C.A.R.) - pagina 2 di 5
- totalmente recintato... SI NO - presidiato costantemente da guardiano... SI NO - controllato durante la notte e le festività... SI NO 5) Indicare nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle opere, dei più vicini corsi d acqua, laghi o mare:... Si sono mai verificate alluvioni od inondazioni nella zona?... SI NO In caso affermativo indicare le soluzioni previste:... 6) Le caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano problemi particolari?... SI NO In caso affermativo indicare le soluzioni previste:... 7) Indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previste:... 8) Indicare la distanza e i tempi di intervento dei Vigili del Fuoco:... 9) Indicare le misure di protezione e sorveglianza del cantiere previste:... 10) Sono previste (indicare il relativo costo in lire italiane ed allegare adeguata documentazione): demolizioni... tamponamenti... ampliamenti... impianti... sottomurazioni... opere di sostegno... scavi e movimento terra... rifacimento di opere preesistenti... fondazioni e muri di contenimento altro:...... strutture portanti... 11) È previsto l uso di esplosivi?... SI NO In caso affermativo indicare le modalità di conservazione e di impiego:... 12) Vengono effettuate operazioni a fiamma libera?... SI NO 13) Vengono utilizzate attrezzature speciali quali: martinetti spingitubo gru di portata superiore a 50 tonn. 14) Sono previsti attraversamenti: stradali ferroviari fluviali centri abitati 15) Precisare la presenza di eventuali altri rischi particolari:... B) RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI 1) Descrizione dei fabbricati adiacenti (età, valore, distanza minima dal cantiere, tipologia costruttiva, numero piani fuori terra, stato di conservazione, ecc.) e loro destinazione d uso durante il periodo assicurato:... 2) Densità di urbanizzazione del luogo di esecuzione delle opere: alto medio basso 3) Misure di sicurezza e di prevenzione adottate nel luogo di esecuzione delle opere:... Sono richieste estensioni di garanzia? rischi di progettazione (come da C.P. 1 di polizza) maggiori costi per lavoro straordinario, notturno, festivo e trasporto a grande velocità (come da C.P. 4 di polizza) manutenzione (come da C.P. 5 di polizza) manutenzione estesa (come da C.P. 6 di polizza) scioperi, sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo o sabotaggio organizzato, atti vandalici o dolosi (come da C.P. 8 di polizza) PARTE III - ESTENSIONI DI GARANZIA pluralità di Assicurati - responsabilità civile incrociata (come da C.P. 9 di polizza) rimozione, franamento o cedimento di terreno (come da C.P.10 di polizza) cavi o condutture sotterranee (come da C.P. 11 di polizza) Questionario - Tutti i rischi della costruzione di opere civili (C.A.R.) - pagina 3 di 5
Documenti da allegare al presente questionario: - capitolato speciale d appalto; - relazione geologica; - copia progetto (planimetria del cantiere e zone circostanti, piante, sezioni, prospetti delle opere, particolari costruttivi); - relazione tecnica descrittiva delle opere e delle modalità di esecuzione; - cronogramma dei lavori. Sono inoltre stati compilati, e costituiscono parte integrante del presente questionario, i seguenti allegati: Allegato 1 - Fabbricati Allegato 2 - Ristrutturazioni ed ampliamenti di costruzioni preesistenti Allegato 3 - Strade, piste di decollo, ferrovie Allegato 4 - Ponti e viadotti Allegato 5 - Gallerie e sottopassi Allegato 6 - Dighe, lavori portuali ed opere idrauliche Il Contraente/Proponente dichiara che, unitamente al presente Questionario e comunque prima della conclusione del contratto, gli è stata consegnata apposita "Nota Informativa" conforme a quanto stabilito dall Art. 123 del Decreto Legislativo n. 175 del 17/3/1995 e dalla circolare ISVAP n. 303 del 2/6/1997. IL CONTRAENTE/PROPONENTE Luogo e data. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con Decreto del Ministero dell industria, del commercio e dell artigianato del 31 dicembre 1935 (Gazzetta Ufficiale Le dichiarazioni rese nel Questionario ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Contraente/Proponente dichiara, ai sensi degli Artt. 1892, 1893, 1894 e 1910 C.C., che la descrizione delle cose e delle opere assicurate, la loro ubicazione e le attività svolte sono conformi a quanto indicato nel presente questionario e determinano la precisa qualità e natura del rischio, coerentemente alle quali verranno convenute le condizioni di assicurazione ed il premio di polizza. AXA ASSICURAZIONI S.p.A. si riserva il diritto di imporre speciali condizioni o di non accettare la proposta di assicurazione. IL CONTRAENTE/PROPONENTE AXA ASSICURAZIONI S.p.A.... Questionario - Tutti i rischi della costruzione di opere civili (C.A.R.) - pagina 4 di 5
Per rispettare la legge sulla privacy, La informiamo sull uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (Art.10 legge 31 dicembre 1996, n. 675). - Vedasi legenda note riportata in calce a questa informativa. Axa Assicurazioni S.p.A., per fornire i servizi assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti, deve acquisire o già detiene dati personali che La riguardano. Le chiediamo pertanto di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per i suddetti servizi assicurativi. Il consenso che Le chiediamo riguarda anche i dati sensibili strettamente inerenti al rapporto assicurativo che La riguarda (1). Il consenso concerne anche, più specificatamente e secondo il particolare rapporto assicurativo, l attività svolta da soggetti del settore assicurativo operanti in Italia e all estero che collaborano con noi o da soggetti a cui dobbiamo comunicare i dati (tutti così costituenti la c.d. catena assicu-rativa ), sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra Lei e Axa Assicurazioni S.p.A. (2). I dati, forniti da Lei o da altri soggetti (3), sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi desiderati. Per talune attività utilizziamo società di nostra fiducia che svolgono per nostro Nome e cognome (o denominazione) dell interessato (leggibili) Informativa ex art. 10 legge n. 675/96 conto compiti di natura tecnica od organizzativa (4). Senza i Suoi dati - alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (5) - non potremmo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento (6). Può rivolgersi, per tutto ciò ad AXA Assicurazioni S.p.A., Via Leopardi n. 15-20123 Milano, Servizio Privacy. Sulla base di quanto sopra, Lei può esprimere il consenso apponendo la Sua firma in calce. Inoltre, barrando la sottostante casella, Lei può negare il consenso ad Axa Assicurazioni S.p.A. e ad altri determinati soggetti (7) per l utilizzazione dei Suoi dati per attività (informazione e promozione commerciale di servizi assicurativi o previdenziali; ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti) non strettamente collegate con i servizi che La riguardano, ma utili per migliorarli e per conoscere i nuovi servizi offerti da Axa Assicurazioni S.p.A. e dai suddetti soggetti. NO.. Firma (1) Ad esempio, dati relativi a stato di salute, opinioni politiche o sindacali, Casellario giudiziale. (2) Secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati vengono comunicati a taluni dei seguenti soggetti: - assicuratori, coassicuratori (indicati nel contratto) e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; SIM; legali; periti (indicati nell invito); autofficine (indicate nell invito o scelte dall interessato) centri di demolizione di autoveicoli; società di servizi per il quietanzamento; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri (indicate nell invito), tra cui centrale operativa assistenza (indicata nel contratto), società di consulenza per tutela giudiziaria (indicata nel contratto), clinica convenzionata (scelta dall interessato); società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto, smistamento, recapito delle comunicazioni alla clientela) (indicate, se recapitanti, sul plico postale); società di revisione (indicata negli atti di bilancio); società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti; - ANIA (Piazza S. Babila, 1 - Milano); - organismi consortili propri del settore assicurativo, quali: Comitati delle Compagnie di Assicurazioni Marittime in Genova (Via C. R. Ceccardi, 4-26 - Genova), in Roma (Corso d Italia, 33 - Roma), in Trieste (Via Torrebianca, 20 - Trieste); CIRT (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); CID (Piazza S. Babila, 1 - Milano); Concordato Cauzione Credito 1994 (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma) Pool Rischi Atomici (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); Pool Handicappati (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); Pool R.C. Inquinamento (Via Fatebenefratelli, 10 - Milano); SIC (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); UCI (Corso Venezia, 8 - Milano); ANADI (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); CIAA (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); ULAV (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma); - CONSAP (Via Paisiello, 33 - Roma); Commissari liquidatori di imprese di assicurazione in l.c.a. (provvedimenti pubblicati in G.U.); ISVAP (Via del Quirinale, 21 - Roma), v. legge 12/8/1982, n. 576; - nonché ad altri soggetti, quali: UIC (Via delle quattro Fontane, 123 - Roma), v. Art. 13 legge 6/2/1980, n. 15; Casellario Centrale Infortuni (Via Palestro, 45 - Roma), v. r.d. 23/3/1922, n. 387; Motorizzazione civile (Via Caraci, 36 - Roma), v. Art. 226 cod. strad.; Commissione di vigilanza sui fondi pensione (Via in Arcione, 71 - Roma), v. Art. 17 D. Lgs. 21/4/1993, n. 124; Ministero del lavoro e della previdenza sociale (Via Flavia, 6 - Roma), v. Art. 17 D. Lgs 21/4/1993, n. 124; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali I.N.P.S. (Via Ciro il Grande, 21 - Roma), INPDAI (Viale delle Provincie, 196 - Roma), INPGI (Via Nizza, 35 - Roma) ecc.; Anagrafe tributaria (Via Carucci, 99 - Roma), v. Art. 7 D.P.R. 29/9/1973, n. 605; Consorzi agricoli di difesa dalla grandine e da altri eventi naturali (quello a cui aderisce l assicurato); Magistratura; Forze dell Ordine (P.S.; C.C.; G.d.F.);..; altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. L elenco completo dei suddetti soggetti è costantemente aggiornato e può conoscerlo agevolmente e gratuitamente chiedendolo al Servizio indicato in informativa. (3) Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario, ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, assicuratori, ecc.); soggetti che per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro ecc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo (v. nota 2, secondo e terzo trattino); altri soggetti pubblici (v. nota 2, quarto e quinto trattino). (4) Queste società sono nostre dirette collaboratrici e possono svolgere le funzioni di responsabili del nostro trattamento dei dati oppure operano in piena autonomia come distinti titolari di trattamento (v. nota 2, primo trattino). (5) Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio. (6) Tali diritti sono previsti dall Art. 13 della legge n. 675 del 1996. La cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. L opposizione può essere sempre esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l opposizione presuppone un motivo legittimo. (7) I dati personali possono essere comunicati, per finalità di informazione e promozione commerciale di servizi e prodotti assicurativi/previdenziali/, nonché per ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti, a taluni dei seguenti soggetti: società del Gruppo (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); società specializzate per informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti, assicuratori, coassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, banche, SIM; nonché ad altre categorie di soggetti o singoli soggetti destinatari di comunicazioni di dati per le medesime finalità. AXA ASSICURAZIONI Sede Sociale: Via Consolata 3-10122 TORINO - Italia Direzione Generale: Via Leopardi 15-20123 Milano - Italia Società per Azioni - Capitale Sociale L. 125.559.730.000 i.v. Ufficio del Registro delle Imprese di Torino n. 480/47 Numero R.E.A. della C.C.I.A.A. Torino n. 204584 C.F. e P. IVA n. 00902170018 Questionario - Tutti i rischi della costruzione di opere civili (C.A.R.) - pagina 5 di 5