DIVISIONE: [ ] MILANO [ ] LA PREVIDENTE [ ] NUOVA MAA [ ] ITALIA AGENZIA DI:

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1 GENNAIO2013 DIVISIONE: [ ] MILANO [ ] LA PREVIDENTE [ ] NUOVA MAA [ ] ITALIA AGENZIA DI: COD. Il presente questionario deve essere compilato in tutte le sue parti. La Società s'impegna a fare uso riservato di queste notizie ed informazioni. PARTE I GENERALITA NOMINATIVI a) Contraente domiciliato in b) Committente domiciliato in c) Appaltatore domiciliato in d) Subappaltatori e) Progettisti f) Assicurati UBICAZIONE DEL RISCHIO Via Comune PR DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE DA ASSICURARE (PARTITA 1) [ ] OMOGENEA: DESTINAZIONE D USO DELL IMMOBILE: [ ] MISTA, di cui: [ ] RESIDENZIALE [ ] COMMERCIALE / DIREZIONALE [ ] PRODUTTIVA [ ] PUBBLICA [ ] RESIDENZIALE n. unità. [ ] COMMERCIALE / DIREZIONALE n. unità. [ ] PRODUTTIVA n. unità. [ ] PUBBLICA Pagina 1 di 6

2 COPERTURA RICHIESTA: [ ] Decennale Postuma Risarcitoria (ai sensi dell articolo 1669 del Codice Civile) [ ] Decennale Postuma Indennitaria (danni diretti all opera) Durata dell Assicurazione (la polizza ha durata decennale dalla data prevista di fine lavori) Dalle ore 24:00 del Alle ore 24:00 del Data di emissione dei certificati, se già emessi: Data emissione CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO con esito positivo: (ai sensi della legge 1086/71) Data emissione DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI: SEZIONE I DANNI ALLE COSE PARTITA 1 IMPIANTI ED OPERE. SOMME DA ASSICURARE tale somma deve essere pari al valore di ricostruzione a nuovo dell'opera al momento di sottoscrizione del Contratto di Assicurazione GRAVI DIFETTI COSTRUTTIVI (massimale p.r.a.). la Società si obbliga a indennizzare l'assicurato per i danni materiali e diretti causati all'opera assicurata da gravi difetti di parti dell'opera, destinate per propria natura a lunga durata, che compromettano in maniera certa ed attuale la stabilità dell'opera, purchè derivanti da difetto di costruzione PARTITA 2 IMPERMEABILIZZAZIONI. tale somma deve essere pari al valore delle impermeabilizzazioni. La copertura decorre dal 2 anno al 5 anno compresi PARTITA 3 COSTI DI DEMOLIZIONE O DI SGOMBERO. (massimale p.r.a.) intendendo per tali i costi i costi di demolizione o di sgombero fino al più vicino posto di raccolta o di scarico, dei residui delle cose assicurate alle Partite 1 e 2 e danneggiate a seguito di sinistro indennizzabile SEZIONE II RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI MASSIMALE UNICO. Massimale assicurato per tutti i sinistri che si possono verificare durante la validità della polizza con eventuale limite per ogni sinistro di. Pagina 2 di 6

3 2.1 Tipologia della struttura: QUESTIONARIO PARTE II DATI TECNICI [ ] a telaio in conglomerato cementizio armato (c.c.a) o in metallo [ ] a setti portanti in muratura 2.1 a) FONDAZIONI [ ] continue [ ] a trave rovescia [ ] a platea [ ] su plinti [ ] su pali Se fondazioni su pali, questi superano in lunghezza i 15 metri? 2.1 b) STRUTTURE PORTANTI ORIZZONTALI E VERTICALI 2.1 c) STRUTTURA PORTANTE DEL TETTO [ ] laterizi [ ] c.c.a. [ ] legno [ ] metallo [ ] mista 2.1 d) DISTANZA MASSIMA FRA I PILASTRI (LUCE MASSIMA) Superiore ai 6 metri? Pagina 3 di 6

4 2.1 e) SPORGENZA DI BALCONI, PENSILINE E SIMILI (SBALZO MASSIMO) Superiore ai 1,2 metri? 2.1 f) SOLAI (non sono ammessi altri materiali nè solai con schema statico "a piastra") [ ] laterizi [ ] c.c.a. [ ] mista [ ] metallo 2.1 g) TAMPONAMENTI ESTERNI [ ] laterizi [ ] blocchi in c.c.a. [ ] altri conglomerati artificiali compatti [ ] malta cementizia 2.1 h) GEOMETRIA DELL'EDIFICIO Superficie massima coperta o sua proiezione in pianta Altezza totale dell edificio fuori terra Altezza interrata 2.1 i) MORFOLOGIA DEL TERRENO (non è ammesso che l'edificio posi su terreno di riempimento) Pagina 4 di 6

5 2.2 - Distanza dell'edificio da laghi, mare o fiumi: QUESTIONARIO Quota della falda freatica: La zona è interessata da frane, fenomeni di bradisismo o assestamenti? La relazione geologica e/o geotecnica e/o idrogeologica prevede delle prescrizioni? PARTE III NOTE GENERALI È stata fatta una copertura CAR? Se NO, perché?... NOTE AGGIUNTIVE: Pagina 5 di 6

6 DOCUMENTI DA ALLEGARE AL PRESENTE QUESTIONARIO: FRONTESPIZIO DELLA POLIZZA RCT (CONTRAENTE, COMMITTENTE, APPALTATORE) BANDO O CAPITOLATO IN CUI VIENE RICHIESTA LA COPERTURA RELAZIONE TECNICO DECRITTIVA TAVOLE ESPLICATIVE, NON NECESSARIAMENTE IN SCALA, (PLANIMETRIA GENERALE - PIANTE - SEZIONI SIGNIFICATIVE - PROSPETTI). IN CASO DI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE è OPPORTUNO INVIARE LE TAVOLE COMPARATIVE (STATO DI PROGETTO COMPARATIVO FINALE) RELAZIONE GEOLOGICA DEL TERRENO CON RELATIVE CONCLUSIONI ESTRATTO TECNICO DEL CAPITOLATO DI APPALTO COMPUTO METRICO ESTIMATIVO CRONOPROGRAMMA LAVORI CONCESSIONE EDILIZIA EVENTUALI PERIZIE NEL CASO IN CUI SI SIANO VERIFICATI SINISTRI DURANTE LA FASE REALIZZATIVA DELLE OPERE se già rilasciati: CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO (COME PREVISTO DALLA L. 1086/71). TALE CERTIFICATO SARÀ ALLEGATO ALLA POLIZZA CERTIFICATO DI FINE LAVORI UNO DEI SEGUENTI DOCUMENTI IN ALTERNATIVA: O CERTIFICATO DEFINITIVO DI COLLAUDO O DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL OPERA SENZA RISERVE DA PARTE DEL COMMITTENTE O CERTIFICATO DI AGIBILITÀ qualora previsti o richiesti: RAPPORTI TECNICI ELABORATI DA UN ORGANISMO DI CONTROLLO CERTIFICATO ACCREDIA, CON ESITO POSITIVO E SENZA RISERVE MONITORAGGIO TECNICO E RELATIVE RELAZIONI AD OPERA DEL DIRETTORE LAVORI, CONTROLLO LIGHT Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Data Il Proponente Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscano la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Il Proponente Pagina 6 di 6