SPORTELLI UNICI PER L ASSISTENZA E CURA BRESSANONE CHIUSA DOAMANDA DI AMMISSIONE A TEMPO DETERMINATO E SEMIRESIDENZIALE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI L domnd di mmissione tempo indeterminto viene presentt per l seguente person: Cognome me Cognome quisito Stto civile celibe coniugto vedov/o Codice fiscle Cittdinnz Nto/ il Residente in vi n. Loclitá c..p. Tel. cellulre Indirizzo e-mil Assegno di cur richiesto no sí, il livello ssistenzile Titolre di indennitá di ccompgnmento no sí Titolre di nloghe gevolzioni estere no sí, quli Medico di bse: Cognome e nome : Tipologi di mmissione chiede l mmissione l seguente servizio Ricovero temporneo Ricivero di trnsito Prorog Assistenz durnte il fine settimn Assistenz notturn Assistenz diurn mezz giornt giornlier prolungt Lunedì Mrtedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sbto Domenic nell seguente Residenz per gli nzini: APSP Snto Spirito Bressnone APSP Snto Spirito Chius Cs di riposo Mittermesserhus S. Nicolò Velturno Residenz per Anzini di Lion Josefsheim Villndro Cs di cur e riposo Funes Per il periodo dl l Seite 1 von 5
Il sottoscritto/l sottoscitt dichir: di ccettre le condizioni generli per l mmissione nell Residenz per nzini; di pgre l inter rett giornlier o triff (triff bse); di essere informto/ dell possibilità di presentre domnd di gevolzione triffri presso il Distretto socile o Comune competente i sensi del decreto del Presidente dell Giunt provincile 11 gosto 2000, n. 30, e successive modifiche, l fine di pgre un triff (triff bse) gevolt in bse ll propri situzione economic, secondo qunto previsto dl medesimo decreto; di essere informto/ che se necessrio - nche i prenti di 1 grdo devono provvedere l pgmento dell triff (triff bse) in bse ll loro situzione economic, secondo qunto previsto dl D.P.G.P. n. 30/2000; di essere informto/ del proprio obbligo di informre le persone obbligte l pgmento i sensi del D.P.G.P. n. 30/2000 dell loro eventule comprtecipzione triffri e dell possibilità di presentre domnd di gevolzione tri f- fri presso il Distretto socile o Comune competente; di ver ricevuto l informtiv sul trttmento dei dti personli di cui ll normtiv in mteri di protezione dei dti personli (decreto legisltivo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modifiche); di essere informto/ che in cso di necessità, previ informtiv motivt ll ospite e ll person di riferimento, può essere disposto uno spostmento interno di stnz o un trsferimento in un ltr struttur; di terminre in ogni cso il soggiorno ll dt indict, nche in cso di soprvvenute mutte condizioni (d es. mltti) o mutt situzione; di essere conoscenz che si il giorno di mmissione che quello di dimissione vengono ftturti; di essere conoscenz che l momento dell ingresso in struttur devono essere presentti nche ltri documenti. Per l prenotzione di un posto letto deve essere verst un cprr e l prenotzione stess si perfezion solo seguito del reltivo versmento. L cuzione per l prenotzione è detrtt dll importo dell prim fttur. In cso di rinunci l posto letto, ess verrà rimborst l più trdi trent giorni prim del giorno concordto per l mmissione. Se l rinunci vviene dopo tle termine, l cuzione verrà rimborst solo per motivi vlidi e comprovbili. fino d un settimn 250,00 oltre un settimn 500,00 L cuzione verrá rimborst sul conto dell sig.r/del sig.: IBAN: L person di riferimento è l interlocutore l qule il personle dell Residenz per nzini si rivolge per informzioni e comuniczioni. 1. Person di riferimento: tutore curtore Amministrtore di sostegno Cognome e nome Nto/ il Codice fiscle grdo di prentel residente in vi n. loclitá c..p. tel. cellulre indirizzo e-mil Destintrio/ dell fttur é: person d ccogliere person di riferimento FIRMA oder * (se pertinente) coniuge tutore figlio/figli (in curtore ssenz del coniuge) mministrtore prente di sostegno (in ssenz del coniuge e di figli) * i sensi dell rt. 4 del D.P.R. n. 445/2000 si dichir che per motivi di slute l person d ccogliere non è tempornemente in grdo di firmre l domnd e le dichirzioni in ess contenute. UNTERSCHRIFT Seite 2 von 5
Impegntiv l pgmento: gnor/gnor: Cognome e nome nto/ il Codice fiscle Grdo di prentel residente in vi n. loclitá c..p. si impegn provvedere l pgmento dei costi di ricovero dell signor/del signor e dichir che informerà i fmiliri obbligti l pgmento i sensi del D.P.G.P. n. 30/2000 dell fruizione del servizio tempo determinto o semiresidenzile, ffinché questi possno eventulmente richiedere un gevolzione triffri presso il Distretto socile o il Comune competente, secondo qunto previsto dl medesimo decreto. L domnd di mmissione tempo determinto funge nel contempo d contrtto ospite-struttur. FIRMA Riservto l Direttore/ll Direttrice FIRMA ALLEGATI copi di un documento di identità e codice fiscle dell person d ccogliere, dell sottoscritt/del sottoscritto e dell person che sottoscrive l impegntiv l pgmento copi dell esito dell inqudrmento in un livello ssistenzile o ttestzione reltiv ll indennità di ccompgnmento percepit copi dell nomin del tutore/curtore/mministrtore di sostegno (se nominto) ttestzione reltiv d nloghe gevolzioni estere percepite Il presente modulo è stto redtto nel rispetto del linguggio di genere, ftt eccezione per lcuni termini giuridici riportti solo l mschile. f presente che nelle Residenze per nzini vige il principio dell prità di genere Seite 3 von 5
Cognome Nto/ il me Dichirzione Il sottoscritto/l sottoscritt dichir di ver ricevuto le informzioni sulle disposizioni di cui l d.lgs. n. 196/2003 e utorizz l Residenz per nzini ll utilizzo dei dti personli conferiti e/o successivmente cquisiti per scopi istituzionli e orgnizztivi e in bse lle disposizioni di legge. I dti forniti srnno trttti nel rispetto delle disposizioni indicte nel citto decreto legisltivo e potrnno essere comunicti esclusivmente d ltri enti pubblici obbligti d ccedervi per rgioni istituzionli. Il sottoscritto/l sottoscritt conferisce il proprio consenso ll comuniczione e diffusione dei dti personli per gli scopi previsti d disposizioni di legge. Dichir di ver ricevuto le informzioni sulle disposizioni di cui l d.lgs. 196/2003: Autorizz l residenz per nzini ll utilizzo dei dti personli: Trttmento dei dti sensibili, compresi quelli reltivi llo stto di slute, e utorizzzione ll comuniczione di informzioni reltive llo stto di slute: ) Il sottoscritto/l sottoscritt conferisce ll Residenz per nzini, i sensi del precedente prgrfo concernente le disposizioni di cui l d.lgs. n. 196/2003, fino revoc, l utorizzzione l trttmento dei dti sensibili, compresi quelli reltivi llo stto di slute, per gli scopi previsti d disposizioni di legge. b) Il sottoscritto/l sottoscritt conferisce ll Residenz per nzini, i sensi del precedente prgrfo concernente le disposizioni di cui l d.lgs. n. 196/2003, fino revoc, l utorizzzione ll comuniczione di informzioni reltive l proprio stto di slute lle seguenti persone: d es. fmiliri/prenti/conoscenti/conviventi/medico dell Residenz per nzini o medico di fiduci (nome e cognome, eventule numero di telefono): Informzione circ l presenz dell ospite nell Residenz per nzini: Il sottoscritto/l sottoscritt conferisce, fino revoc, ll Residenz per nzini, l utorizzzione comunicre terzi l propri presenz nell struttur: Sì, eccetto (indicre nome e cognome): Autorizzzione ll esposizione del nome, ll pubbliczione di foto e ll comuniczione dell dt di nscit: Il sottoscritto/l sottoscritt conferisce, fino revoc, ll Residenz per nzini, l utorizzzione d esporre il proprio nome ll port dell propri stnz, pubblicre foto e rendere not l propri dt di nscit (età): me: Foto: Comuniczione dell dt di nscit: Dt *Firm oppure * (se pertinente) tutore Curtore Amministrtore di sostegno *secondo qunto previsto dll rt. 24, comm 1, letter e), del d.lgs. n. 196/2003, firm di chi esercit leglmente l potestà: se l person d ccogliere non è in grdo di firmre, il consenso può essere prestto dl tutore, curtore, mministrtore di sostegno, d un prossimo congiunto, d un fmilire, d un convivente (prtner) o, in loro ssenz, dl/dll responsbile dell struttur. Dt Firm Seite 4 von 5
INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 PER L ASSISTENZA AGLI ANZIANI IN STRUTTURE RESIDENZIALI. Rinvio ll tutel dei dti. L informimo che il Codice in mteri di protezione dei dti personli di cui l d.lgs. 30.06.2003, n. 196, e successive modifiche, prevede l tutel dell riservtezz dei dti concernenti persone e ltri soggetti giuridici. I dti personli vengono rccolti e trttti d quest Amministrzione esclusivmente per scopi istituzionli. Finlità del trttmento dei dti L rccolt e il trttmento dei dti personli vvengono nell mbito dell normle ttività mministrtiv e sono finlizzti llo svolgimento dei compiti istituzionli, tecnico-mministrtivi o contbili, ovvero per scopi connessi con l esercizio dei diritti e delle competenze spettnti i cittdini e gli mministrtori. Trttmento dei dti sensibili Il trttmento rigurd nche i dti sensibili nell mbito dell ssistenz gli nzini nelle strutture residenzili (dti reltivi ll ssistenz e cur degli ospiti delle Residenze) i sensi dell seguente normtiv: L.P. n. 13/1991, ed in prticolre gli rticoli 10 e 11/quter, nonché l deliber dell Giunt provincile n. 1548 del 22 dicembre 2015. Modlità del trttmento Il trttmento dei dti vviene medinte strumenti mnuli e/o informtici e telemtici e comunque con modlità tli d grn tire l sicurezz e l riservtezz dei dti stessi. L comuniczione dei dti è obbligtori i fini dello svolgimento delle ttività istituzionli. L mnct comuniczione dei dti h come conseguenz che obblighi di legge possno essere disttesi e/o che l Amministrzione si impedit d dempiere richieste presentte dlle persone interesste. I dti possono essere comunicti: tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e orgni dell pubblic mministrzione, ziende ed istituzioni) obbligti ll conoscenz dei dti i sensi delle vigenti disposizioni, o che possono venirne conoscenz, nonché lle persone titolri del diritto di ccesso gli tti. I dti possono essere portti conoscenz del titolre, dei responsbili, degli incricti del trttmento dei dti personli e dell mministrtore di sistem di quest Amministrzione. Slv divers disposizione, i diritti dell interessto/interesst sono i seguenti (rt. 7 del d.lgs. n. 196/2003): l conferm dell esistenz dei dti che lo/l rigurdno; l comuniczione degli stessi in form comprensibile; l indiczione dell'origine dei dti personli, delle finlità e modlità del trttmento, dell logic pplict in cso di trttmento effettuto con l usilio di strumenti elettronici; l cncellzione, l trsformzione in form nonim o il blocco dei dti trttti in violzione di legge, compresi quelli di cui non è necessri l conservzione in relzione gli scopi per i quli i dti sono stti rccolti o successivmente trttti; l'ggiornmento, l rettificzione ovvero, qundo vi h interesse, l'integrzione dei dti; il titolre h il diritto di opporsi, per motivi legittimi, l trttmento dei dti. Titolri dell elborzione dti sono le scriventi mministrzioni delle residenze per gli nzini. Le persone responsbili per l elborziojne dei ricorsi presentti i sensi degli rticoli 7 e seguenti del citto decreto legisltivo sono gli incricti delle residenze per gli nzini. Seite 5 von 5