Oculistica 17 ottobre 2002 Ore15,30-17,30 Francesca Bruni Ametropie o vizi di refrazione,(miopia, ipermetropia, astigmatismo) non sono vere e proprie malattie, ma difetti che influiscono sulla focalizzazione dell immagine. I problemi legati ai mezzi diottrici invece, sono legati alla loro trasparenza: cornea, cristallino, corpo vitreo. Perchè si veda bene retina e regione maculare non devono essere alterate, e vie ottiche (nervo ottico, tratto ottico, chiasma,) perfettamente funzionanti. I parametri anatomici che influiscono sulla percezione dell immagine sono: il diametro pupillare, che funge da vero e proprio diaframma e che regola la quantità di luce che entra nell occhio; infatti, se per qualche motivo la pupilla rimane particolarmente aperta entra più luce, l occhio si abbaglia, e la capacità visiva è decisamente ridotta. Cosi vale per l illuminazione: di giorno (dove funzionano di più i coni) vediamo meglio che di notte (dove funzionano di più i bastoncelli).per contrasto intendiamo che, l immagine che noi vediamo deve essere adeguatamente in risalto sullo sfondo (lettere su una pagina di libro). EMMETROPIA Si definisce emmetrope un occhio che riesce a deviare i raggi luminosi che vengono da un oggetto posto lontano da noi, esattamente a livello foveale; è un occhio che non esercita il processo accomodativo. I raggi che vengono da infinito, e che per convenzione sono paralleli, vengono deviati dal mezzo diottrio oculare sul punto focale a livello retinico.questo vale per i raggi che provengono da infinito, perchè se l oggetto è posto vicino a noi (a circa 30 cm) in teoria, se il nostro occhio non accomodasse, l immagine di questo oggetto cadrebbe dietro la retina. Ma è grazie al cristallino che modifica il mezzo diottrio, ed esercita quindi accomodazione (messa a fuoco), che riusciamo a portare il punto focale sulla retina. Quindi ci si deve ricordare che l accomodazione permette di portare il fuoco sempre anteriormente; l immagine viene portata posteriormente solo nel caso in cui si passi da uno stato di massima accomodazione ad uno di rilasciamento VIZI REFRATTIVI o AMETROPIE PRESBIOPIA vizio legato al fatto che il paziente non riesce a vedere da vicino perchè con il passare degli anni l accomodazione viene meno e il pz comincia ad allontanare quello che legge per poterlo mettere a fuoco. Non esiste persona sulla terra che con il passare degli anni non diventi presbite. La correzione ottica che noi diamo è appropriata per una certa distanza quindi se avvicina o allontana il libro dalla giusta distanza si sfuoca di nuovo; esistono in realtà lenti progressive, in cui la correzione cambia dall alto al basso della lente, che permettono di vedere bene da tutte le distanze, ma non sono facili da utilizzare. La presbiopia compare più precocemente nell ipermetrope, per la alterazione alla visione da vicino mentre compare più tardivamente nel miope. MIOPIA è quel difetto di rifrazione (in base alla definizione di emmetropia), in cui, i raggi che provengono da infinito vengono focalizzati davanti alla retina. Quindi l occhio non ha la possibilità accomodando di portare il fuoco sulla retina. La causa più frequente di miopia è la lunghezza
eccessiva del bulbo oculare (e non tanto la variazione del potere diottrico di cornea e cristallino). A differenza dell emmetrope, il miope di 3 diottrie, (miopia lieve), quando guarda da vicino, riesce a mettere perfettamente a fuoco sulla retina senza accomodare e potrà benissimo leggere senza occhiali, nonostante gli siano necessari per la visione da lontano. Se per caso questo occhio miope dovesse accomodare, il punto focale si sposterebbe in avanti, e quindi si sfuocherebbe. La miopia viene corretta da una lente biconcava (più sottile al centro, più spessa in periferia), che fa divergere i raggi luminosi in modo da spostare il punto focale posteriormente sulla retina. I fattori determinanti della miopia sono: 1. lunghezza eccessiva del bulbo oculare, 2. eccessiva curvatura corneale,che tende a determinare una eccessiva rifrazione dei raggi luminosi, 3. eccessivo potere diottrico cristallino, 4. cataratta nucleare(condizione presente nell anziano che può essere ovviata applicando al paziente una correzione miopica anche piuttosto elevata). Esistono diverse forme di miopie: Congenita, che si sviluppa nel bambino, e che è quindi la più grave in termini di evoluzione, quella che tende ad avere i valori miopici più elevati (oltre 20 25 gradi di miopia) ed è anche collegata a vari problemi retinici. La miopia più frequente è la forma acquisita, cioè quella che si sviluppa nell infanzia o nell adolescenza, e può essere semplice o degenerativa a seconda che sia associata o meno ad alterazioni retiniche o degenerazione maculare. La miopia transitoria è quella che si sviluppa nelle gravide, perché legata a squilibri elettrolitici legati proprio a tale periodo E quindi frequente che in queste donne una miopia aumenti anche se non conviene cambiare subito la correzione, perché nella maggior parte dei casi, tale aumento regredisce con la fine della gravidanza. I segni clinici della malattia sono: non vedere bene da lontano (anche per il miope di lieve grado. Il miope di 1 diottria ha un acuità visiva di circa 7/10, perché ad ogni grado di miopia corrispondono 3/10 di acuità visiva) In compenso molti miopi riescono a vedere bene da vicino, e ad esempio preferiscono studiare, leggere senza occhiali, perché si stancano meno. Questo pero non è un buon comportamento, in quanto l accomodazione, processo in noi fisiologico, dovrebbe essere sempre attiva, e il non usarla potrebbe essere scorretto.in realtà la stanchezza del miope che legge con gli occhiali, è esattamente uguale alla stanchezza dell emmetrope; quindi il consiglio è usare sempre gli occhiali. Bisogna poi ricordare che l occhio miope è più soggetto allo sviluppo di patologie quali il distacco di retina. Questo è legato al fatto che l occhio miope è più lungo e quindi certe zone retiniche sono più esposte a degenerazioni e alla formazione di fori (?) retinici, e da qui al distacco di retina il passo è molto breve. L occhio miope è più esposto allo sviluppo di glaucoma (quello più comune, ad angolo aperto). Invece il miope è più protetto dalla retinopatia diabetica. La miopia può essere corretta oltre che con le lenti descritte prima, anche con lenti a contatto (che inoltre non determinano il leggero rimpicciolimento di immagine dato dalle lenti normali), e con l uso del laser, che permette una correzione praticamente permanente, modellando la superficie corneale, modificando quindi il potere diottrico della cornea. Naturalmente con l intervento non si elimina la miopia, ma solamente l uso della correzione diottrica, quindi tutti i problemi legati alle complicanze del vizio rimangono invariati. IPERMETROPIA è il vizio esattamente opposto alla miopia, in cui, in caso di rifrazione statica, quindi senza accomodazione, i raggi provenienti da infinito vengono messi a fuoco posteriormente alla retina.questo avviene perché il bulbo oculare è più corto del normale. Nonostante questo sia il vizio
rifrattivo più comune (infatti tutti nascono ipermetropi, poi con il tempo il difetto diminuisce) il soggetto ipermetrope è scarsamente sintomatico, perché ha la capacità di accomodare, quindi di spostare il punto focale direttamente sulla retina. Per questo l ipermetrope ha la capacità di vedere benissimo da lontano, meglio di un emmetrope, perché riesce sempre a focalizzare per le varie distanze di visione. Chi ha una vista particolarmente acuta è di sicuro ipermetrope. La correzione diottrica da applicare per correggere il difetto sarà una lente biconvessa, per far convergere i raggi, quindi per aumentare il potere diottrico dell occhio. I fattori che caratterizzano l ipermetropia sono: 1. ridotta lunghezza del bulbo oculare, 2. ridotto potere diottrico della cornea e del cristallino, 3. afachia (condizione limite ora praticamente scomparsa, che si vede solo nei traumatizzati caratterizzata dall assenza del cristallino. Era la condizione tipica del pz operato di cataratta, ora un eccezione). Quando l ipermetropia assume determinati valori il soggetto comincia ad avvertire caratteristici disturbi: Astenopia accomodativa alla lettura, sono soggetti che si stancano facilmente alla lettura, e che presentano un forte mal di testa posizionato frontalmente. Vanno in contro a periodici annebbiamenti, che consistono in un improvviso rilascio dell accomodazione; tali annebbiamenti regrediscono dopo pochi minuti di riposo. Tutti questi disturbi irritativi portano frequentemente il pz ad una condizione di iperemia congiuntivale. Nell adulto si tende a non correggere mai del tutto il vizio,( perché si vuole tenere sempre un po di accomodazione), non cosi nel bambino. L esame che ci permette di valutare l accomodazione è l abolizione farmacologia della stessa con gocce di atropina, che inoltre determina dilatazione pupillare. Non sono correlate evenienze negative con l ipermetropia, tranne che, quando la camera anteriore, quindi lo spazio fra cornea e cristallino, è molto ridotta, può determinarsi glaucoma acuto irritativo, caratterizzato da improvvisa innalzamento della pressione oculare, accompagnato da dolori fortissimi. A livello della retina non ci sono particolari problemi; Vi sono condizioni di pseudopapilledema, cioè non vero e proprio edema (??). Il paziente può essere però più soggetto a degenerazione maculare senile. Al di là di tutto l occhio ipermetrope sta generalmente bene. Il vizio diventa quindi manifesto solo quando il pz ha necessità di vedere bene e a lungo da vicino, ad esempio all università, per poter studiare. L ipermetrope userà gli occhiali anche da lontano solo con l età, quando il cristallino perde elasticità e quindi perde la capacità di fochettare per lontano. Può accadere ciò anche a pazienti di 40-45 aa che hanno sempre visto bene, e la correzione tende pure ad aumentare con gli anni. ASTIGMATISMO il paziente a causa di una alterata curvatura corneale, invece di un punto focalizza due linee su piani diversi e quindi l immagine risulta sfuocata nella messa a fuoco nella visione da lontano e da vicino. La curvatura diversa sui due piani corneali, induce la focalizzazione di due linee che sono perpendicolari fra di loro. Abbiamo un astigmatismo ipermetropico che focalizza entrambe le linee dietro la retina ; uno misto con le linee focalizzate una davanti e una dietro la retina ; uno miopico in cui possiamo avere una linea davanti e una sulla retina nel tipo semplice, o tutte e due le linee davanti alla retina nel tipo composto. L astigmatico è un soggetto che vede male sia da lontano che da vicino; che accomodi o meno (la cosa migliore è portare una linea sulla retina oppure quella che noi chiamiamo il centro di minore confusione tra le due linee sulla retina -??) non mette perfettamente a fuoco. Un soggetto con astigmatismo elevato (almeno3 diottrie) ha la sensazione di vedere doppio ma non è vero, semplicemente il bordo delle immagini è un po sfumato. La causa principale è la asfericità della superficie corneale.
ANISOMETROPIA è la condizione in cui si ha un vizio diverso nei due occhi: ad esempio uno è emmetrope l altro miope, oppure entrambi miopi ma con due gradi diversi. Queste sono condizioni importanti perché sono più difficili da correggere e non sempre possono essere corrette con l uso degli occhiali. Ad esempio un paziente che è miope di tre diottrie da un occhio e dieci dall altro non potrà mai portare 3 a destra e 10 a sinistra perché a livello cerebrale non possiamo fondere due immagini di grandezze così diverse. Abbiamo detto che le lenti da miope rimpiccioliscono le immagini, quindi a livello celebrale un certo oggetto verrà visto con l occhio destro alla grandezza x e una grandezza x/tot nell altro occhio. In questi casi dobbiamo sempre penalizzare l occhio più debole almeno con l occhiale. Possiamo correggere perfettamente la differenza con la lente a contatto e ancor meglio col trattamento laser. La Anisometropia può essere causa di altri problemi soprattutto nel bambino. Un bambino con ipermetropia diversa nei due occhi può sviluppare una perfetta XXX solo nell occhio meno ipermetrope perché l accomodazione è identica nei due occhi. Se un bambino ha +2 a dx e +4 a sx il suo sistema visivo accomoderà sempre di 2 diottrie favorendo quello in cui l ipermetrope fa meno fatica; nel sx rimarranno due diottrie non correte. Questo, soprattutto nelle fasi iniziali dello sviluppo (fino a 5 anni) fa sì che il soggetto non sviluppi appieno le sue capacità visive. Il problema è un po diverso nel miope; ad es. un bambino con un occhio 2 e l altro 4 avrà meno problemi perché il bambino fa tutto a distanza di braccia, quindi non ha problemi nella visione da vicino: il bambino evita il processo di ambliopizzazione perché vede bene da vicino. La differenza massima fra i due occhi che non è possibile correggere è di circa 3 diottrie (differenza che può aumentare nel bambino ma diminuire nell adulto. Domanda: è possibile che una persona miope con l avanzare dell età percepisca un miglioramento dell acuità visiva? E solo una sensazione, perché la miopia vera non regredisce mai. CATARATTA SENILE Consiste in un opacamente del cristallino. Tipicamente si sviluppa dai 60 ai 70 anni in poi, tanto che oltre i 60 anni è più facile trovare un paziente con cristallino opaco piuttosto che con cristallino o trasparente. Dilatando la pupilla del paziente (8 mm ca.) con atropina e guardandolo frontalmente in retroilluminzaione abbiamo il riflesso del fondo oculare (giallo/arancione/rosato) che ci permette di vedere se il cristallino è davvero trasparente. Escludiamo quindi la presenza di opacità in questo sfondo uniforme. Come cataratta nucleare intendiamo un opacamente della zona centrale, del nucleo del cristallino. Come cataratta corticale intendiamo un opacamente della zona periferica del cristallino. Come cataratta sottocapsulare posteriore intendiamo un opacamente della zona a livello della parte più posteriore della corteccia del cristallino. Questo tipo di cataratta è legata a fattori di rischio importanti come ad es. l avere assunto cortisone, essere diabetici, essere stati esposti a radiazioni di un certo tipo, ecc.. La cataratta può ad un certo punto tendere a far aumentare di volume il cristallino; infatti la cataratta consiste in una precipitazione di proteine a livello delle cellule del cristallino, che determina il richiamo di acqua dall esterno e cosi il cristallino si gonfia, e qui la sua faccia anteriore può avvicinarsi pericolosamente alla faccia posteriore, con abbassamento della camera anteriore. Lo stadio successivo può essere la cataratta completa, quella che un tempo si aspettava per potersi operare, e che oggi (per lo meno in Italia) è estremamente raro vedere. Questa può creare problemi anche di altro tipo, come il colliquamento, determinando problemi a livello del sacco capsulare, con il passaggio di queste proteine a livello dell umore acqueo, con una conseguente infiammazione dell occhio verso se stesso. Il cristallino infatti è completamente segregato a livello del corpo umano, non essendo vascolarizzato... queste proteine sono perciò riconosciute come estranee, e determinano il cosi detto faco anafilattico, che per simpatia può presentarsi anche nell altro occhio.
Il sintomo principale della cataratta è una progressiva diminuzione della vista, e le cataratte che danno più fastidio da questo punto di vista sono la cataratta nucleare e quella sottocapsulare posteriore, perchè entrambe raggiungono l asse ottico. L unica soluzione terapeutica è la chirurgia, non esiste terapia medica, e tale intervento è cosi migliorato negli anni che è attualmente è l intervento più diffuso al mondo occidentale. Il cristallino viene tolto e sostituito con uno artificiale, che viene posto a livello del sacco capsulare. La riabilitazione visiva dopo l intervento è eccellente, addirittura senza bisogno di correzione ottica. Infatti possiamo applicare una correzione miopica nel cristallino artificiale. Oggi quindi si operano di cataratta persone che hanno un lieve disturbo visivo. Un altro vantaggio dell intervento è che possiamo operare anche con cataratta solo da un occhio. Tempo fa questo non era possibile perchè la risoluzione era togliere il cristallino e bisognava applicare quindi una lente da 12 diottrie, il che impedisce una visione binoculare. Oggi addirittura c è gente miope di 3 diottrie abituata da sempre a leggere senza occhiali che chiede all oculista di fare l intervento lasciando il vizio miopico L intervento consiste nel creare un apertura a livello della capsula anteriore del cristallino. Con particolari strumenti emulsifichiamo il cristallino, lo spezzettiamo, il sacco rimane integro, e a questo punto posizioniamo la nuova lente binoculare nella sua posizione fisiologica. Dopo l intervento si può sviluppare una cataratta secondaria, che consiste in un opacamento della membrana del sacco capsulare che viene lasciato nell occhio, e che dà gli stessi sintomi della cataratta primaria. Per fortuna la cataratta secondaria si risolve senza intervento chirurgico, ma con l uso di un raggio laser che viene focalizzato sulla camera posteriore e permette di rompere il sacco senza toccare l occhio. L intervento di cataratta può essere vantaggioso anche per altri motivi, ad esempio un paziente ipermetrope, che ha sofferto per un attacco di glaucoma acuto, molto spesso vede risolvere il suo problema solo sostituendo il cristallino. Oppure può essere fatto l intervento per quei pazienti molto miopi in cui il laser non potrebbe essere perfettamente risolutivo, e quindi preferiscono sostituire il cristallino con uno integro. Esistono anche possibili conseguenze negative all intervento, come la maggiore predisposizione al distacco di retina, perchè il cristallino artificiale è molto più sottile di quello fisiologico,e quindi più facilmente il corpo vitreo tende a spostarsi in avanti. L intervento può essere fatto in giorni vicini nei due occhi, l importante è che non venga fatto lo stesso giorno nei due occhi, per il problema delle infezioni. Infatti per operare bisogna aprire il bulbo oculare, e con questo ci si espone al rischio di endoftalmiti (evenienza rarissima ma terrificante perchè si perde immediatamente l occhio ). GLAUCOMA CRONICO SEMPLICE (AD ANGOLO APERTO) Patologia importante che non viene percepita con una diminuzione della acuità visiva, anzi è una patologia che nella maggior parte dei casi è totalmente asintomatica (soprattutto se parliamo del glaucoma primario ad angolo aperto). La malattia si sviluppa in molto tempo e l acuità visiva è indenne fino alla fase terminale. Tale patologia è caratterizzata da una progressiva alterazione del campo visivo, cioè della percezione dello spazio che ha il nostro occhio. In questi pazienti si ha una progressiva morte delle cellule ganglionari soprattutto a carico degli assoni a livello della papilla ottica. Siccome queste fibre nervose sono quelle che portano la sensibilità luminosa al cervello, con la loro progressiva distruzione si arriva alla cecità. Istologicamente si ha una vera e propria escavazione della papilla ottica messa bene in evidenza dall esame del fondo oculare. Il corrispettivo fisiologico è una progressiva riduzione del campo visivo, per la presenza di aree scotomatose che si allargano progressivamente fino a eliminare la sensibilità responsabile della acuità visiva. La patologia diventa sintomatica quando l alterazione del campo visivo è talmente marcata che il paziente percepisce poco al di fuori del suo punto di fissazione e ad esempio passando attraverso una porta il pz sbatte contro gli spigoli perchè non li percepisce... può anche vedere bene, ma è
come se vedesse attraverso la toppa della serratura. In questo caso il danno è irreversibile perchè dovuto alla morte di cellule nervose. La causa fondamentale del glaucoma è un aumento della pressione endoculare (pressione maggiore di 21mmHg). Esistono casi in cui la pressione è clinicamente normale, e si ritiene quindi che possano anche concorrere altri fattori, come riduzione della vascolarizzazione della papilla ottica. Non da ultimo è da valutare la suscettibilità individuale alla malattia, la predisposizione genetica alla malattia. Gli esami da effettuare indagare questa patologia sono : 1. la valutazone del campo visivo; 2. l esame gonioscopico,( importante per la classificazione della malattia.) che indaga l angolo irido corneale, angolo che ricordiamo essere quella parte dell occhio in cui viene eliminato l umore acqueo. Con tale esame distinguiamo fra glaucoma ad angolo aperto, in cui possiamo visualizzare tutte le strutture entranti e glaucoma ad angolo chiuso in cui non possiamo visualizzare nulla. Se l angolo valutato è piccolo, come nell ipermetrope, c è maggior predisposizione allo sviluppo di un attacco di glaucoma acuto. 3. L altro esame cardine è la tonometria, che è in grado di valutare tutti soggetti con ipertono oculare, quindi discriminare tutti i soggetti ad alto rischio, dai soggetti normali. 4. L oftalmoscopia è l esame che ci permette di valutare la papilla ottica, e quindi ci permette di capire se l occhio è già affetto dalla malattia. 5. L ultimo esame è quello perimetrico,che ci permette di fare indagini funzionali relative al glaucoma, che comunque può essere già in atto. In questa malattia l ipertono oculare è legato ad una alterazione del trabecolato, regione in cui è eliminato l umore acqueo, e, se tale regione si ostruisce, l umore acqueo non viene più eliminato con facilità e si determina ipertono, cioè aumento della pressione, che si ripercuote soprattutto a livello dell unica parete del bulbo oculare non perfettamente chiusa, cioè a livello della papilla ottica, perchè qui c è un buco, il canale sclerale. A questo punto si determina un rallentamento fino ad un blocco del flusso assoplasmico retrogrado della cellula ganglionare, che serve per portare nutrimento alla cellula. Se tale flusso si interrompe la cellula muore. Per quanto riguarda le alterazioni possibili della perfusione, ricordiamo che un possibile fattore di rischio per il glaucoma è la bassa pressione sistemica, poichè può determinare ridotta perfusione di un distretto già delicato come quello della papilla ottica. Infatti un esame importante può essere un holter pressorio delle 24 ore.. Il glaucoma è una malattia trattabile, e in qualche modo è una malattia che può essere anche prevenuta. L unica soluzione è abbassare la pressione endoculare a un livello ritenuto di sicurezza. Quindi si somministra per prima cosa una terapia medica ipotonizzante in collirio (fondamentale per questa patologia è lo stretto controllo del pz; va fatto l esame del campo visivo almeno 2 volte l anno, perchè questo diminuisce progressivamente senza che il paziente se ne accorga.) I farmaci oggi a disposizione sono: Beta-bloccanti sono ancora molto usati, nonostante abbiano molte limitazioni, come ad esempio non possono essere somministrati a pz con asma allergica, in quanto non sono selettivi, e inoltre tendono ad abbassare la pressione sistemica. Questi farmaci agiscono riducendo la pressione dell umore acqueo. Derivati delle prostaglandine:latanaprost, TRAVOPROST, BIMATOPROST, che agiscono migliorando l eliminazione dell umore acqueo, attivando una via alternativa attraverso il muscolo ciliare, via uveo sclerale. Oggi questi sono i farmaci più efficaci. Inibitori topici dell anidrasi carbonica, derivati dell ACETAZOLAMIDE, che agiscono bloccando la produzione dell umore acqueo, inibendo l enzima chiave. La stessa acetazolamide, un diuretico, è altamente efficace, ma va somministrata per via sistemica, e quindi non può essere data nel trattamento cronico.
Farmaci alfa2-agonisti: BRIMONIDINA, APRACLONIDINA, che si legano a livello del recettore alfa2 presinaptico a livello del corpo ciliare, riducendo la produzione di umore acqueo. PILOCARPINA e ACEPIRINA, farmaci ipotonizzanti parasimpatici, che però hanno moltissimi effetti collaterali, e quindi il loro uso è molto limitato. Determinano, come parasimpatico mimetici,l accomodazione,la contrazione del muscolo ciliare, che nella sua parte più anteriore si attacca a livello dell angolo, quindi una sua contrazione determina un allargamento del trabecolato, favorendo l eliminazione dell umore acqueola. Portano naturalmente miosi, effetto secondario antipatico al pz. Oggi sono scarsamente utilizzati. EPINEFRINA, che agisce attraverso un miglioramento della eliminazine dell umore acqueo, ma è poco usato perchè molto allergizzante. Se questa terapia non è sufficiente si passa all esame laser a livello della regione dell angolo Il trattamento consiste nel formare microbruciature a livello del trabecolato,che portano ad un allargamento delle maglie, e quindi un miglioramento nella eliminazione dell umore acqueo. Tale trattamento è eseguito ambulatorialmente in pochi minuti e non determina conseguenze negative potenzialmente dannose per l occhio affetto... al massimo può non avere effetto. Se tutto questo non basta si passa all intervento chirurgico, che permette di mettere in comunicazione (con un foro a livello della sclera) la camera anteriore dell occhio, con gli spazi sottocongiuntivali, si fa filtrare l umore acqueo all esterno del bulbo oculare, dove viene riassorbito a livello degli spazi sottocongiuntivali. Il problema è che questo canale può chiudersi e il riassorbimento dell umore acqueo può cessare e si deve quindi reintervenire chirurgicamente. Il risultato dell intervento è la produzione di una vera e propria bozza a livello della congiuntiva, che è riempita dall umore acqueo... se c è tale rilevatezza significa che l intervento sta funzionando. I miopi sono più soggetti a questa malattia. Inoltre è importante la familiarità positiva. Quindi ricordiamo che pz dopo i40 anni devono sottoporsi a visite periodiche del fondo e del campo visiva, perchè i sintomi arrivano troppo tardi; inoltre, trattare pz con alta pressione oculare, significa ridurre la probabilità che sviluppino glaucoma. Domanda: come viene effettuata la tonometria? Sfrutta la legge di Pascal, quindi la forza che viene utilizzata per appianare la parete è uguale sui due lati, quindi noi appianiamo la cornea, riceve una spinta dall interno, e la forza che noi usiamo per appianare la cornea, riflette la pressione endoculare. L esame però non è molto accurato perchè tale forza dipende molto dallo spessore della cornea; questo ci ha fatto capire che un buon numero di pz con glaucoma a pressione normale, hanno in realtà un esame tonometrico che sottostima la reale pressione endoculare. Inoltre la pressione cambia durante il corso della giornata, quindi andrebbero fatte più misurazioni nel corso della giornata, soprattutto nel follow up terapeutico, perchè ampie fluttuazioni pressorie sono responsabili di un peggioramento, anche se la media è più o meno esatta.