Medicina basata sulle prove di efficacia: dal quesito clinico alla ricerca delle evidenze Oreste Capelli, MD
qualche aforisma per sciogliere il ghiaccio "Non esistono dati, solo interpretazioni" (Frederick Nietzsche) Qualunque dato, adeguatamente torturato, racconta ciò che si vuole Le bugie si dividono in tre grandi gruppi: le piccole, le grandi e le statistiche (Mark Twain) esistono tre verità: la mia, la tua, la Verità
Introduzione Alcune premesse doverose
EBM che cosa è? E l uso consapevole, esplicito e avveduto delle migliori evidenze scientifiche disponibili per prendere decisioni sul trattamento (management) di singoli pazienti
Trattamenti di Pazienti con malattia coronarica e IMA (USA 1997 2002) What We Know What We Do Beta-blocker use post-mi saves lives Used by 625%, post-mi study in 1996 All patients post-mi should be screened for cholesterol 1/2 1/3 are screened Aspirin is life saving in patients with CAD and MI Patients with acute MI should receive clotdissolving therapy or acute angioplasty immediately 1/3 use aspirin 1/3 receive treatment Sources: National Committee for Quality Assurance The State of Managed Care Quality Washington, DC: National Committee for Quality Assurance; 1997 National Committee for Quality Assurance The State of Managed Care Quality Washington, DC: National Committee for Quality Assurance; 1999 Awtry EH, Loscalzo J Aspirin Circulation 2001;101:1206-18; National Registry of Myocardial Infarction NMRI 4 Quarterly Data Report 2002 San Francisco: Genentech; 2002
Voi pensate che nel 2011 le cose vadano meglio? Analisi di dati raccolti dalle cartelle di 2056 diabetici seguiti nel Progetto Diabete Laura Rinaldi Tesi di laurea in MC UniMoRe 8 marzo 2011
1999 2001 2001-2002
STANDARD
ASSR 2005 Preoccupa di più la difformità dei comportamenti che l inappropriatezza media
Media Perché tanta diversità?
Il modello semplicistico del trasferimento delle conoscenze alla pratica Informazioni derivanti dalla ricerca Paziente Leggere Valutare Scegliere Alcune assunzioni: i clinici cercano attivamente l informazione dalla ricerca i clinici selezionano e valutano appropriatamente l informazione derivante dalla ricerca i clinici decidono la cura dei pazienti in base a probabilità derivate dalla ricerca scientifica Clinico Comportamento pratico Sembrerebbe abbastanza semplice e scontato, ma in realtà
Le cose non sono così semplici La II revisione del modello semplicistico: Guardando dentro The black box Informazioni derivanti dalla ricerca Riassumere Sintetizzare Valutare Organo di divulgazione credibile Consapevolezza atteggiamento conoscenza Ambiente amministrativo Ambiente sociale Legislazione Catalizzatore Clinici Informazione Incentivi Ambiente accademico Ambiente economico Paziente (Lomas J - Ann N Y Acad Sci 1993)
Evidence-based Medicine What it is and what it isn t "Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del paziente" Sackett et al BMJ 1996
Cos è l EBM? ESPERIENZA DEL MEDICO PROVE DISPONIBILI IN LETTERATURA INTEGRAZIONE VISSUTO DEL PAZIENTE MIGLIORE DECISIONE CLINICA PER QUEL PAZIENTE
Esperienza clinica Riconoscimento di presentazioni cliniche EBM Formulazione di ipotesi diagnostiche Verifica delle ipotesi diagnostiche (scelta e interpretazione dei test) Scelta e valutazione dei trattamenti Modificata da: Pagliaro L, et al Il Pensiero Scientifico Editore 1997
La medicina basata sulle evidenze e centrata sul paziente Evidenze: informazioni aggiornate dalla ricerca clinica, di validità provata secondo i criteri quantitativi dell epidemiologia clinica Denominatore: l insieme dei pazienti con la malattia Il paziente: un individuo che la diagnosi classifica in una categoria nosografica (la malattia), ma che ha anche una sua specificità nello sviluppare e raccontare le manifestazioni cliniche, nel subire la malattia come persona, e nel rispondere al trattamento
Il paziente come persona What exactly is a patient? what is a patient very much depends on how the physician became a physician, ie professional training A physician s training has 2 distinct parameters: one that is technically or scientifically focused and one that is person-oriented Each of these orientations potentiates a different perspective of what constitutes a patient If the technical or scientific aspect of the training prevails, the physician will come to see the patient mainly as a biological organism that exhibits in fact, that is defined by a constellation of symptoms, conditions, needs, etc Eike-Kenner W Kluge http://medgenmedmedscapecom/viewarticle/532476_print
Il paziente come persona A rude and paternalistic doctor inappropriato Da: BMJ 2003; 326: 1333 Da: Stokes T & al BMJ 2003; 326: 1316-8
Il paziente come persona Il rapporto medico paziente conta: un indizio, cioè i successi dell omeopatia L omeopatia non ha basi scientifiche e l efficacia dei trattamenti omeopatici non è superiore a un effetto placebo (1); eppure, ha una grande e crescente diffusione in tutto il mondo (2) But: classical homeopathy usually involves a detailed history (often lasting over an hour) (3), and The homeopathic respondents expressed stronger preferences for the doctor to treat them as a whole person than the patients receiving conventional treatment (4) 1 Shang A & al Lancet 2005; 366: 726-31 2 Kessler RC & al Ann Intern Med 2001; 135: 262-8 3 Jonas WB & al Ann Intern Med 2003; 138: 393-9 4 Ratcliffe J Thorax 2002; 57: 503-8
Il paziente come persona e una prova: Effective physician-patient communication and health outcomes A review Stewart M CMAJ 1995; 152: 1423-33 Data synthesis : The quality of communication was found to influence patient health outcomes [in 16/21 studies] The outcomes affected were, in descending order of frequency, emotional health, symptom resolution, function, physiologic measures (ie, blood pressure and blood sugar level) and pain control Conclusions: Most of the studies reviewed demonstrated a correlation between effective physician-patient communication and improved patient health outcomes The components of effective communication identified by these studies can be used as the basis for curriculum development in medical education Ma
Il paziente come persona Ma Studi numerosi e concordanti riportano un declino delle originarie humane qualities degli studenti di medicina negli anni del corso di laurea (1-3): The relevant question is not how to create [humane qualities] but how it comes about that medical education destroys them Downie R Med Educ 2002; 36: 503-4 1 Haidet P & al Med Educ 2002; 36: 568-74 2 Hojat M& al Med Educ 2004; 38: 934-41 1 Woloschuk W & al Med Educ 2004; 38: 522-34
Maria ha 25 anni, aspetta il suo primo bambino e fuma 20 sig/die vorrebbe smettere di fumare ma ha paura di ingrassare poi ci ha già provato ma è diventata isterica però ha letto che il fumo danneggia il feto come possiamo aiutarla?
EBM: le 4 principali competenze Dal problema del paziente alla strutturazione del quesito capacità di ricerca e reperimento della best available evidence valutazione critica della validità e trasferibilità delle informazioni (critical appraisal) Coinvolgimento del paziente e analisi evidenze sul decision-making individuale Hatala R, Guyatt G JAMA 2002
La nube tossica informativa: Quantità Fonti Interessi Ignoranza metodologica Incomprensione
Too much information, too little time
Dove reperire le evidenze Fonti Primarie (Medline, Embase) Revisioni Sistematiche, Metanalisi Società Scientifiche Linee Guida (Banche dati, Agenzie)
Ricerca clinica, sintesi degli studi e raccomandazioni Studi Primari Revisioni sistematiche Metanalisi Raccomandazioni Linee guida
MA PRIMA DEL DOVE COSA - Definire la ricerca in modo preciso è ESSENZIALE! - La grandezza di alcuni database (per es Medline) è tale che la ricerca può essere frustrante - Ricerche vaghe possono produrre una mole di risultati non gestibile (es cercando su PubMed Venous thromboembolism escono circa 8890 citazioni)
Il PICOT
P I Paziente Popolazione Problema Intervento o Esposizione Quali sono le caratteristiche del paz o della popolazione? Qual è la malattia o la condizione d interesse? Cosa si vuole fare con questo paziente (tp, diagnosi, osservazione, etc)? Può comprendere: un esposizione test diagnostico fattore prognostico terapia percezioni del paziente C Confronto Qual è l alternativa all intervento (es placebo, altro farmaco, altro trattamento)? O Outcome, esiti Quali sono gli esiti (outcomes) rilevanti per il medico o per il paz (cosa vorrei veder succedere?) (morbilità, mortalità, complicazioni, etc)? T Tempo Per quanto tempo devo applicare l'intervento?
Maria ha 25 anni, aspetta il suo primo bambino e fuma 20 sig/die vorrebbe smettere di fumare ma ha paura di ingrassare poi ci ha già provato ma è diventata isterica però ha letto che il fumo danneggia il feto come possiamo aiutarla?
PICO(T) ovvero come trasformare un dubbio clinico in un quesito obiettivo il caso di MARIA P (paziente): donna gravida forte fumatrice I (intervento): trattamento farmacologico vs C (controllo): altro trattamento O (outcome o esito): cessazione del fumo T (tempo): per quanto tempo dovrà praticare il trattamento
Come muoversi? Non esiste una sola via, una sola fonte, un solo modo per cercare le informazioni che ci servono ma Alcune fonti sono più valide di altre Alcuni modi sono piu efficaci Alcune vie piu indicate per un certo scopo E necessario spesso fare un mix ma bisogna conoscere le varie risorse e non affidarsi ciecamente
Ricerca clinica, sintesi degli studi e raccomandazioni Risultati della ricerca Studi Primari Sintesi Revisioni sistematiche Metanalisi Raccomandazioni Linee guida
Dove troviamo le risposte? Fonti tradizionali - i libri di testo - le riviste scientifiche
CLINICAL EVIDENCE http://wwwclinicalevidencecom
CLINICAL EVIDENCE Come è nata l idea? Nel 1995 il Department of Health inglese ha commissionato al British Medical Journal la realizzazione di un prontuario sull efficacia degli interventi sanitari Nasce così l idea di Clinical Evidence (CE) Nel 1998 viene pubblicata la prima edizione di CE La pubblicazione in formato cartaceo viene aggiornata ogni 6 mesi (quella online ogni mese) e ogni nuovo numero contiene circa 10 nuovi capitoli, con l aggiornamento di tutti i precedenti
CLINICAL EVIDENCE Che cos è E una sintesi ragionata delle migliori prove di efficacia basate su revisioni sistematiche dei migliori dati disponibili (tratti da studi controllati e randomizzati (RCT) o da altri tipi di studio di minor validità metodologica se non esistono RCT o non era comunque appropriato realizzarli) Si occupa dell efficacia degli interventi (preventivi, terapeutici e riabilitativi)
CLINICAL EVIDENCE e che cosa non è Non è un libro di linee guida e non dice che cosa si deve e non si deve fare Non contiene (per ora) informazioni sull utilità dei test diagnostici
COME VENGONO SELEZIONATI I QUESITI I quesiti in Clinical Evidence riguardano i benefici e i rischi degli interventi (preventivi, terapeutici e riabilitativi) I quesiti sono selezionati in base alla loro rilevanza per la pratica clinica da consulenti esterni e autori delle singole aree in collaborazione con medici di medicina generale e gruppi di pazienti Ciascun nuovo fascicolo include nuovi quesiti e gli aggiornamenti degli esistenti I lettori di Clinical Evidence possono suggerire nuovi quesiti clinici scrivendo per mail o posta direttamente alla rivista
SUGGERIMENTI PER LA CONSULTAZIONE - Pensa a CE come a un libro online - È consigliabile scorrere l indice (browse) prima di fare una ricerca per termini liberi con la funzione Search - Se si cerca una popolazione specifica (children, women or men) controlla sia la specialità che le sezioni specifiche per popolazione (child health, men s health, women s health)
CLINICAL EVIDENCE Riassunti di tutti gli interventi, incluse i tipi di evidenze trovate e i risultati Informazioni utili compreso l eziologia, la prognosi e i rischi del trattamento Quesiti Tutti gli Capitolo, Topic, Data di interventi sono aggiornamento del categorizzati secondo i capitolo, Autori del loro effetti: capitolo
CLASSIFICAZIONE
BANCHE DATI
BANCHE DATI SECONDARIE Indicizzano prodotti della ricerca caratterizzati dalla revisione critica con metodologia appropriata degli studi primari (articoli originali) relativi ad un determinato argomento (Es - Cochrane Library, - BD di Linee Guida, - BD di analisi economiche, etc )
Ricerca clinica, sintesi degli studi e raccomandazioni Ricerca Studi Primari Sintesi Raccomandazioni Revisioni sistematiche Metanalisi Linee guida
Revisioni sistematiche: definizione (1) Una review che è stata realizzata attraverso un approccio sistematico, per ridurre gli errori sistematici e casuali, in un modo documentato nei materiali e metodi Una revisione sistematica può includere, o meno, una metanalisi: una analisi statistica dei risultati degli studi indipendenti che ha, generalmente, come obiettivo di produrre una stima dell effetto del trattamento Chalmers I and Altman DG, 1995
THE COCHRANE LIBRARY - Pubblicazione elettronica aggiornata ogni tre mesi che raccoglie il lavoro della Cochrane Collaboration - Prodotta su CD-ROM e in versione ONLINE - A pagamento nella versione full text
CHE COSA È LA COCHRANE COLLABORATION? Organizzazione internazionale che ha lo scopo di aiutare le persone a prendere decisioni informate in campo di assistenza sanitaria preparando e pubblicando revisioni sistematiche aggiornate sugli effetti degli interventi sanitari
COSA TROVO - Revisioni sistematiche riguardanti: - Trattamenti - Diagnosi e screening - Health promotion - Organizzazione dei servizi - Randomized Controlled Trials E COSA NON TROVO - Monografie - Linee guida
QUANDO USARE LA COCHRANE LIBRARY? Se il quesito riguarda: - L efficacia di un trattamento: - Qual è l efficacia del trattamento x - Quale potrebbe essere un trattamento efficace per y - Z è efficace nel trattare y - Z è meglio di x per trattare y - Gli effetti collaterali di un trattamento - Contatti Cochrane chi fa che cosa
QUANDO NON USARE LA COCHRANE LIBRARY Se il quesito riguarda: - Domande generali di prognosi, epidemiologia, - Statistica (prevalence and incidence) - Ricerca di base (non RCT) - Linee Guida
BANCHE DATI PRIMARIE Indicizzano articoli originali pubblicati sulle principali riviste biomediche (Es: Medline, Embase, Cinahl, Banche Dati Specialistiche Amed, Toxline, )
Dove reperire le evidenze Fonti Primarie (Medline, Embase) Revisioni Sistematiche, Metanalisi Società Scientifiche Linee Guida (Banche dati, Agenzie)
MEDLINE - Banca Dati bibliografica prodotta dalla National Library of Medicine - Copre i settori della medicina, infermieristica, odontoiatria, medicina veterinaria, organizzazione sanitaria, - Contiene riferimenti bibliografici (record) relativi a circa 5000 riviste biomediche pubblicate negli Stati Uniti e in altri 70 paesi - Contiene attualmente circa 16 milioni di record dal 1950 ad oggi (con l inclusione dell OLDMEDLINE) - Aggiornamenti quotidiani (In Process Citations) - Gratuita dal 1997
PUBMED http://wwwpubmedgov
EMBASE (The Excerpta Medica Database) - Banca Dati bibliografica che copre i settori della medicina, con particolare riguardo alla farmacologia e alla tossicologia - Contiene più di 10 milioni di record dal 1974 indicizzati da circa 5000 riviste in prevalenza europee (molte delle quali non indicizzate da Medline) - 80% records ha l abstract - Aggiornamenti quotidiani - Prodotta dalla casa editrice Elsevier, ha costi di abbonamento molto elevati - Non esiste una versione gratuita
Fonti secondarie - le riviste di pubblicazione secondaria - recensiscono i migliori articoli pubblicati su alcune riviste scientifiche - rendono maggiormente accessibili i risultati degli studi - offrono una prima valutazione critica dei risultati - tendono a recensire prevalentemente le riviste piu importanti - sono legate al giudizio di un esperto e hanno un ritardo dalla pubblicazione dei risultati originali
Bollettini di informazione indipendente sui farmaci http://wwwisdbweborg/
LINEE GUIDA
cosa sono le linee-guida per la pratica clinica Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche Institute of Medicine, 1992
Le due componenti essenziali di una LG* Componente di prova Componente di istruzione dettagliata (RACCOMANDAZIONE pd) SINTESI Ecco il tipico effetto di questo intervento sul paziente tipico SINTESI Ecco cosa bisogna esattamente fare con questo paziente ASPETTO FORMALE Livelli di evidenza ASPETTO FORMALE Forza delle raccomandazioni *Modificato da: Sackett, Richardson, Rosenberg, Haynes Evidence Based Medicine: how to practice and teach EBM Churchill Livingstone, London 2000
Prove Raccomandazioni
Livello di prova Forza della raccomandazione
Livelli di Evidenza e Forza della Raccomandazione: una necessaria distinzione Si tratta di due informazioni complementari parzialmente indipendenti LdE: definisce la qualità metodologica delle prove disponibili FdR: oltre alla qualità metodologica incorpora la fattibilità, ibenefici attesi e la loro rilevanza le implicazioni organizzative, economiche, sociali e finanziarie di uno specifico intervento
GRADING: un esempio La gestione della sindrome influenzale Istituto Superiore di Sanità - PNLG
Cosa è il Technology Assessment Insieme di attività primariamente mirate a valutare le conseguenze (benefici e costi) della assistenza sanitaria e delle decisioni di politica sanitaria
Esempi di Technology Assessment Impatto di interventi di screening Impatto di nuove tecnologie diagnostiche Costo-efficacia dell uso di specifici farmaci Impatto di nuove tecniche chirurgiche Costo-efficacia di interventi di riabilitazione Impatto di interventi educativo-informativi
LINEE GUIDA : chi le produce? AGENZIE GOVERNATIVE E/O DI TECHNOLOGY ASSESSMENT non pubblicate a stampa (BD Linee Guida, Siti Agenzie) SOCIETA SCIENTIFICHE spesso pubblicate su riviste scientifiche (Medline, Embase, )
Le Linee Guida dell ISS
si stima che la semplice raccomandazione a smettere di fumare ottenga il 2% di successo a 1 aa di distanza
NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE (1998) wwwguidelinegov - Prodotta dall Agency for Healthcare Research and Quality (già AHCPR), American Medical Association, American Association for Health Plans - Contiene attualmente 2178 LG (che rispondono ai loro criteri di inclusione) inviate da Società Scientifiche, Agenzie governative, - Di ciascuna LG viene fornito un Brief Summary, un Complete Summary e, dove è disponibile, il link al full text - Sistema di comparazione delle LG presenti in banca dati - Gli aggiornamenti sono settimanali
NLH SPECIALIST LIBRARIES http://wwwlibrarynhsuk/specialistlibraries/
Agenzie Pubbliche New Zealand Guidelines Group NZGG http://wwwnzggorgnz/indexcfm?fuseaction=fusea ction_10 Australian Government National Health and Medical Research Council - Clinical Practice Guidelines http://wwwnhmrcgovau/publications/subjects/clini calhtm NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence http://wwwniceorguk/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN http://wwwsignacuk/guidelines/published/indexht ml CKS - Clinical Knowledge Summaries (formerly PRODIGY) http://wwwprodigynhsuk/home
Agenzie Pubbliche Guidelines Advisory Committee (GAC) http://gacguidelinesca/indexcfm?pid=16666&pidlist =16666 TOP - Toward Optimized Practice - http://wwwtopalbertadoctorsorg/top GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee http://wwwhealthgovbcca/gpac Canadian Task Force on Preventive Health Care http://wwwctfphcorg/ Haute Autorité de Santé http://wwwhas-santefr/portail/jcms/j_5/accueil
Agenzie Pubbliche GuiaSalud http://wwwguiasaludes/newcatalogoasp IQWiG- Institute for Quality and Efficiency in Health Care-Home http://wwwiqwigde/index2enhtml WHO World Health Organization http://wwwwhoint/en/ The Finnish Current Care guidelines http://wwwkaypahoitofi/kotisivut/sivutnayt a?p_navi=3038&p_sivu=3237
GOOGLE SCHOLAR http://scholargooglecom/
GOOGLE SCHOLAR http://scholargooglecom/ - Raccoglie documenti approvati per la pubblicazione, testi, libri, abstract e articoli di case editrici accademiche, ordini professionali, database di studi non ancora pubblicati, università e altre opere della letteratura accademica di ogni settore di ricerca - Google Scholar mira ad elencare gli articoli in base alla stessa classificazione adottata dal mondo scientifico, ossia valutando il testo completo di un articolo, l'autore, la pubblicazione in cui è riportato e il numero di volte in cui viene citato in altri documenti accademici I risultati più pertinenti vengono sempre visualizzati nella prima pagina
Google Scholar - Copertura: giurisprudenza, medicina, scienze sociali, arte, letteratura, affari e finanza - Materiale: articoli peer-reviewed, tesi, capitoli difficili, abstracts e articoli full-text - Fonti: siti di editori accademici, società scientifiche, repositories nazionali e internazionali, università,
LETTERATURA GRIGIA Informazione prodotta a livello governativo, accademico o industriale, in formato elettronico e cartaceo, non controllata dall editoria commerciale, cioè da organismi o enti produttori la cui attività principale non sia quella editoriale 8 Congresso internazionale sulla letteratura grigia Harnessing the Power of Grey, New Orleans 2008
ESEMPI DI LETTERATURA GRIGIA - brevetti - pubblicazioni interne a organizzazioni, pubbliche o private - i rapporti tecnici e i rapporti di ricerca - i progetti di ricerca - gli atti o gli abstract di congressi, convegni e seminari (comprese le presentazioni informatiche multimediali) - le tesi di laurea - le dispense di corsi - le linee guida per tecniche di laboratorio e i metodi di analisi - pre-print di articoli destinati successivamente a pubblicazione
E se mi manca il tempo
TRIP DATABASE http://wwwtripdatabasecom
TRIP DATABASE
SCIRUS - http://wwwsciruscom/
CONCLUSIONI: SE CERCO LINEE GUIDA BANCHE DATI E SITI DI LINEE GUIDA E HTA BANCHE DATI PRIMARIE MOTORI DI RICERCA
e MARIA??
Andiamo a concludere
EBM: i principali insegnamenti Un singolo studio va inserito nel contesto delle conoscenze e degli studi disponibili I protocolli degli studi (RCT) vanno registrati e resi accessibili per ridurre il publication bias Vanno migliorati i formati e i modi di presentare i risultati degli e come renderli accessibili in modo utile per i medici Occorre ristabilire una simmetria nelle informazioni tra produttori (ricercatori e industria) e utilizzatori (medici, operatori sanitari, managers) delle conoscenze
Il paziente come persona What exactly is a patient? what is a patient very much depends on how the physician became a physician, ie professional training If the training places more emphasis on the human side of the physician s activities, then the focus will not be technical in orientation although technical expertise will by no means be neglected The optics become person-oriented The patient is seen as someone with values and hopes, strengths and weaknesses, and abilities and foibles who happens to suffer from a certain set of medical conditions Eike-Kenner W Kluge http://medgenmedmedscapecom/viewarticle/532476_print
EBM e valori di riferimento
Tra EBM e BMJ alcune riflessioni
Medicine is a sciency of uncertainty and an art of probability Sir William Osler, 1904
I medici dovrebbero smettere di inseguire i limiti dell impossibile, per collocarsi nell ambito delle ragionevoli probabilità Solo così si otterrebbe un Sistema Sanitario razionale Cochrane AR, 1972
L'uomo che comincia con certezza finisce nel dubbio, ma colui che comincia nel dubbio finisce con la certezza Francis Bacon (1561-1626)