Reprint from Vol. 3, n. 3, September-December 2007 Acido L-polilattico: consigli per ottenere i migliori risultati con minimi effetti avversi Dvora Ancona Indexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE
Journal of Plastic Dermatology Direttore Responsabile Pietro Cazzola Direzione Generale Direzione Marketing Armando Mazzù Antonio Di Maio Consulenza grafica Piero Merlini Impaginazione Clementina Pasina R e g i s t r. Tribunale di Milano n. 102 del 14/02/2005 Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41-20133 Milano Tel. 0270608091/0270608060 - Fax 0270606917 E-mail: scriman@tin.it Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 39,00 Pagamento: conto corrente postale n. 20350682 intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. via Bassini 41-20133 Milano Stampa: Arti Grafiche Bazzi, Milano È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie senza l autorizzazione scritta dell Editore. L Editore non risponde dell opinione espressa dagli Autori degli articoli. Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all invio della rivista comunicando per iscritto la propria decisione a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41-20133 Milano
Acido L-polilattico: consigli per ottenere i migliori risultati con minimi effetti avversi Dvora Ancona SU M M A R Y Poly-L-lactic acid: advices for the best results with low side effects Sculptra is an established of Poly-L-Lactic acid (PLLA) microparticles average diameter 40-63 nm 0,150 g. x vial liophilate, Na carboxyl methyl cellulose, mannitol, sodium carboxymethylcellulose. It is a bio-degradable, bio-absorbable, bio-compatible product. PLLA is immunologically inactive (allergic test is not requested before injection) and used in reconstructive and aesthetic medical application. The safety evaluation program supports PLLA. It is suitable for correction of soft tissue defects and for increasing the volume of depressed area, such as in skin creases wrinkles, folds, scars, mid and lower facial volume loss, jaw line laxity, restructuring the cheekbones and eye rings. It is particularly suitable for correction of lipoatrophy. We can also use it for antiaging action: bio-revitalization, facial rejuvenation, skin tone and luminosity, stretching of the skin due to photo aging. To achieve the best outcomes with the minimal adverse effects with PLLA it is very important to follow an advice approach including patients selection, treatment planning. In addition, to obtain the best results the patient is strongly advised to follow up with the recommendations by the doctor. KE Y W O R D S: Poly-L-Lactic acid, Advices Medico Chirurgo, Milano I n t r o d u z i o n e L acido L-polilattico (PLLA) (S c u l p t r a ) è un alfa-idrossi-acido. Fa parte della famiglia dei poliesteri alifatici, è un polimero dell acido lattico di sintesi chimica, è biocompatibile, bioriassorbibile, biodegradabile ed immunologicamente inerte. È stato sviluppato in Francia negli anni 60. Nel 1999 è stato approvato in Europa come impianto iniettabile (classe III) a lento riassorbimento per l aumento dei volumi del collo, per rughe e pieghe profonde, per cicatrici; nel 2004 ha ricevuto l approvazione FDA per l aumento dei volumi del viso in caso di lipoatrofia nei pazienti HIV positivi. Si presenta come liofilizzato sterile di PLLA e per l utilizzo deve esser ricostituito con l aggiunta di acqua bidistillata sterile formando una sospensione idrocolloide. Viene iniettato nel derma pro f o n- do e nell ipoderma sottoforma di micro p a r t i c e l l e di PLLA sospese in un gel di carbossimetilcellulosa sodica, aventi un diametro variabile tra 40 e i 63 micron. Una volta degradato il carrier, questi cristalli di PLLA inducono un processo infiammatorio che porta all attivazione dei fibroblasti con conseguente produzione di nuovo collagene di tipo 1. Il tempo di completo riassorbimento è di c i rca 501 giorni dall iniezione. Viene metabolizzato in quattro fasi: i d r a t a z i o n e ; rottura dei legami covalenti e perdita di peso m o l e c o l a re; s o l u b i l i z z a z i o n e ; degradazione ed eliminazione pre v a l e n t e m e n t e sottoforma di CO 2 (29% via lattato/piruvato) e acqua. La distribuzione nel polmone, nel rene e nel fegato è minima. Una piccola quantità viene eliminata attraverso le urine e le feci. Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 55
D. Ancona Gli studi sulla citotossicità e genotossicità sono risultati negativi così come quelli sulla sensibilizzazione e tossicità cutanea. Non deve essere considerato un f i l l e r (questi vengono utilizzati esclusivamente per la corre z i o n e delle rughe superficiali) ma, come dice il nome stesso, uno s c u l p t o r che serve per applicazioni diverse. Deve, infatti, essere iniettato negli strati p rofondi del derma o sopra i tessuti sottocutanei per ottenere una vera e propria ricostruzione dei tessuti. Sicuramente non è il prodotto giusto per chi vuole ottenere un risultato immediato. Il paziente dovrà essere informato che si dovranno valutare i risultati ottenuti ad ogni visita e che dovrà aspett a re 4/6 mesi almeno per ottenere l esaltazione di PLLA e sottoporsi a circa 3/4 sedute (la neoformazione del collagene avviene in circa 30 giorn i dopo ogni seduta). Come pro c e d e re per ottenere i migliori risultati riducendo al minimo gli effetti avversi? Seguendo delle pro c e d u re ben precise: planning di trattamento; selezione del paziente; c o r retta preparazione del prodotto; c o r retta tecnica iniettiva. P lanning di trattamento Fattori come l età e l area da corre g g e re devono sempre essere presi in considerazione prima di iniziare i trattamenti. Il numero delle iniezioni per seduta ed il volume della correzione è determinato dalla sede dell are a trattata e dall area stessa da corre g g e re. Il numero dei trattamenti varia da caso a caso, il consiglio è di pro g r a m m a re non meno di 3/4 trattamenti anche se la stessa correzione dipenderà da molti fattori quali ad esempio l età della paziente (pazienti con più di 60 anni potre b b e ro aver bisogno di un maggior numero di sedute p e rché la capacità di pro d u r re nuovo collagene è diminuita). Per poter pro c e d e re al meglio al trattamento è consigliabile far sedere il paziente al fine di valutare correttamente la lassità del volto ( a rea da trattare). Per i principianti è consigliabile marc a re le zone stesse da trattare con una penna dermografica. Un a l t ro consiglio è quello di fotografare il paziente ab inizio ed ad ogni seduta al fine di valutare s t e p by step le variazioni volumetriche che si sono verificate nell area trattata. Quindi quante sedute ed a quale interv a l l o? L e ffetto desiderato si ottiene dopo una serie di trattamenti che varia da 3-4 fino a 6 sedute a seconda delle problematiche. Le sedute non vanno mai ripetute prima di 4-8 settimane, infatti è molto importante sapere aspettare per poter v a l u t a re al meglio i risultati ottenuti e le ulteriori c o r rezioni da impostare. Il numero delle sedute dipende quindi da: a rea da trattare; tipo di correzione da eff e t t u a re ; e t à ; p e l l e. orretta preparazione del prodotto C Come va diluito? Con acqua sterile o soluzione fisiologica? Qual è il tempo di pre p a r a- zione prima dell uso? La diluizione del prodotto deve essere fatta solo con acqua bidistillata sterile ed è molto importante valutare il giusto volume di acqua bidistillata che varia da 3 ml ad 8 ml a seconda delle indicazioni e dell area da iniettare, più esattamente: per pazienti HIV positivi il prodotto deve essere diluito con 3-5 ml; per le aree depresse la diluizione varia da 5 ml a 8 ml; e ancora, per il contorno occhi la diluizione ha un range di 6-9 ml. La preparazione del prodotto deve essere fatta 12-24 ore prima dell uso, quindi si fa riposare il prodotto al fine di ottenere una sospensione di i d rog e l. È importante anche agitare la fiala prima dell uso e durante tutto il tempo del trattamento. orretta tecnica iniettiva C Quale tecnica si deve adottare per iniett a re PLLA? Quali tipi di aghi ed a quale pro f o n d i t à? La siringa più utilizzata è quella da 2,5 ml. È meglio iniettare piccoli boli di 0,1-0,2 ml utilizzando aghi da 26 Gauge. Le tecniche possono essere : la tunnellizzazione per vaste aree; il microponfo; s e m p re nel derma profondo con la siringa inclinata a 30-40 gradi senza mai lasciare residui in s u p e r f i c i e. vettori multipli ed anche utilizzare la tecnica c rociata (c r i s s - c ro s s). Importante è eff e t t u a re un massaggio manuale 56 Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3
Acido L-polilattico: consigli per ottenere i migliori risultati con minimi effetti avversi della zona trattata per ottenere la distribuzione omogenea del pro d o t t o. Accorgimenti importanti: No iniezioni superficiali. No ipercorrezione durante l iniezione (materiale in eccesso). No sedute troppo ravvicinate. No PLLA in aree dinamiche. Effettuare sempre il massaggio sia durante il trattamento che alla fine del trattamento stesso. Si deve consigliare il paziente di proseguire il massaggio tutti i giorni per almeno 1 mese dopo l impianto (nella speranza che il paziente esegua il massaggio per almeno 2 settimane). D ove usare PLLA? Per la ricostruzione delle aree zigomatiche. Per l incremento dei volumi di aree depre s s e come le guance scavate, le rughe nasogeniene, le cicatrici acneiche, l area mentoniera (rughe della marionetta). Per il ringiovanimento del viso, il tono e la luminosità della pelle. Per la correzione, in particolare, della lipoatrofia in pazienti HIV + in trattamento con farmaci a n t i re t ro v i r a l i. Case report: paziente n. 1 Donna di 45 anni con segni di invecchiamento dovuti al sole (rughe glifiche) sulle guance e medio svuotamento delle rughe nasogeniene (Figura 1). La fiala che ho utilizzato è stata diluita con 8 ml e sono stati introdotti 4 ml per parte. Sono state fatte 4 sedute, la prima seguita dalla seconda a distanza di un mese, la terza a distanza di due mesi e la quarta a distanza di tre mesi. La tecnica iniettiva è stata la tunnellizzazione e il c r i s s - c ross pattern. Il prodotto è stato iniettato in quantità di 0,1-0,2 ml per iniezione. Gli eff e t t i estetici si sono visti già dopo un mese dal primo trattamento, infatti la pelle è apparsa più tonica al tatto. Dopo la terza seduta il volume era praticamente restituito e la paziente era nettamente soddisfatta del risultato. Abbiamo comunque proceduto con un ultima seduta ed utilizzando solo mezza fiala a distanza di 3 mesi dall ultimo trattamento per incre m e n- t a re l area zigomatica e per dare un effetto di maggior tensione. Nella fiala sono sempre stati aggiunti 0,05 ml di xilocaina al 2%. Il caso rappresenta un tipico esempio di paziente giovane ma con invecchiamento legato a danneggiamento per fotoesposizione. Grazie all utilizzo di P L L A la paziente, dopo 6 PRIMA DOPO Figura 1. Paziente n. 1. Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 57
D. Ancona PRIMA DOPO Figura 2. Paziente n. 2. mesi ha avuto, come si può vedere dalla Figura 1, un risultato antiaging di notevole importanza: miglioramento della lassità cutanea; miglioramento delle rughe glifiche; miglioramento e riempimento del middle and lower face. La pelle è apparsa essere più luminosa e tesa anche a distanza di 1 anno dal trattamento. Case report: paziente n. 2 Uomo di 43 anni con rilassamento cutaneo e svuotamento (middle and lower face) (Figura 2). Non ci sono severi segni di fotoaging o di pro b l e- mi dermatologici concomitanti. Il paziente presenta una moderata lipoatrofia nel middle and lower face. La fiala è stata diluita con 7 ml e sono stati iniettati 3,5 ml per parte. Le iniezioni sono state a livello del derma pro f o n- do con tecnica di tunnellizzazione e c r i s s - c ro s s usando 0,1-0,2 ml di preparato per iniezione. Il paziente ha avuto una reazione ottima (pro b a b i l- mente dovuta alla rapida formazione del collagene) già dopo la seconda seduta. A distanza di 2 mesi dalla seconda seduta si è proceduto con il terzo impianto ed il risultato è stato soddisfacente per cui non abbiamo pro c e d u t o con ulteriori trattamenti in quanto la risposta è s t a t a : restituzione del tessuto impoverito, re c u p e ro della tensione e miglioramento delle rughe. C o n c l u s i o n i I risultati sono estremamente naturali ed adattabili alla conformazione del viso dei pazienti per cui PLLA permette di eff e t t u a re dei trattamenti personalizzati. Gli effetti del pro d o t t o permangono per un lungo periodo di tempo fino a 2 anni. Il prodotto è biodegradabile e scompare dalle zone infiltrate dopo circa 9-10 mesi senza l a s c i a re residui. L esperienza (30.000 trattamenti in Italia di cui sono stati segnalati 51 eventi avversi) testimonia come PLLA, se utilizzato con pre c i- se pro c e d u re, possa esser considerato un pro d o t- to per ottenere il miglior risultato ed un eff e t t o naturale con minimi eventi avversi. etture consigliate L B u rgess CM, Quiroga. Assessment of the safety and efficacy of poly-l-lactic acid for the treatment of HIVassociated facial lipoatro p h y. J Plastic Dermatol 2005; 1, 1:23 Bauer U. Poly-L-lactic acid: six years clinical experience in c o rrection of aesthetic and patologic defects of the face. J Plastic D e rmatol 2006; 2, 1:5 Rosati P, Corallini S. Poly-L-lactic-acid: our experience and f u t u re perspectives. J Plastic Dermatol 2006; 2, 3:39 58 Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3