L Attività fisica nei pazienti portatori di PM e ICD

Sabato 27 Settembre L Attività fisica nei pazienti portatori di PM e ICD Paolo Pieragnoli Università degli Studi di Firenze

Morte Improvvisa / Definizione Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro 1 ora dall inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui l epoca e la modalità di morte sono imprevedibili. Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450

PROBLEMA ANTICO! FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

MI Epidemiologia / Italia Incidenza 1 x 1000 Abit. Numero casi x anno 57.000 Numero casi x giorno 156 1 caso ogni 9 minuti 10 % di tutte le cause di morte 40 % di tutti i decessi x causa cardiaca

MI-Aritmie Responsabili Dissociazione Elettromeccanica 5% Bradiaritmia 15-20% Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%

Aritmie Fatali: Eziologia 5% Altre* 80% Malattie Coronariche 15% Cardiomiopatie Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

ARE RECOMMENDATIONS IN PACED PATIENTS STANDARDIZED WORLWIDE? WIDE VARIATIONS AMONG PRACTITIONERS IN USA (NON-ICD PEDIATRIC PATIENTS) With an adequate escape rhythm, most (>75%) approved all but the highest contact sports and 18% approved all 15 sports listed at any competitive level. Without an adequate escape rhythm: fewer approved most sports and only 5% approved all sports A specialized protector over the device was recommended by 47% for at least one of the sports or activities.. Gajewski et al Heart Rhythm 2008;5;S95

CIED ed attività fisica: quali problemi? 1. Programmazione inadeguata all attività 2. Rischio eventi (sincopi, morte improvvisa, shock ICD appropriati ed inappropriati) favoriti dall attività fisica 3. Rottura CIED (generatore ed elettrodi) 4. Inefficacia della defibrillazione durante esercizio 5. Progressione della patologia di base favorita dall attività fisica intensa

Effects of equitation on DDR PM Lamas GA PACE 1990;13:1371-3

Exercise Capacity in Children With Isolated Congenital Complete AV Block Average peak HR of paced CCAVB patients is lower than in healthy individuals: Sensor sensitivity may be not appropriate for the type of exercise Despite an average programmed PM maximum tracking rate of 182 ± 11 bpm minute, 25% of the paced patients showed upper rate behavior, which limited their exercise capacity significantly. These results show that pediatric CCAVB patients would benefit from maximum tracking rate > 180 bpm Blank et al Pediatr Cardiol 2012;33:576 85

PM: Recommendations Patients with heart disease and a pacemaker can participate only in sports consistent with the limitations of the underlying heart disease. In the absence of heart disease, competitive or recreational sports participation is allowed in sports with minor to moderate cardiovascular demand programme an appropriate pacing rate responsiveness during exercise (and exclude inappropriate rate acceleration in other circumstances, e.g. horseback riding Bradyarrhythmias requiring pacing may be associated with tachyarrhythmias Should be restricted from sports with a risk of bodily impact Extreme ipsilateral arm movements should be avoided at least until complete fixation of the leads, namely 6 weeks Electromagnetic interference should be closely evaluated in specific athletic environments (starting gate electronic equipment or scoring equipment during fencing)

XX secolo: La Morte Capovolta Morte improvvisa, sempre temuta...... ma non più inevitabile

M. Mirowski (1924-1990)

Implanted Standby Defibrillators In fact, the implanted defibrillator system represents an imperfect solution in search of a plausible and practical application. Bernard Lown and Paul Axelrod Circulation, Volume XLVI, October 1972

Indicazione all impianto di ICD nell atleta con aritmie potenzialmente letali Il desiderio dell atleta di continuare l attività sportiva non determina di per se l indicazione all impianto Non è dimostrata la capacità dell ICD di interrompere le aritmie in condizioni di sforzo strenuo Agli atleti portatori di ICD può essere consentita la partecipazione solamente a sport di categoria Ia 36th Bethesda Conference. JACC 2005; 45-8

Classificazione degli sport *Danger of bodily collision Increased risk if syncope occurs 36th Bethesda Conference. JACC 2005; 45-8

Si potrebbe osservare che le raccomandazioni della Bethesda conference sono limitate agli atleti competitivi ma, per quanto atleti non competitivi, possono essere esclusi da tale tipo di raccomandazione i pazienti che per diletto giocano a tennis più volte la settimana o praticano jogging partecipando sporadicamente a manifestazioni non competitive?

Attività sportiva nel paziente portatore di ICD Nei soggetti portatori di defibrillatore impiantabile con funzione cardiaca normale o solo lievemente compromessa, nonché in quelli senza evidenza di cardiopatia strutturale, potrà essere concessa l idoneità sportiva solo per attività agonistiche ad impegno cardiovascolare minimo-moderato del gruppo B2 e non agonistiche del gruppo A (esclusi sindrome del QT lungo congenita, ARVD, TV catecolaminergica). L eventuale idoneità può essere concessa solo dopo almeno 6 mesi dall impianto o dall ultima aritmia che ne abbia richiesto l intervento. Ital Heart J Suppl 2005; 6 (8): 502-546)

Attività sportiva nel paziente portatore di ICD Classificazione degli sport Ital Heart J Suppl 2005; 6 (8): 502-546)

Attività sportiva nel paziente portatore di ICD Questionario inviato nell Ottobre 2003 e nell Aprile 2004 ai 1687 membri della Heart Rhythm Society 668 risposte ricevute 614 risposte valide J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 11-15, January 2006

Attività sportiva nel paziente portatore di ICD Conclusioni: solo il 10% degli interpellati sconsiglia sport more strenuos than golf or bowling il 76% raccomanda di evitare tutti gli sport da contatto il 45% raccomanda di evitare tutti gli sport competitivi la possibilità di danneggiamento del sistema non è trascurabile l intervento dei device con shock è frequente, ma raramente sono riportate conseguenze avverse il rischio aritmico può essere ridotto se il paziente non supera la sua frequenza cardiaca target J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 11-15, January 2006

Programmazione ICD Duncan et al PACE 2010; 1 6

Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators Patients 328 participating in organized sports (44 high-risk sports) Most common diagnoses: long-qt syndrome (n=73), hypertrophic cardiomyopathy (n=63), ARVC (n=55). Most common sports were running, basketball, and soccer. Time spent participating in practice or competition: 5.1 h/wk (IQR, 2.8 9.3 h/wk); competitive subgroup 13 hours (IQR, 7 19 hours). 63% treated with β-blockers Lowest zone: 200 bpm (IQR, 188 215 bpm); for competitive subgroup 217 bpm (IQR, 210 222 bpm) Median follow-up was 31 months (IQR, 21 46 months) Lampert et al Circulation 2013;127:2021-30

Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators Follow-up 2 pts died: One 52-year-old cyclist with CHD receiving multiple shocks at work (desk job); One 34-year-old volleyball and softball player with dilated cardiomyopathy died for congestive heart failure) No occurrences of the primary end point (tachyarrhythmic death or externally resuscitated tachyarrhythmia during or after sports participation or severe injury resulting from arrhythmia-related syncope or shock during sports). Lampert et al Circulation 2013;127:2021-30

Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators Follow-up 10% experienced shocks during competition or practice 8% experienced shocks during other physical activity 6% experienced shocks during rest. Appropriate shocks during either competition/practice or other physical activity was greater than during rest (8% versus 3%; P=0.006) No difference between competition/practice and other physical activity (6% versus 4%; P=0.18) age 20 yrs, ARVD and idiopathic VF were more likely to receive appropriate shocks during competition/practice than those < 20 yrs and with hypertrophic cardiomyopathy (P<0.05 for each) or long-qt syndrome (p=0.07) 30% of those who received shocks during sports (3% of the study population) stopped at least 1 sport Lampert et al Circulation 2013;127:2021-30

PEDIATRIC AND CONGENITAL EP SOCIETY SURVEY (65 practitioners, 10,000 pts 21 yrs old w/pm) Device or lead damage thought to be due to trauma during any of the 33 activities was rare: estimated 75 cases (0.75% of pts), with the most common from car accidents, trampoline, and weight-lifting. Gajewski et al Heart Rhythm 2008;5;S95

PM lead fracture associated with weightlifting Deering JA PACE 1992;15:1354-5

Lead survival based on time since lead implantation. Lead survival free of definite malfunction (from implantation date): 97% at 5 years and 90% at 10 years Rate of survival free of definite plus possible malfunction: 93% at 5 years and 84% at 10 years Lampert R et al. Circulation 2013;127:2021-2030

RISCHIO DI SHOCK INEFFICACI 2 casi descritti in letteratura Pires et al JACC 1999; 33:24 32 Papaioannou et al PACE 2002; 25:1144 5

Does Sports Activity Enhance the Risk of Sudden Death in Adolescents and Young Adults? Corrado et al J Am Coll Cardiol 2003;42:1959 63

Arrhythmic Risk in Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy-Associated Desmosomal Mutation Carriers Cumulative Survival Free from a First Sustained Ventricular Arrhythmia During Follow-up James et al J Am Coll Cardiol 2013;62:1290 7

Arrhythmic Risk in Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy-Associated Desmosomal Mutation Carriers Likelihood of ARVD/C Diagnosis Is Associated With Exercise History James et al J Am Coll Cardiol 2013;62:1290 7

RISK OF SD AND NON-SD FROM CORONARY HEART DISEASE ACCORDING TO THE FREQUENCY OF VIGOROUS EXERCISE Albert et al N Engl J Med 2000;343:1355-61

Ischemic episodes in relation to target heart rates Hauer et al Int J Cardiol 2000;75:179 86

Sports and depression/suicidal ideation (877 participants in the Nicotine Dependence in Teens study) 8% of young adults (mean age 20.4±0.7; 46% male) reported suicidal ideation in the past year Participation in sports teams in and (or) outside of school protected against suicidal ideation (OR 0.6; 95% CI 0.4 to 0.8; P = 0.002). Severe depression symptoms were independent predictors of suicidal ideation (OR 1.9; 95% CI 1.1 to 3.4). No other variables were statistically significant in the multivariate models. Dugas et al Can J Psychiatry 2012;57:429-36

Sports and depression/suicidal ideation (739 completed surveys in middle school and high school) RESULTS: Compared to non-participants, youth involved in sport in both middle and high school had lower odds of suicidal ideation during high school. Youth who discontinued sport after middle school had higher odds of attempting suicide during high school than non-participants. Taliaferrro et al Int Adolesc Med Health 2011;23:3-10.

Quali REALI rischi? Aumentata incidenza di aritmie l efficacia dell ICD nell interrompere aritmie insorte durante sforzo strenuo non è dimostrata (variazioni della DFT?) Rischio di lesioni dovute alla momentanea perdita di controllo conseguente all aritmia o allo shock dell ICD apparentemente abbastanza basso Danneggiamento del dispositivo e/o degli elettrodi per trauma diretto o in conseguenza dei movimenti ripetuti delle braccia i dati generali riportano un incidenza di frattura dell elettrodo dello 0,4-4%. La pratica di un attività sportiva è probabile che possa significativamente incrementare tali percentuali

Conclusioni L attività sportiva è assolutamente controindicata nei pazienti affetti da una significativa cardiopatia strutturale Escludendo i pazienti in cui l aumento dell attività simpatica correlata allo sforzo fisico ha un effetto favorente sulle aritmie, può essere autorizzata un attività sportiva che non comporti uno impegno cardio-vascolare strenuo (evitare di superare la frequenza cardiaca target) Devono comunque essere evitati gli sport in cui può verificarsi un danneggiamento meccanico del sistema e quelli in cui una improvvisa perdita di coscienza può determinare un pericolo per il paziente o per chi gli è vicino (alpinismo, sci d acqua, immersioni etc.)

Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? Sports, per se, is not a cause of increased mortality; rather, it acts as a trigger for cardiac arrest in the presence of underlying cardiovascular diseases predisposing to life-threatening ventricular arrhythmias during physical exercise - namely, ARVC, premature CAD, and congenital coronary artery anomaly. Corrado D et al, JACC 2003;42:1959-63