Allegato (1) (modello di domanda di assegnazione finanziamento Voucher formativo individuale - P.O. 2007-2013 F.S.E. Obiettivo 2 - P.E.T. 2008-2010 Progetto TUSCIA IN-Formazione e Lavoro - D.G.P. N. 38 del 11 Aprile 2014) Bollo Spett. le Provincia di Viterbo Settore Formazione Professionale, Politiche del Lavoro Via Saffi, 49 01100 VITERBO OGGETTO: POR LAZIO OB. 2 FSE 2007/2013. AVVISO PUBBLICO: Tuscia in formazione e lavoro - RICHIESTA ASSEGNAZIONE VOUCHER FORMATIVO INDIVIDUALE Il/la sottoscritto/a.. sesso: M... F... nato/a a... Provincia. il... codice fiscale... Cittadinanza:.; residente in (comune).. Prov CAP. via... N.... tel... e-mail.... domiciliato/a in... Prov....CAP.. via... N.... CHIEDE: In accordo all Avviso pubblico in oggetto: l assegnazione del voucher per il rimborso delle spese di iscrizione e frequenza dell'intervento formativo inserito nel Catalogo Provinciale Offerta Formativa Individuale approvato con D.D. n. 2383 del 07.08.2014 dal titolo asse : Nome Ente (sede dell attività formativa). Indirizzo Ente (località e Paese)... A tal fine sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali a carico 1
in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione e produzione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 76 del D.P.R: 28/12/2000, n. 445, DICHIARA - di non aver già beneficiato di agevolazioni regionali, nazionali e/o comunitarie cofinanziate dal Fondo Sociale Europeo (FSE) per le medesime finalità; - di aver preso visione dell avviso e di accettarne le disposizioni in esso contenute; - di essere a conoscenza che l erogazione del voucher avverrà solo in caso rispetto delle condizioni di cui all art 12 dell avviso pubblico indicato in oggetto; - di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000 conseguenti a false dichiarazioni; che il costo per la copertura delle spese di iscrizione, frequenza al corso e ottenimento e ottenimento dell attestato è pari ad Euro.., come dettagliato nella scheda del corso sopra indicato e presente nel Catalogo Provinciale Offerta Formativa Individuale approvato con D.D. n. 2383 del 07.08.2014; -di non intrattenere rapporti di lavoro subordinato o collaborazione con il medesimo Organismo Formativo presso il quale si richiede di frequentare il percorso; DICHIARA ALTRESI AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELL ISTANZA: A) Voucher in ASSE I: A.1) di essere lavoratore ( occupato/mobilità) presso con sede legale in ; o in alternativa ( barrare la casella che interessa) A.1) imprenditore o lavoratore autonomo dell azienda con sede legale in ; A.2) la mia posizione attuale in azienda è la seguente ed il percorso formativo proposta permetterà di rafforzare tale posizione in quanto A.3) che le mie precedenti esperienze di carriera risultano essere state le seguenti: ; 2
PRIORITA : A.5) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso in data ; A.6) di non avere beneficiato di precedenti assegnazioni di voucher nei tre anni A.6) di aver beneficiato nei tre anni precedenti dei seguenti voucher A.7) ( eventuale) di essere dipendente dell azienda con sede operativa nel Distretto industriale di Civita Castellana. A.8) ( eventuale) di essere un lavorate over 50 e/o in mobilità dall azienda ; B) Voucher in ASSE II: B.1) di essere disoccupato/inoccupato iscritto al C.P.I di ; B.1) di essere lavoratore presso con sede legale in ; B.2) ( solo per occupati) la mia posizione attuale in azienda è la seguente ed il percorso formativo proposta permetterà di rafforzare tale posizione in quanto B.3) ( solo per disoccupati) che le mie precedenti esperienze di carriera risultano essere state le seguenti: ; B.4) ( per tutte le categorie) il mio percorso formativo personale precedente è stato: ( indicare precedenti corsi formazione/aggiornamento ecc ) 3
; PRIORITA : B.5) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso in data ; B.6) di non avere beneficiato di precedenti assegnazioni di voucher nei tre anni B.6) di aver beneficiato nei tre anni precedenti dei seguenti voucher B.7) ( eventuale) di essere in possesso di una lettera di impegno di assunzione da parte dell azienda con sede operativa C) Voucher in ASSE III: C.1) di essere disoccupato/inoccupato iscritto al C.P.I di appartenente ad una delle categorie di svantaggio occupazionale indicate nell avviso pubblico ; C.1) di essere lavoratore presso con sede legale in appartenente ad una delle categorie di svantaggio occupazionale indicate nell avviso pubblico ; C.2) ( solo per occupati) la mia posizione attuale in azienda è la seguente ed il percorso formativo proposto permetterà di rafforzare tale posizione in quanto C.3) ( solo per disoccupati) che le mie precedenti esperienze di carriera risultano essere state le seguenti: ; C.4) ( per entrambe) il mio percorso formativo personale precedente è stato: ( indicare precedenti corsi formazione/aggiornamento ecc ) ; 4
PRIORITA : C.5) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso in data ; C.6) di non avere beneficiato di precedenti assegnazioni di voucher nei tre anni C.6) di aver beneficiato nei tre anni precedenti dei seguenti voucher C.7) di essere un lavoratore in mobilità/cassa integrazione con competenze attinenti all'area professionale per la quale si chiede il voucher: ( indicare attinenza) C.8) di appartenere ad una delle seguenti categoria di persone svantaggiate, così come definite dal Regolamento CE 800/2008: ( non è richiesto indicare la specifica casistica tra quelle elencate) ( Mancanza di impiego regolarmente retribuito da almeno 6 mesi, Non possesso di un diploma di scuola media superiore o professionale, Adulto che vive solo o con una o più persone a carico, (ex) alcolista,(ex) tossicodipendente, (ex) detenuto) C. 9)( eventuale) di essere in possesso di una lettera di impegno di assunzione da parte dell azienda con sede operativa D) Voucher in ASSE IV: D.1) di essere disoccupato iscritto al C.P.I di ; D.1) di essere inoccupato iscritto al C.P.I di ; D.1) di essere lavoratore presso con sede legale in ; D.2) ( per occupati) la mia posizione attuale in azienda è la seguente ed il percorso formativo proposta permetterà di rafforzare tale posizione in quanto D.3) ( per disoccupati) che le mie precedenti esperienze di carriera risultano essere state le seguenti: ; D.4) ( per tutte le categorie) il mio percorso formativo personale precedente è stato: ( indicare precedenti corsi formazione/aggiornamento ecc ) 5
; PRIORITA : D.5) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso in data ; D.6) di non avere beneficiato di precedenti assegnazioni di voucher nei tre anni D.6) di aver beneficiato nei tre anni precedenti dei seguenti voucher D.7) ( eventuale) di essere in possesso di una lettera di impegno da parte dell'azienda finalizzata, al termine del percorso formativo, alla trasformazione di un contratto precario o a tempo determinato con un contratto a tempo indeterminato; D.8) di essere un lavoratore di azienda nel Distretto industriale di Civita Castellana) (Dati Azienda) AUTORIZZA fin da ora l Amministrazione Provinciale ed ogni altro soggetto formalmente delegato ad effettuare tutte le indagini tecniche ed amministrative dagli stessi ritenute necessarie sia in fase di istruttoria che dopo l eventuale concessione delle agevolazioni richieste e l erogazione a saldo delle stesse, anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dalla normativa; al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196/2003, con le modalità e per le finalità strettamente connesse e strumentali all assegnazione e fruizione del voucher formativo individuale in oggetto. ALLEGA copia di un valido documento di identità N, rilasciato il da Data: Firma.. 6