AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione Epidemiologia della malaria di importazione nel Veneto G. Napoletano Programma di Riferimento Regionale per i Viaggiatori Internazionali San Bonifacio, 13 maggio 2011
Malaria Paesi o aree a rischio di trasmissione, 2010 WHO 2011
Malaria - Numero di casi Nel 2009 sono stimati nel mondo 225 milioni di nuovi casi In Africa si sono verificati la maggior parte dei casi di infezione (78%) e dei decessi (91%); segue il Sud-Est Asiatico (15% e 6% rispettivamente) e la Regione del mediterraneo orientale (5% e 2%) I casi stimati nel continente africano sono stati 176 milioni, nel 98% dei casi dovuti al P. falciparum Dal 2005 si registra un decremento nel mondo (244 milioni vs 225 milioni) Il decremento è stato più significativo nella Regione Europea seguita dalle Americhe Report WHO 2010
Malaria - numero di decessi Nel 2009 si stima che i decessi per malaria nel mondo siano stati 781.000, l 85% dei quali nei bambini di età < 5 anni L impatto del controllo globale della malaria ha determinato una notevole diminuzione di decessi dal 2000 (985.000 vs 781.000), più evidente in Africa Report WHO 2010
Malaria Nel 2009 vs il 2008 si è osservato aumento di casi solo in 3 Paesi africani: Rwanda: dal 18% al 25% Sao Tome e Principe: 140% Zambia: nella zona orientale da 9,3% a 22% Motivi: fragilità nel sistema di controllo della malattia difficoltà del sistema di monitoraggio dei dati riduzione di efficacia delle zanzariere impregnate per deterioramento delle zanzariere e decadimento degli insetticidi Report WHO 2010
Ricoveri e decessi per malaria e altre cause a Zanzibar. Anni 2000-09 Diminuzione del n. di ricoveri e decessi, con calo dell 81% nel periodo 2007-09 rispetto al 2000-02. Azioni: gratuità della terapia con Artemisina, distribuzione di zanzariere impregnate con insetticidi a lunga durata, utilizzo di insetticidi spray negli ambienti Report WHO 2010
Obiettivi e target per il controllo e l eliminazione della malaria Nazioni Unite, Assemblea Mondiale della Sanità e traguardi di partnership RBM Target al 2007 Target dal 2008 Copertura 80% entro il 2010 con: - zanzariere impregnate di insetticida - spray per gli interni delle case - trattamento preventivo intermittente per donne gravide - trattamento appropriato con antimalarici per i pazienti Ridurre il numero di casi di malaria e di morti di 50% tra il 2000 e il 2010 e 75% tra il 2000 e il 2015 Copertura universale per tutte le popolazioni a rischio di malaria usando a livello locale appropriati interventi di prevenzione e gestione dei casi (entro il 2010) Entro il 2010, dimezzare il carico di malaria del 2000 e entro il 2015, ridurre il numero di casi di tre-quarti e il numero di morti prevenibili quasi a zero Eliminare la malaria in 8 10 paesi entro il 2015 e poi in tutti i paesi attualmente in fase di pre-eliminazione. Poi eradicare la malaria nel il mondo attraverso la progressiva eliminazione nei paesi MDG4: entro il 2015 ridurre di 2/3 il tasso di mortalità nei bambini di età < 5 anni MDG6: entro il 2015 aver bloccato e incominciato ad invertire l incidenza della malaria e di altre malattie gravi
Strategie per il controllo della malaria 1. controllo del vettore: proteggere la popolazione dalle punture di zanzara riducendone la longevità, la densità e il contatto con l uomo ridurre l intensità della trasmissione locale della malaria e quindi l incidenza e la prevalenza della malattia
Strategie per il controllo della malaria 1. Controllo del vettore: le persone in aree a rischio dovrebbero coprirsi con zanzariere impregnate con insetticidi a lunga durata (long-lasting insecticidal nets, LLIN). Una LLIN dovrebbe essere distribuita ogni due persone le LLIN dovrebbero essere fornite gratuitamente o con un sussidio; il costo non dovrebbe essere una barriera per le popolazioni a rischio, specie quelle ad elevato rischio come i bambini e le donne gravide un ampia copertura con le LLIN si raggiunge e si mantiene meglio con una combinazione dei sistemi di distribuzione: campagne di distribuzione di massa; supplementari e di routine alle gravide campagne informative per le famiglie per istruirle all uso delle LLIN utilizzate solo le LLIN raccomandate dal Regime di Valutazione del Pesticida dell OMS (WHOPES, Pesticide Evaluation Scheme); la loro efficacia biologica dura almeno tre anni Raccomandazioni OMS
Strategie per il controllo della malaria IRS (Indoor residual spraying) è l applicazione di insetticidi ad azione residua sulle superfici interne delle abitazioni, dove molte specie di zanzara anopheline tendono a sostare dopo un pasto ematico Sono raccomandati 12 tipi di insetticidi per effettuare IRS, appartenenti a 4 classi chimiche; la scelta si basa sui dati di resistenza, azione residua, costi, sicurezza e tipo di superficie su cui si spruzzano Non è consigliato l uso dello stesso insetticida per multipli cicli di interventi in abitazione; è preferibile usare una diversa classe di insetticida ogni anno. In aree con alta copertura di LLIN, i piretroidi non dovrebbero essere utilizzati per IRS. DDT ha un efficacia di lunga durata residua ( 6 mesi) come insetticida per IRS La diffusione della resistenza all insetticida, specie la resistenza ai piretroidi in Africa, è una grave minaccia e c è bisogno di una sostanziale intensificazione del monitoraggio della resistenza. Le mappe di distribuzione del vettore devono essere periodicamente aggiornate tramite i siti sentinella. La combinazione di IRS e LLIN è più efficace del singolo intervento, tuttavia la priorità è assicurare che ogni persona a rischio sia effettivamente protetto con l uno o l altro sistema
Strategie per il controllo della malaria 2. Diagnosi e trattamento I principali obiettivi del trattamento antimalarico sono: ridurre la morbilità e la mortalità, con la diagnosi rapida e la cura completa, prevenendo così la progressione verso la malaria complicata e potenzialmente fatale e la anemia da infezione cronica ridurre la frequenza e la durata dell infezione in gravidanza e le conseguenze sul feto limitare la trasmissione della malaria riducendo il reservoir umano del parassita
Controllo globale della malaria Sforzi e strategie: uso di zanzariere impregnate d insetticida e i trattamenti ad azione residua di interni introduzione dei test diagnostici maggiore copertura farmacologica
Malaria di importazione Nell Unione Europea la maggior parte dei casi sono segnalati in Francia Regno Unito Germania Italia All interno della Ue sono segnalati ogni anno 10 12 mila casi di malaria di importazione, probabilmente sottostimati
Malaria di importazione Casi importati in UK Anni Casi Paese visitato 2008 1370 2009 1495 2010 1761 40% Ghana e Nigeria 11% India Il n. di infezioni in residenti UK è aumentato di circa il 30% negli ultimi 2 anni. Negli ultimi 10 anni le infezioni avevano interessato viaggiatori in Africa occidentale e Sud Asia Promed 27 aprile 2011
Casi di malaria in Italia e nel Veneto. Anni 1993-2009 931 1006 985 984 Italia Veneto 782 743 760 816 736 675 672 659 637 630 573 583 137 174 224 223 202 269 267 228 236 170 173 157 154 169 144 146 166 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Italia: 12.172 Veneto 3.239
Studio su Malaria surveillance in Italy: the 2000-2008 national pattern of imported cases Dati sulla sorveglianza e casistica nazionale della malaria di importazione in italiani e stranieri nel periodo 2000-2008, si conferma la tendenza alla riduzione dei casi importati, con una percentuale di decessi stabile e inferiore alla media europea. Il valore è diminuito del 60% tra gli italiani e del 33% tra gli stranieri, passando dai 985 casi rilevati nel 2000 ai 583 nel 2008
Malaria in Italia, 2000-08 (% sui casi) Caratteristiche Italiani Stranieri Totali Casi malaria 1.756 4.621 6.377 Autoctoni 7 2 9 Importati 1.749 (27,5%) 4. 619 (72,5%) 6.368 P. falciparum 1.284 (73,1%) 4.017 (87%) 5.301 (83,1%) P. vivax 284 (16,2%) 252 (5,5%) 536 (8,4%) P. ovale 153 (8,7%) 260 (5,6%) 413 (6,5%) P. malariae 31 (1,8%) 74 (1,6%) 105 (1,6%) Infezioni miste 4 (0,2%) 18 (0,4%) 22 (0,3%) Africa (non considerati i 9 casi autoctoni) 1.511 (86,4%) 4.411 (95,5%) 5.922 (93%) Asia 142 (8,1%) 154 (3,3%) 296 (4,6%) America 71 (4,1%) 52 (1,1%) 123 (1,9%) Oceania (Papua N.G.) 25 (1,4%) 2 (0,04%) 27 (0,4%) Decessi 20 7 27 P. falciparum ( letalità) 1,56% 0,20% 0,51%
Malaria di Importazione In Italia Nel 93% dei casi è stata contratta in Africa, nei Paesi della costa occidentale (Nigeria, Ghana, Costa d Avorio, Burkina Faso, Senegal e Camerun). Il P falciparum è stato l agente eziologico nell 83% dei casi totali e nell 82% di quelli contratti in Africa Il P. vivax responsabile dell 8,4% dei casi è stato contratto in Asia (76%), nell America centrale e del sud (87%) e in Nuova Guinea (85%) Il P. ovale ha causato il 6,5% del totale dei casi il P. malariae l 1,6%, contratti in Africa per entrambi (>95%)
Malaria in Italia Il crescente numero di casi di malaria tra immigrati, soprattutto africani, da lungo tempo residenti in Italia (così come in Europa), che rientrano nel Paese d origine per visitare familiari e amici (VFR s=visiting friends and relatives) è da attribuire alla mancata consapevolezza di aver perso l immunità transitoria (premunizione) nei confronti della malaria
Malaria in Italia Casi importati in immigrati che visitano l Africa. Anni 2000-08 Cases from africa 4,411 (95.5%) Cases from West african Countries 3,946 (89.5%) Nigeria 1,047 Ghana 811 Senegal 800 Ivory Coast 499 B. Faso 327 Cameroun 228 Other W.A. Countries 234
Veneto Casi di malaria nella regione Veneto anni 1993-2009 188 168 148 158 Italiani Stranieri 83 86 88 117 107 110112 111 91 101 79 80 78 106 83 90 94 100 108 111 99 126 54 64 63 54 61 33 43 40 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Percentuale Percentuale dei casi di malaria nella regione Veneto anni 1993-2009 Italiani Stranieri 100% 90% 80% 70% 60% 39,4 50,6 52,2 50,2 55,0 62,5 70,4 64,9 66,9 62,4 52,0 59,9 64,9 63,9 77,1 69,7 75,9 50% 40% 30% 20% 10% 39,4 49,4 47,8 49,8 45,0 37,5 29,6 35,1 33,1 37,6 48,0 40,1 35,1 36,1 22,9 30,3 24,1 0% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Malaria in Veneto Aree di infezione dei casi di malaria diagnosticati in Veneto. Anni 2002-2009 America; 0,4% Asia; 3,4% Europa; 0,6% Oceania; 0,3% Africa; 95,4%
Malaria in Veneto Casi di malaria contratti in Africa e diagnosticati in Veneto. Anni 2002-2009 STATO AFRICANO N. % Angola 14 1,4 Benin 10 1,0 Burkina 105 10,4 Burundi 3 0,3 Camerun 57 5,7 Centrafrica 14 1,4 Ciad 1 0,1 Congo 20 2,0 Costa d Avorio 90 8,9 Eritrea 1 0,1 Etiopia 10 1,0 Gambia 1 0,1 Ghana 219 21,7 Guinea 12 1,2 Guinea Equatoriale2 2 0,2 Guinea Bissau 5 0,5 STATO AFRICANO N. % Kenya 15 1,5 Liberia 3 0,3 Madagascar 10 1,0 Mali 10 1,0 Mozambico 13 1,3 Niger 3 0,3 Nigeria 240 23,8 Senegal 72 7,1 Sierra Leone 15 1,5 Sud Africa 1 0,1 Sudan 3 0,3 Tanzania 11 1,1 Togo 28 2,8 Uganda 12 1,1 Africa non spec 7 0,7 TOTALE 1.007 100,0
Malaria in Veneto Provenienza dei casi di malaria in stranieri diagnosticati in Veneto. Anni 2002-09
Malaria in Veneto Provenienza dei casi di malaria in italiani diagnosticati in Veneto. Anni 2002-09
Malaria in Veneto Casi di malaria per classi di età nel Veneto. Anni 2002-09 70 e più 60-69 3 8 23 64 Stranieri Italiani 50-59 30 77 40-49 70 194 30-39 87 329 20-29 69 122 10-19 15 43 00-09 36 102
Malaria in Veneto Numero di casi nel Veneto per motivo di viaggio 2002-2009 Immigrazione; 8% Altro; 5% Turismo; 8% Missione / Volontariato; 9% Rientro in Patria; 60% Lavoro; 10%
Malaria in Veneto Specie di Plasmodi più frequentemente in causa nel Veneto 2002/2009 Ovale; 3% Malariae; 1% Non spec.; 4% Vivax; 6% Falciparum; 86%
Malaria in Veneto Percentuali di casi sottoposti a profilassi farmacologica nel Veneto. Anni 2002-2009. 32,6% 18,9% 19,0% 17,9% 21,0% 18,1% 23,0% 13,3% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Malaria in Veneto Percentuale di casi che hanno completato il ciclo di profilassi farmacologia per provenienza nel Veneto. Anni 2002-2009.
Malaria ULSS 20 - anni 2001-10 Tipo di viaggiatore 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Immigrati/ rientro in patria 33 5 bimbi 26 4 bimbi 19 1bimbo 22 6 bimbi 14 1 bimbo 14 14 16 1bimbo 15 14 1 bimbo* Missionari/ Volontari 9 9 8 2 5 4 3 2 1 2 Lavoratori 0 0 4 1 1 0 0 1 0 0 Turisti 3 0 0 2 2 1 1 0 1 0 Totale 45 30 31 27 22 19 18 19 17 16 *viaggio in Nigeria per 45 gg, consigliata profilassi, ma non effettuata
Malaria ULSS 20 - anni 2001-10 Chemioprofilassi Chemioprofilassi 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Corretta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Nessuna 42 29 17 20 21 19 16 17 15 12 Scorretta incompleta 3 1 4 3 1 0 2 2 2 3 Non specificato 0 0 10 4 0 0 0 0 0 0 Totale 45 30 31 27 22 19 18 19 17 16
MALARIA Sono ad alto rischio malarico gli immigrati in paesi industrializzati che ritornano nei loro paesi di origine per visitare parenti e amici (VFR). A rischio di malaria grave sono i figli di immigrati nati in Italia, quando viaggiano in paesi endemici
Bibliografia World Malaria Report 2010. World Health Organization D. O. Freedman, M.D. Malaria Prevention in short-term Travelers. N. England Journal of Medicine. August 7, 2008. International Travel and Health. WHO. Situazione al 1 gennaio 2011. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, Institut de Veille Sanitarie. 1 juin 2010/n. 21-22 CDC. Yellow book Updates. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 2010. G. Calleri. La chemioprofilassi antimalarica: raccomandazioni in Europa. Studio Delphi. Z. Bisoffi et all. Linee guida per la profilassi antimalarica. Giornale italiano di medicina tropicale. Vol.8, n. 1-4, 2003
Grazie dell attenzione