8. CURE TERMALI 1. Evoluzione legislativa 2. Considerazioni medico-legali 3. Cure termali a carico dell INPS Procedura 4. Cure termali a carico dell INAIL 5. Cure termali a carico del SSN Elenco delle patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali (d.m. 15 dicembre 1994)
Elena Gennaro Area Danni da lavoro e Sanità INCA CGIL Nazionale ha curato i paragrafi 1, 3, 4 e 5 Marco Bottazzi Consulenza medico-legale INCA CGIL Nazionale ha curato il paragrafo 2
8. CURE TERMALI 251 1. Evoluzione legislativa Già nel 1935 il r.d.l. n. 1827 all articolo 45 indicava tra le finalità dell Assicurazione Generale Obbligatoria quelle della prevenzione e della cura dell invalidità e in questo ambito veniva individuata la facoltà dell Ente Assicuratore di concedere le cure termali come prestazioni integrative e complementari «nei casi in cui possa essere evitato o ritardato ad un assicurato di diventare invalido, ovvero possa essere attenuata o eliminata l invalidità già accertata». Con la legge di riforma sanitaria 833 del 1978 (articolo 36) che equipara il «termalismo terapeutico» ad una qualsiasi prestazione sanitaria erogata dal SSN, viene introdotta nell ambito delle cure termali una separazione fra quelle erogate con finalità «terapeutico-riabilitative» da quelle erogate con finalità «meramente preventive». La legge 98 del 1982 introduce il divieto all ammissibilità di congedi straordinari retribuiti per cure termali, divieto che viene mitigato dalla legge 526, sempre del 1982, che prevede una possibile concessione in periodo extraferiale delle cure solo in caso di attestazione specialistica dell impossibilità di un rinvio delle stesse. L anno successivo, la legge 638/83 indicava come requisiti per il godimento delle cure termali fuori dalle ferie: 1. l esistenza di «effettive esigenze terapeutiche o riabilitative» con esclusione delle finalità «meramente preventive», ovvero doveva sussistere uno stato patologico, generalmente a decorso cronico, che richiedesse la necessità di sottoporsi tempestivamente alle cure termali; 2. la motivata prescrizione da parte di un medico specialista della ASL o dell INPS o dell INAIL; 3. un intervallo di 15 giorni fra cure termali e ferie. Tale legge nel non prevedere espressamente il diritto all indennità di malattia durante i periodi di cure termali, ha aperto il campo ad una vasta serie di pronunciamenti giurisprudenziali, anche contraddittori fra di loro, che hanno imposto un intervento legislativo culminato nella legge 8 del 1990 che introduceva due ulteriori limitazioni alla fruizione delle cure: a) le cure, per essere tempestive, devono essere effettuate entro 30 giorni dalla visita specialistica; b) le cure con finalità preventiva erogate dall INPS sono escluse dal diritto all indennità economica di malattia. Infine la legge 412/91, intervenuta per recepire nella norma la sentenza della Corte Costituzionale n. 297/1990, ha definito all art. 16 il diritto alla fruizione delle cure termali in periodo extraferiale soltanto quando: viene riscontrata dallo specialista la natura terapeutica o riabilitativa delle cure stesse;
252 8. CURE TERMALI le stesse cure siano determinanti, anche in associazione con altri mezzi di cura, per la risoluzione dell affezione o dello stato patologico; le medesime cure siano indilazionabili e necessiti la tempestività della loro effettuazione. Il Ministero della Salute, poi, con decreto del 15.12.94 individua in un elenco le patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali, cui viene correlato un particolare ciclo di cura, e che sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale. La validità di tale elenco è stata prorogata al 31.12.2007 da successivi decreti 1. 2. Considerazioni medico-legali Il termalismo (o crenoterapia) rientra nel sistema per la prevenzione e la cura dell invalidità ed è una prestazione erogata dal sistema sanitario nazionale e compresa nei LEA dal 2001 2. I soggetti che sono chiamati a fornire prestazioni termali ai propri iscritti sono: ASL, INPS e INAIL. Con il decreto ministeriale del 12 agosto 1992 3, sono state individuate le patologie che possono trarre reale beneficio dalle cure termali, come da elenco allegato successivamente. I tre principali Enti sono il SSN, l INAIL e l INPS e la concessione della prestazione ha finalità diverse: 1. Per il SSN: scopo del termalismo terapeutico è la riduzione del consumo dei farmaci, la riduzione del ricorso alla medicina di base e specialistica, la riduzione delle ospedalizzazioni e, infine, il prolungamento dell autonomia personale 4. 2. Per l INAIL: scopo del termalismo è il miglioramento dei postumi di infortunio o malattia professionale ma anche accelerazione della guarigione clinica. Le cure termali possono essere prescritte solo entro il periodo di revisionabilità della rendita. 3. Per l INPS, infine, finalità del termalismo previdenziale è la prevenzione e la cura dell invalidità con scopo finale quello del differimento dell erogazione delle prestazioni per invalidità e per malattia 5. 1 L ultimo in ordine cronologico d.m. Ministero della Salute 14 dicembre 2006. 2 D.p.c.m. 29 novembre 2001 attualmente oggetto di revisione da parte del Ministero della Salute. 3 Integrato dal decreto ministeriale del 27 aprile 1993 e dal decreto 15 dicembre 1994. 4 Ciascun assistito ha diritto ad usufruire con onere a carico del SSN di un solo ciclo di cure termali, nell arco dell anno con la esclusione delle categorie protette che possono fruire, invece, complessivamente di due cicli di cure specifiche. 5 L articolo 81 del r.d.l. n. 1827 del 1935 chiarisce che il miglioramento atteso dalle cure termali non deve determinare l eliminazione dell invalidità essendo sufficiente la sola attenuazione.
8. CURE TERMALI 253 La legge di riordino del settore termale n. 323 del 2000 ha previsto 6 che il regime termale speciale in vigore per gli assicurati all INPS si applichi, con le medesime modalità, anche agli iscritti ad Enti, Casse o Fondi preposti alla gestione di forme anche sostitutive di assicurazione obbligatoria per l invalidità, in possesso dei requisiti previsti dall INPS per l ammissione al medesimo regime termale speciale. Sulla base di tale indicazione l Istituto non ammette alle cure termali i propri iscritti che risultino affetti da una delle patologie indicate nell Elenco sovracitato bensì concede le cure termali solo per quelle forme, fra quelle indicate nell elenco, che possono essere causa di invalidità pensionabile. Infatti, l INPS avvia alle cure, a domanda, gli assicurati affetti da reumoartropatie e da broncopneumopatie croniche non specifiche. Patologie che possono trarre beneficio dalle cure termali secondo l INPS 7 1) osteoartrosi; 2) altre forme degenerative; 3) reumatismi extra articolari; 4) bronchiti croniche semplici; 5) bronchiti croniche accompagnate da componente ostruttiva (sono escluse l asma e l enfisema avanzato). Patologie che controindicano le cure termali (fangobalneoterapia) 8 1) tubercolosi in atto e fino a due anni dopo la guarigione clinica; 2) miocardiopatie medio-gravi; 3) cardiopatie in fase di scompenso; 4) infarto acuto del miocardio; 5) insufficienza respiratoria grave; 6) neoplasie in fase di trattamento; 7) manifestazioni emorragiche in atto o recenti; 8) insufficienza renale medio-grave; 9) nefropatie acute; 10) gravidanza ed allattamento; 11) diabete mellito non compensato; 12) malattie infettive e contagiose; 13) ulcera gastroduodenale in fase attiva; 14) malattie cutanee ripugnanti. 6 Art. 5. 7 Vedi Messaggio INPS n. 292/30 aprile 2002. 8 Vedi Messaggio del Coordinamento Generale Medico-legale n. 23 dell 11 aprile 2003 «Cure balneo-termali in regime di assicurazione generale obbligatoria disposizioni integrative e chiarimenti».
254 8. CURE TERMALI 3. Cure termali a carico dell INPS Le prestazioni termali vengono erogate a domanda dopo l autorizzazione della struttura sanitaria INPS che vaglia i casi sulla base di due parametri: 1) fase termale della malattia: cioè fase della patologia che si giova realmente della terapia termale; 2) assenza di controindicazioni. Le cure termali possono essere prescritte anche a titolari di Assegno Ordinario di Invalidità entro i termini di revisione, in quanto possono rimuovere le cause che hanno dato diritto al riconoscimento dell assegno; mentre non vengono concesse ai titolari di pensione di inabilità o di assegno ordinario di invalidità che è divenuto definitivo. Recentemente l Istituto ha ampliato il numero di cicli che possono essere prescritti al singolo assistito nell arco della sua attività lavorativa. All atto della prima richiesta di cure termali il lavoratore deve presentare, in occasione della visita effettuata presso la struttura sanitaria dell INPS, la documentazione comprovante la patologia per la quale si richiede di beneficiare della prestazione; inoltre i lavoratori ultra 50enni devono fornire anche un esame elettrocardiografico. Tali accertamenti devono essere effettuati a cura dell assistito in quanto non possono essere a carico dell INPS 9. Procedura Va precisato che i lavoratori devono poter far valere 5 anni di assicurazione presso l INPS e 3 anni di contribuzione nel quinquennio precedente la domanda. La domanda per usufruire delle cure termali deve essere presentata alla sede INPS di residenza del lavoratore, anche tramite il Patronato, entro il 31 dicembre di ogni anno. Il richiedente è sottoposto a visita medica da parte dell Ente che deve accertare l infermità denunciata ed esprimere un giudizio sulla utilità preventiva delle cure richieste. Nel modello di domanda è inserito il certificato che deve essere compilato dal medico di fiducia con l indicazione della malattia per la quale vengono chieste le cure termali e lo stabilimento prescelto. Il richiedente è sottoposto a visita medica da parte dell Ente per accertare l infermità denunciata e verificare l utilità preventiva delle cure richieste. Gli assicurati in base al messaggio n. 16564 del 1 marzo 1994 devono essere inviati alle terme entro il periodo massimo di due mesi dalla data 9 Circolare INPS n. 5374 del 1976.
8. CURE TERMALI 255 della visita di controllo, anche per evitare l insorgenza di controindicazioni alle cure stesse. Le cure termali possono essere effettuate soltanto per 5 anni, fatta eccezione per alcuni casi particolari individuati dai medici dell INPS. Le prestazioni idrotermali non possono essere effettuate, come già detto, al di fuori delle ferie o dei congedi ordinari, a meno che non risulti da una dichiarazione del medico specialista della struttura pubblica sanitaria l effettiva esigenza terapeutica o riabilitativa delle stesse cure o l indifferibilità e il carattere d urgenza della terapia. I periodi di congedo per cura termale non possono superare i 15 giorni e tra essi e le ferie annuali e i congedi ordinari deve intercorrere un periodo di 15 giorni. Il costo delle cure è a carico del Servizio Sanitario Nazionale; quello del soggiorno e quello di alcuni trattamenti complementari è a carico dell INPS e quindi l assicurato è tenuto al pagamento del «ticket» nella misura prevista dalla legge, mentre le spese di viaggio sono a carico dell assistito. Durante il periodo di cura l INPS non corrisponde l indennità di malattia. Nel caso in cui la domanda di fruire di un ciclo di cure termali venga respinta, il lavoratore può presentare una richiesta di riesame rivolgendosi al Patronato INCA territorialmente più vicino. 4. Cure termali a carico dell INAIL Cure idrofangotermali e soggiorni climatici finalizzati al recupero della capacità lavorativa. Hanno diritto alla prestazione i lavoratori infortunati o affetti da malattia professionale durante il periodo di inabilità temporanea assoluta, i titolari di rendita per i quali non sia scaduto l ultimo tempo di revisione e i malati di silicosi e asbestosi senza limiti temporali. Gli oneri relativi alle cure termali gravano sul SSN per l aspetto sanitario, mentre le spese accessorie (viaggio, diarie, rette alberghiere) anche per un eventuale accompagnatore, sono di competenza dell INAIL, sotto forma di rimborso. Durante la fruizione delle cure l invalido percepisce l indennità temporanea assoluta o l integrazione della rendita diretta. Il ciclo di cura termale ha la durata di 15 giorni (12 di cura più 3 di viaggio), mentre per i soggiorni climatici la durata è prevista nel limite massimo di 20 giorni. Per ottenere la prestazione, l infortunato o il tecnopatico, presenta la domanda alla sede INAIL di appartenenza; il medico INAIL esamina la domanda e definisce la cura più adeguata al soggetto, valutando anche la necessità di un accompagnatore.
256 8. CURE TERMALI 5. Cure termali a carico del SSN Il servizio Sanitario Nazionale garantisce, nei limiti previsti dal piano sanitario nazionale e dai LEA le prestazioni idrotermali. I cittadini possono accedere alle prestazioni termali per la cura di una delle patologie di cui al d.m. 15.12.1994 che riporta le patologie che possono trarre reale beneficio dalle cure termali, con la sola prescrizione del medico di base che deve riportare dettagliatamente la diagnosi. Tale prescrizione non deve più essere vidimata dalla ASL; così come confermato dal recente Decreto Sanità del 22 marzo 2001. Per quanto riguarda i dipendenti pubblici invece, è di competenza del medico specialista di struttura pubblica la dichiarazione per la fruizione delle cure termali al di fuori del periodo di ferie da parte dei lavoratori il cui contratto prevede questa possibilità. Infatti i dipendenti pubblici dal 1992 non possono più usufruire di periodi di congedo straordinario retribuito, a meno che non risulti che le cure e la tempestività della loro effettuazione abbiano carattere di urgenza per la terapia. Vengono rimborsate dalle ASL soltanto le cure che vengono effettuate presso gli stabilimenti accreditati (presidi di servizio, centri termali di enti pubblici e privati riconosciuti e convenzionati). Ogni anno vengono stipulate con gli stabilimenti termali le convenzioni e in ogni convenzione vengono definite le patologie ed i relativi costi. Nell arco di un anno solare (1 gennaio - 31 dicembre) ciascun assistito ha diritto ad usufruire di un solo ciclo di cura con oneri a carico del SSN. Fanno eccezione le categorie protette che possono usufruire, nel corso dell anno solare, di un ulteriore ciclo di cure correlate alla patologia invalidante. All atto dell accettazione presso lo stabilimento termale gli assistiti sono tenuti a dichiarare, sul retro della prescrizione, sotto la propria responsabilità, che nell anno solare non hanno usufruito di altro ciclo di cura termale con oneri a carico del SSN oppure di appartenere ad una delle categorie protette. La ASL rimborsa le cure effettuate e gli assistiti che accedono agli stabilimenti termali sono tenuti a partecipare alla spesa sanitaria versando un ticket o una quota fissa secondo le condizioni indicate in tabella. Elenco delle patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali (d.m. 15 dicembre 1994) Malattie reumatiche Osteoartrosi ed altre forme degenerative; reumatismi extra articolari. Malattie delle vie respiratorie Sindromi rinosinusitiche-bronchiali croniche; bronchiti croniche semplici o accompagnate da componente ostruttiva (con esclusione dell asma e dell enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o da cuore polmonare cronico).
8. CURE TERMALI 257 Malattie dermatologiche Psoriasi (esclusa la forma pustolosa, eritrodermica); eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative); dermatite seborroica ricorrente. Malattie ginecologiche Sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura cicatriziale e involutiva; leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche. Malattie ORL Rinopatia vasomotoria; faringolaringiti croniche; sinusiti croniche; stenosi tubariche; otiti carattali croniche; otiti croniche purulente non colesteatomatose. Malattie dell apparato urinario Calcolosi delle vie urinarie e sue recidive. Malattie vascolari Postumi di flebopatie di tipo cronico. Malattie dell apparato gastroenterico Dispepsia di origine gastroenterica e biliare; sindrome dell intestino irritabile nella varietà con stipsi.