Modello di dichiarazione a corredo dell offerta Allegato B

Documenti analoghi
Dichiarazione cumulativa

A TPER SPA SISTEMA DI QUALIFICAZIONE AUTOBUS/FILOBUS AVVISO INVIATO ALLA GUCE IL 9 APRILE 2015

MODULO D DICHIARAZIONI PROGETTISTA MANDANTE R.T.I. o di cui si AVVALE IL R.T.I.

II sottoscritto nat a. il nella sua qualità di (barrare la voce che interessa):

CONSORZIATO DEL CONSORZIO (2)

SCHEDA CONSORZIATE PER LE QUALI IL CONSORZIO CONCORRE (A.8)

COMUNICAZIONE AI FINI DELL INSERIMENTO NEL CASELLARIO INFORMATICO DELLE VARIAZIONI DI CUI ALL ART. 74, COMMA 6, DEL D.P.R. 5 OTTOBRE 2010, N.

CONSORZIATO DEL (2) DICHIARA. 1) che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue:

ALLEGATO 1. Spett.le ACAM ACQUE SPA Via A. Picco 22 - La Spezia

CONSORZIATO DEL CONSORZIO (3) DICHIARA

Il sottoscritto nato a il, residente in, C.F. in quanto Lavoratore autonomo - Libero Professionista, SINGOLO O ASSOCIATO, con studio tecnico in

SCHEDA AVVALIMENTO (A.5) DICHIARAZIONE DELL IMPRESA AUSILIARIA IN CASO DI AVVALIMENTO Ai sensi dell'art.49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n.

ALLEGATO 1 Dichiarazione di sussistenza dei requisiti ex art. 38

Modello per dichiarazione imprese concorrenti

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA

MODELLO DI DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO

AUTODICHIARAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA

ALLEGATO A : MODULO DI DOMANDA Spett.le PROVINCIA DI LATINA Via Costa LATINA

MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELL OFFERTA ECONOMICA

Dichiarazioni dell impresa consorziata per conto della quale il consorzio concorre artt. 37, comma 7, e 38, del D.Lgs n. 163 del 2006 s.m.i.

Gestore del Mercato Elettrico- GME S.p.A.

CONSORZIATO DEL CONCORRENTE

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N.445 ART. 38, COMMA 1, LETT. B), C), M TER DEL D.LGS 163/2006 1

DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL APPALTO DI CUI IN OGGETTO

"CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DEL CENTRO NATATORIO DI VIA MURRI con oneri di riqualificazione impianto "

QUALIFICAZIONE ( SOLO CONSORZIATO

SCHEMA DI DICHIARAZIONE

MODULI PER MANIFESTAZIONE D INTERESSE

Dichiarazioni dell impresa consorziata per conto della quale il consorzio concorre

DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 ART. 36, COMMA 5, e 37, COMMA 7, DICHIARAZIONE DELL IMPRESA CONSORZIATA PER LA QUALE IL CONSORZIO CONCORRE

Dichiarazioni dell impresa consorziata per conto della quale il consorzio concorre

CITTÀ DI GRUGLIASCO DICHIARA. codice fiscale. data di nascita luogo di nascita. residenza in Via Comune Prov. CAP

Regione Siciliana Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Vittorio Emanuele Catania. Il sottoscritto, nato a il e residente in via/p.

ALLEGATO N. 2 ALBO DELLE IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI, FORNITURE E SERVIZI DA ESEGUIRE IN ECONOMIA. (barrare la voce che interessa)

Oggetto: Domanda di partecipazione alle procedure di selezione di operatori per visite guidate nei capannoni dei carri allegorici

Io sottoscritto nato a il codice fiscale e residente a provincia via/piazza. tel. fax IN QUALITA DI

Costruzione di un campetto di calcio a 5 nell area del piano di zona 167. Codice CUP D23F

Codice Fiscale n. con Partita IVA n. DICHIARA

Il/la sottoscritto/a nato/a il a Residente in Via/Piazza n.,

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Modulo predisposto da CTM S.p.A U. O. Appalti e Contratti - Cagliari Tel Fax

6. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONE

MODELLO OFFERTA. ALLEGATO sub A. Al Sindaco del Comune di SARSINA Largo De Gasperi S A R S I N A - (FC)

DISCIPLINARE DI GARA - ALLEGATO A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

CHIEDE. con i seguenti soggetti: (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto): Capogruppo. Molise verso il 2000 Scrl

ALLEGATO A FAC-SIMILE DI DOMANDA

MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA DA PARTE DELL OFFERENTE AI SENSI DEL D.P.R.

[ APPORRE SU OGNI PAGINA DEL PRESENTE MODULO IL TIMBRO DELL IMPRESA E LA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE ] Bollo da 14,62

Codice attività: Cap/Zip: Partita IVA: Partita IVA:

(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)

PROVINCIA DI BOLOGNA

Modello allegato C.1. Comune di Ruffano (LE) CONCORSO D IDEE PER LA RIQUALIFICAZIONE DI PIAZZA CARMELITANI IN TORREPADULI

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA

Dimensione aziendale da 0 a 5 da 6 a 15 ì da 16 a 50 da 51 a 100 oltre AUSILIARIA DEL. con sede in P.I.

MODULO PER LA REDAZIONE DELLE DICHIARAZIONI (FASE DI PREQUALIFICA)

PER IMPRESE. A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti:

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Dichiarazione per L IMPRESA AUSILIARIA ai sensi dell art. 49 del D. Lgs. 163/2006 AVVALIMENTO

ISCRIZIONE ELENCO FORNITORI QUALIFICATI

Il sottoscritto Nato a ( ) il residente nel Comune di in Via N Cod. fisc. in qualità di ( 1) della Ditta ( 2)

SCHEDA ATTESTAZIONE REQUISITI

Il/I sottoscritto/i. nato/i il a. in qualità di. dell Impresa. con sede in. codice fiscale n. e partita Iva n. CHIEDE/CHIEDONO

Modello unico di partecipazione Dichiarazioni sostitutive

Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio (artt. 46 e 47, D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i)

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DELLE CAUSE D ESCLUSIONE EX ART. 38 D.Lgs n. 163/2006 E DI ALTRE CAUSE DI ESCLUSIONE

C E N T R A L E U N I C A D I C O M M I T T E N Z A

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE

Il sottoscritto nato a il residente in via in qualità di dell Impresa con sede legale e/o amministrativa in via (*) C.F. - P.I. Tel.

Allegato 1. che l'impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di: con il numero Repertorio Economico Amministrativo: CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

Io sottoscritto nato a il codice fiscale e residente a provincia Via/Piazza tel. fax

Ufficio Urbanistica - Edilizia Pubblica e Privata ALLEGATO 1 DOMANDA DI AFFIDAMENTO SERVIZIO E DICHIARAZIONI

Procedura aperta per l affidamento in concessione del servizio di asilo nido del Comune di Mogliano Veneto CIG B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA EX ART.46 E 47 DEL DPR 445/2000

Allegato B.1 - Fac-simile domanda di iscrizione. OGGETTO: Domanda di iscrizione nell'albo Fornitori della LESS Onlus Generi alimentari

Il/la sottoscritto/a. nato/a il a C.F. residente a. della Ditta. con sede in. codice fiscale n. partita IVA n. telefono fax

trattamento dell incontinenza urinaria maschile e femminile, del prolasso genitale femminile e delle protesi peniene (CIG.)

Dichiarazione sostitutiva UNICA (Punto 4 del Titolo I del disciplinare di gara)

Al Comune di Laigueglia Via Genova, LAIGUEGLIA SV

(articolo 1, comma 1)

Agenzia Territoriale per la Casa del Piemonte Centrale ALLEGATO IV

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E CONTESTUALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ

ALLEGATO B1.2 SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE per persone giuridiche

Modello A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (per le persone fisiche)

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DELL ART. 38 DEL D.LGS. 163/2006

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DELLE CAUSE D ESCLUSIONE EX ART. 38 D.Lgs n. 163/2006 E DI ALTRE CAUSE DI ESCLUSIONE

Il sottoscritto... nato a. il.. / / e residente in...via. iscritto all Albo di..., al n..., partita IVA Codice Fiscale telefono n. . fax n. .

COMUNE DI CARBONIA. altro:...specificare. CON DENOMINAZIONE DELL OFFERENTE:...

ALLEGATO 1 AL BANDO DI GARA D APPALTO RELATIVA ALL AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO A TEMPO DETERMINATO CIG n EFD.

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PRESTATORI DI SERVIZI PROFESSIONALI E TECNICI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A 100.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA. Il/la sottoscritto/a Sesso M/F: Data di nascita Luogo di nascita

Al Comune di Civitavecchia Servizio Ambiente, Beni Culturali e Gestione del Territorio Piazzale Guglielmotti n Civitavecchia (RM);

DICHIARA. - ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 co. 4 della L. 180/2011, di essere: micro impresa o piccola impresa o media impresa;

Per IMPRESE SINGOLE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CIG:.

COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA (Provincia di Siena) MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato 09a e 09b al bando di project finance

Il sottoscritto. nato a il e residente a. in qualità di legale rappresentante di (denominazione o ragione sociale) con sede in. Partita IVA C.F.

Dichiarazione sostitutiva di Certificazioni e di Atto Notorio

FAC-SIMILE n 1 da redigere su carta intestata della Società

2. 3. CHIEDE, in nome e per conto delle imprese raggruppate, di partecipare alla gara di cui all oggetto, secondo la seguente composizione:

Per quanto attiene il possesso del requisito di partecipazione SOA si rinvia alle precisazioni contenute nel paragrafo 2.2 del disciplinare di gara.

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI DI FIDUCIA PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS. 163/06.

Transcript:

Modello di dichiarazione a corredo dell offerta Allegato B Spett.le Trenitalia S.p.A. Divisione Passeggeri Regionale Acquisti Regionale Via Oreto Nuova snc Fondo Alfano 90124 Palermo sottoscritt, Cod. Fisc. nato a il nella qualità di dell'impresa 1 avente sede legale in, Via n. P.IVA Cod. Fisc., fax, e-mail con riferimento alla gara a procedura aperta n. 14RPA1\237 del 03/06/2014 per l affidamento di servizio di raccolta, trasporto/recupero e smaltimento finale dei rifiuti pericolosi e non pericolosi derivanti dai cicli produttivi degli impianti di manutenzione e degli altri siti di Trenitalia Divisione Passeggeri Regionale Direzione Regionale Emilia Romagna, per la durata di mesi 24 - Codice Identificativo Gara (CIG): 57810988FB D I C H I A R A ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, che l Impresa dal medesimo rappresentata non si trova in alcuna delle condizioni previste nell art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, ed in particolare dichiara: a) che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o in un analoga situazione prevista dalla legislazione del Paese in cui è stabilita; e che nei suoi confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. 159/2011; 2 1 Nel caso di concorrente costituito da imprese riunite o da riunirsi o da associarsi nelle forme di cui all'art. 34, comma 1, lettere d), e), e-bis) ed f) del D.Lgs. 163/2006, la dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento temporaneo, il consorzio o il GEIE; nel caso di consorzi di cui a detto art. 34, comma 1, lettere b) e c), la dichiarazione deve essere prodotta dal consorzio e da ciascuno dei consorziati per conto dei quali il consorzio partecipa alla gara. Pagina 1 di 11

c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale; 3 (ovvero, qualora siano state riportate condanne definitive) c) che nei propri confronti sono state pronunciate esclusivamente le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, e/o sono stati emessi esclusivamente i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: 4 1. 2. Con riferimento ai soggetti di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera d invito, tenuti a rilasciare la dichiarazione di cui alla presente lettera c), il sottoscritto dichiara quanto segue: (barrare il caso ricorrente) non si sono verificati casi di amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell anno antecedente la data di gara trasmissione della lettera di invito; è/sono cessato/i dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera d invito, il/i seguente/i soggetto/i, di cui si allega la relativa dichiarazione sostitutiva: Cognome Nome Carica ricoperta è/sono cessato/i dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera d invito, il/i soggetto/i di seguito indicato/i: Cognome Nome Carica ricoperta di cui non si allega la relativa dichiarazione sostitutiva, in ragione del fatto che risulta/no irreperibile/i per le seguenti ragioni:. 2 Tale situazione deve essere dichiarata dal titolare e dal direttore tecnico, nel caso di impresa individuale, dai soci e dal direttore tecnico, nel caso di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico, nel caso di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico nonchè dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, nel caso di altro tipo di società o consorzio. 3 Come nota 2. In questo caso la dichiarazione dovrà essere rilasciata anche dai soggetti, di cui alla precedente nota, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera di invito. Tuttavia qualora i suddetti soggetti siano divenuti irreperibili per l impresa il legale rappresentante può rilasciare, per quanto a propria conoscenza, specifica dichiarazione in ordine alla non sussistenza, nei riguardi di detti soggetti, di sentenze definitive di condanna. 4 Come nota 3. Pagina 2 di 11

Tale/i soggetto/i, per quanto a conoscenza del sottoscritto, (barrare il caso ricorrente) non risulta/no aver subito condanne definitive, risulta/no aver subito le seguenti condanne definitive: d) che l Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, o da normativa equivalente secondo lo Stato in cui è stabilita; e) che l Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; f) che l Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante; g) che l Impresa non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di codesta stazione appaltante; h) che l Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; i) che nei confronti dell Impresa, ai sensi dell art. 38, comma 1-ter del D.Lgs. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 del predetto D.Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; l) che l Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; m) (barrare il caso ricorrente) (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti, ovvero da 15 a 35 purché non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/1/2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi delle assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti ovvero, pur occupando da 15 a 35 dipendenti, abbia effettuato assunzioni successivamente al 18/1/2000) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; n) che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui Pagina 3 di 11

all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; o) che nei confronti dell Impresa, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D.Lgs. 163/2006, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del predetto D.Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; p) (barrare il caso ricorrente) che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203. 5 che, essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti alla autorità giudiziaria. 6 DICHIARA inoltre, ai sensi del combinato disposto dei commi 1, lettera m-quater) e 2 dell art. 38 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, quanto segue: a) (barrare il caso ricorrente) di non essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi situazione di collegamento, anche di fatto, con nessun partecipante alla presente procedura di gara, e di aver formulato l offerta autonomamente. di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti con cui si trova in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi situazione di collegamento, anche di fatto, e di aver formulato l offerta autonomamente. di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti con cui si trova in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi situazione di collegamento, anche di fatto, e di aver formulato l offerta autonomamente. DICHIARA altresì a) di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dall art. 26, comma 1, lettera a) punto 1 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81; b) di aver elaborato il Documento di Valutazione dei Rischi e di aver nominato il Responsabile del Servizio di prevenzione e Protezione ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81.] 5 Come nota 2. 6 Come nota 2. Pagina 4 di 11

c) di allegare il Certificato di iscrizione all Ufficio del Registro delle imprese della Camera di Commercio rilasciato in data non anteriore a sei mesi, riportante anche i soggetti di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006, ivi compresi quelli cessati dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera di invito (per le ditte con sede in uno stato estero, allegare il certificato di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza). (oppure, in alternativa) che l Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività e che i dati dell'iscrizione sono i seguenti: (per le ditte con sede in uno stato estero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): a. numero di iscrizione b. data di iscrizione c. durata della ditta/data termine d. forma giuridica e. ubicazione delle Unità Produttive f. nominativo, carica ricoperta, data di nascita e comune di residenza del titolare e del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci e del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; 1) 2) (riportare di seguito i nominativi, la carica ricoperta, la data di nascita e il comune di residenza, dei soggetti richiamati alla precedente lettera f, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera di invito) 1) 2) DICHIARA inoltre, ai sensi e per gli effetti di cui al punto 5.2 dell avviso di gara di avere realizzato un fatturato globale medio annuo calcolato sulla base degli ultimi tre esercizi (2011, 2012, 2013) non inferiore mediamente, al netto dell IVA, all importo di 115.000,00 (euro centoquindicimila/00) IVA esclusa; ai sensi e per gli effetti di cui al punto 5.3 dell avviso di gara a) di avere realizzato un fatturato specifico medio annuo (al netto dell IVA) nel triennio 2011, 2012, 2013, generato dall espletamento di servizi di gestione dei rifiuti speciali pericolosi e dei rifiuti non pericolosi, pari a nelle misure di seguito indicate per ciascun anno: Pagina 5 di 11

Anno 2011: / (euro / ) Anno 2012: / (euro / ) Anno 2013: / (euro / ) N.B. Deve essere indicato il valore intero effettivamente realizzato in tali tre annualità, non essendo sufficiente la dichiarazione del mero superamento della soglia minima richiesta. b) di allegare l elenco di cui al punto 5.3, lettera a) dell avviso di gara; c) di essere in possesso della certificazione del sistema di gestione della salute e sicurezza sul lavoro in conformità alla norma OHSAS 18001, rilasciata da organismi accreditati; d) di essere in possesso di certificazione di conformità del proprio Sistema Qualità alle norme UNI EN ISO 9001:2008 e sue successive evoluzioni, rilasciata da organismi accreditati e relativa ad attività coerenti con quelle oggetto di gara; e) di essere in possesso della certificazione di conformità del proprio Sistema Gestione Ambientale alle norme UNI EN ISO 14001 rilasciata da organismi accreditati; f) di essere in possesso dell iscrizione all Albo Nazionale Gestori Ambientali nelle rispettive categorie 4 e 5 per tutti i codici CER oggetto dell appalto. A tal fine allega originale o copia conforme di tale iscrizione; ALLEGA ai sensi e per gli effetti di cui al punto 5.3, lettera h) dell avviso di gara la documentazione attestante l effettiva disponibilità all esercizio delle operazioni di smaltimento finale e/o recupero da parte del/i soggetto/i dotato/i di adeguati impianti, ovvero la denominazione degli impianti di smaltimento finale e/o recupero ai quali i rifiuti prelevati verranno conferiti, con l indicazione delle autorizzazioni degli impianti medesimi e dei relativi codici CER oggetto dell appalto. DICHIARA infine a) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; b) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito, nonché nello schema di contratto e nei documenti in esso richiamati e/o allo stesso allegati; c) che la documentazione di gara e le relative informazioni ricevute da Trenitalia consentono l esatta esecuzione dell appalto; d) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, delle condizioni contrattuali, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni; e) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei prodotti e della mano d opera da impiegare nell appalto, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione dello stesso; Pagina 6 di 11

f) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione delle prestazioni, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; g) p.m. h) (barrare il caso ricorrente) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell'appalto, a costituire apposita cauzione di ammontare pari al 10% (dieci per cento) del corrispettivo contrattuale complessivo, mediante fideiussione a prima domanda bancaria o assicurativa espressamente qualificata quale contratto autonomo di garanzia, stipulata da parte di un istituto di gradimento di Trenitalia secondo lo schema di cauzione allegato al Disciplinare di gara, ovvero mediante bonifico bancario a favore di Trenitalia S.p.A.. di autorizzare, in caso di aggiudicazione dell'appalto, Trenitalia all effettuazione sul primo pagamento utile, ove capiente (ovvero ulteriori ritenute sui pagamenti successivi) di una ritenuta di garanzia di ammontare pari al 10% (dieci per cento) del corrispettivo contrattuale complessivo. A U T O R I Z Z A ai sensi dell art. 79, comma 5-bis del D.Lgs. 163/2006, la Stazione Appaltante ad inviare le comunicazioni di cui al comma 5 del predetto art. 79, nonchè ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di gara, al numero di fax quivi indicato:. luogo e data firma del legale rappresentante * È allegata alla presente copia fotostatica non autenticata del documento d identità del sottoscrittore * Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura Pagina 7 di 11

Modello di dichiarazione da far sottoscrivere agli altri soggetti dell impresa concorrente Allegato B Spett. le Trenitalia S.p.A. Divisione Passeggeri Regionale Acquisti Regionale Oggetto: dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti Il sottoscritto nato a prov. il residente in via C.F. (barrare la casella interessata) socio di s.n.c. altro socio accomandatario di s.a.s. altro amministratore (per ogni altro tipo di società o consorzio) munito di poteri di rappresentanza direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra) socio unico, di società di capitali o consorzio, socio di maggioranza, (in caso di società con meno di quattro soci) di società di capitali o consorzio, dell impresa con sede in via con riferimento alla gara a procedura aperta n. 14RPA1\237 del 03/06/2014 per l affidamento di servizio di raccolta, trasporto/recupero e smaltimento finale dei rifiuti pericolosi e non pericolosi derivanti dai cicli produttivi degli impianti di manutenzione e degli altri siti di Trenitalia Divisione Passeggeri Regionale Direzione Regionale Emilia Romagna, per la durata di mesi 24 - Codice Identificativo Gara (CIG): 57810988FB ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del citato DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. 159/2011; Pagina 8 di 11

b) che nei propri confronti, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale; (ovvero, qualora siano state riportate condanne definitive) b) che nei propri confronti, sono state pronunciate esclusivamente le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, e/o sono stati emessi esclusivamente i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: a. b. c. c) (barrare il caso ricorrente) che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203. che, essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti alla autorità giudiziaria. luogo e data firma È allegata alla presente dichiarazione copia fotostatica non autenticata del documento d identità del sottoscrittore Pagina 9 di 11

Modello di dichiarazione da far sottoscrivere agli altri soggetti dell impresa concorrente cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera d invito Allegato B Spett. le Trenitalia S.p.A. Divisione Passeggeri Regionale Acquisti regionale Oggetto: dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti sottoscritt nato a prov. il residente in via C.F. (barrare la casella interessata) amministratore direttore tecnico socio di s.n.c. socio accomandatario di s.a.s. socio unico, di società di capitali o consorzio, socio di maggioranza, (in caso di società con meno di quattro soci) di società di capitali o consorzio, cessato dalla carica nell anno antecedente la data di trasmissione della lettera d invito dell impresa con sede in via con riferimento alla gara a procedura aperta n. 14RPA1\237 del 03/06/2014 per l affidamento di servizio di raccolta, trasporto/recupero e smaltimento finale dei rifiuti pericolosi e non pericolosi derivanti dai cicli produttivi degli impianti di manutenzione e degli altri siti di Trenitalia Divisione Passeggeri Regionale Direzione Regionale Emilia Romagna, per la durata di mesi 24 - Codice Identificativo Gara (CIG): 57810988FB ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del citato DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A che nei propri confronti, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale; [ovvero, qualora siano state riportate condanne definitive] Pagina 10 di 11

che nei propri confronti, sono state pronunciate esclusivamente le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, e/o sono stati emessi esclusivamente i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: a. b. luogo e data firma È allegata alla presente dichiarazione copia fotostatica non autenticata del documento d identità del sottoscrittore Pagina 11 di 11