Mod. A COPERTINA DOCUMENTAZIONE ALL A.S.L. Roma H U.O. G.P.I.I. Borgo Garibaldi, 12 00041 ALBANO LAZIALE (RM) OGGETTO: RICHIESTA INSERIMENTO NELL ELENCO PER AFFIDAMENTO INCARICHI PROFESSIONALI AVVISO Delibera n. 1359 del 18/07/2008 Il/La sottoscritto/a. in riferimento all oggetto trasmette la seguente documentazione spillata all interno della presente cartella: N 1 Domanda/Dichiarazione N Schede servizi prestati N 1 Scheda - Tipologie Fotocopia documento di riconoscimento. Il recapito del mittente è: via. città..... Tel... cell.. Il recapito cui inviare l eventuale invito alla selezione è il seguente: e-mail.. (oppure alternativo al precedente) Fax n.. li IN FEDE (firma leggibile) PROTOCOLLO n. DATA:... ORA:.. 1
Mod. B Domanda/ Dichiarazione All Azienda USL Roma H Unità Operativa G.P.I.I. Via Borgo Garibaldi, 12 00041 Albano Laziale (RM) Oggetto: AVVISO PUBBLICO per la formazione di un elenco di soggetti abilitati ai fini dell affidamento di incarichi professionali per servizi attinenti all architettura e all ingegneria di importo inferiore a 100.000 Euro. Domanda di iscrizione. Il sottoscritto* (cognome e nome) nato a ( ) il e residente a ( ) in Via/Piazza N., nella sua qualità di*, in nome e per conto** con sede in via/p.zza/c.so n., tel., fax, con codice fiscale, con partita I.V.A. * (professionista singolo/legale rappresentante/capogruppo del raggruppamento temporaneo/mandante del raggruppamento temporaneo) ** (proprio/della società /dello studio professionale associato/del raggruppamento temporaneo/del consorzio stabile) presa visione dell avviso pubblico del / /2008 per la formazione di un elenco di soggetti abilitati per l'affidamento - fino a 100.000 Euro - di servizi attinenti all'architettura ed all'ingegneria di incarichi anche parziali, concernenti: la redazione del progetto preliminare, del progetto definitivo e di quello esecutivo, la direzione lavori, il coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, la verifica degli elaborati progettuali, le attività tecnico-amministrative connesse alla progettazione di lavori pubblici e l affidamento di collaudi (finali, in corso d opera o statici), nonché quant altro riportato nell allegato Mod. D (Tipologie di incarico) CHIEDE di essere iscritto nell elenco in oggetto, per l espletamento di eventuali incarichi professionali per i settori indicati nel bando e riportati nel predetto allegato D. 2
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA di essere iscritto all albo della Provincia di, al n., a partire dal ; di essere iscritto alla Cassa di Previdenza (indicare quale) matricola n. ; che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 del D.lgs. 163/06 e s.m.i.; di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 51 del D.P.R. 554/99; che non sussistono motivi ostativi all esercizio della libera professione e all accettazione dell incarico; di accettare le regole e le modalità contenute nell avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell elenco; di essere disponibile ad eseguire con tempestività le prestazioni professionali richieste; che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero; di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003; (eventuale solo per i collaudatori) dichiarazione di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall art. 188 comma 4 lett. a) D.P.R. 554/99 ed elencazione nel curriculum allegato degli incarichi espletati negli ultimi 6 anni; (eventuale solo per i raggruppamenti temporanei) di impegnarsi, in caso di affidamento di incarico, a conferire mandato speciale irrevocabile a: ; (eventuale solo per le società di ingegneria e gli studi associati) che del soggetto del quale si richiede l iscrizione nell elenco in oggetto fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti agli ordini professionali (indicare nominativo, dati iscrizione all ordine, ruolo); (eventuale solo per i consorzi stabili) che lo scrivente produce la presente richiesta per i seguenti soggetti consorziati:,,., lì timbro e firma 3
N.B.: La domanda deve essere presentata e sottoscritta da: - in caso di professionista singolo, dal professionista stesso; - in caso di raggruppamento temporaneo tra professionisti, da tutti i professionisti; - in caso di studio professionale associato, dal legale rappresentante dello studio medesimo; - in caso di società di professionisti o di ingegneria di cui all art. 37 Dlgs 163/06, dal legale rappresentante della società; - in caso di consorzio stabile dal legale rappresentante dello stesso. La presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento valido di identità (o documento di riconoscimento equipollente*) del soggetto dichiarante (art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000). * Ai sensi dell art. 35 del D.P.R. 445/2000 sono da considerarsi documenti di riconoscimento equipollenti alla carta d identità: il passaporto, la patente di guida, il libretto della pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d armi, le tessere di riconoscimento purché munite di fotografia e di timbro o altra segnatura equivalente, rilasciate da un amministrazione dello Stato. 4
Mod. C Scheda principali servizi prestati AVVISO Delibera n. 1359 del 18/07/2008 (servizi espletati negli ultimi 6 anni) SERVIZI PRESTATI (barrare caselle interessate) PERIODO espletamento servizio SETTORE ATTIVITÁ OGGETTO DELL INCARICO Indicare per esteso l oggetto dell incarico espletato COMMITTENTE SERVIZI ACCESSORI INDAGINI STUDI FATTIBILITÁ PROGETTAZIONE DIREZIONE LAVORI COLLAUDO SICUREZZA PRESTAZ. SPECIALISTICHE SERVIZI SUPPORTO ALTRO Anno inizio servizio Anno fine servizio IMPORTO LAVORI o ESTENSIONE LAVORI 5
Mod. D Tipologie Incarico OGGETTO: TIPOLOGIE DI INCARICO PRESCELTE Avviso Delibera n. 1359 del 18/07/08 Il sottoscritto. in riferimento all avviso in oggetto, elenca le categorie di prestazioni professionali (barrare le caselle interessate) per cui si candida per l assunzione di eventuali incarichi. Inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, dichiara di avere maturato esperienza nelle attività professionali relative ai campi contrassegnati (si specifica che l indicazione delle tipologie di incarico prescelte deve trovare riscontro nella scheda esemplificativa dei lavori svolti ogni approfondimento è demandato al RUP nella eventuale fase di invito): SERVIZI ACCESSORI: Pratiche catastali; Perizie estimative di terreni e di immobili; Rilievi quotati di terreni; Rilievi di fabbricati o altri manufatti; Rilievi finalizzati al restauro; Elaborazioni grafiche; INDAGINI SPECIALISTICHE Indagini geologiche e geotecniche Rilevazione e studio di reperti archeologici Relazioni tecniche specialistiche e indagini finalizzate al restauro di superfici decorate Relazioni tecniche specialistiche e indagini su beni mobili STUDI FATTIBILITA Studi di fattibilità Studi di Prefattibilità Ambientale (fuori dalla procedura V.I.A) Studi di Impatto Ambientale (procedura V.I.A.) PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA Progettazione antincendio Progettazione Preliminare Progettazione Definitiva 6
Progettazione Esecutiva Direzione Lavori Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione (abilitazione SI/NO) Coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione(abilitazione SI/NO) Relativamente a: 1. OPERE DI DEMOLIZIONE 2. OPERE DI SCAVO, CONSOLIDAMENTO TERRENI E RECUPERO AMBIENTALE 3. OPERE A RETE (SERVIZI E IMPIANTI ACCESSORI) 4. STRADE E INFRASTRUTTURE DI TRASPORTO 5. OPERE DI SISTEMAZIONE ESTERNA A RASO 6. OPERE EDILIZIE DI NUOVA COSTRUZIONE (EDIFICI) 7. IMPIANTI SPORTIVI 8. ARREDO E FINITURE 9. IMPIANTISTICA 10. RESTAURO E RECUPERO PATRIMONIO ESISTENTE 11. CONSOLIDAMENTO, ADEGUAMENTO, E VERIFICHE STRUTTURALI 12. MANUFATTI E IMPIANTI SPECIALI 13. STRUTTURE SPECIALI E COMPLESSE 14. STRUTTURE ANTISISMICHE. COLLAUDO Collaudo statico di strutture in cemento armato Collaudo statico di strutture in ferro Collaudo statico di strutture in legno Collaudo tecnico amministrativo PRESTAZIONI SPECIALISTICHE Perizie di stabilità e verifiche statiche di strutture esistenti Verifiche di stabilità di terreni PROGETTAZIONE URBANISTICA Studi di fattibilità urbanistica SERVIZI DI SUPPORTO Supporto al RUP per la fase di fattibilità e progettazione Supporto al RUP per la redazione di atti amministrativi e procedure Supporto al RUP per la validazione di progetti 7
Supporto al RUP per le fasi di gara Supporto al RUP per la fase di direzione lavori Supporto al RUP per la fase del contenzioso Supporto al RUP per analisi economico-finanziarie Supporto al RUP per studi di settore (finanza di progetto o altre procedure complesse) Altro genere di Supporto (specificare) Data.. FIRMA. 8
ISTRUZIONI 1. Fotocopiare la copertina (MODELLO A) in formato A3 piegato a metà in modo da formare una cartellina. Compilare e sottoscrivere; 2. Compilare e sottoscrivere la domanda/dichiarazione MODELLO B ; 3. Compilare il MODELLO C schede - principali servizi prestati allegato all avviso. Riportare solo i dati dei lavori ritenuti più qualificanti e significativi tra quelli svolti negli ultimi 6 anni e relativi alle tipologie di servizi per i quali l aspirante si candida. É preferibile allegare al massimo due schede. 4. Compilare il MODELLO D schede - tipologie allegato all avviso. Barrare le tipologie di incarichi per cui l aspirante si candida, avendo cura di barrare solo le caselle per cui è possibile avere riscontro nell effettiva attività svolta. 5. Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento; 6. Inserire tutti i fogli nella cartellina (dichiarazione, schede e documenti di riconoscimento); 7. Spillare il tutto e sottoscrivere ogni foglio; 8. Inviare, in BUSTA formato A4, a: ASL Roma H, U.O. G.P.I.I., Borgo Garibaldi n. 12, 00041 Albano L. (RM), entro la data e l ora dell avviso, che saranno attestate dal timbro del protocollo; 9. PRECISAZIONI: a. inserire nella cartella solo la documentazione indicata nell avviso, allegare materiale non richiesto comporta rallentamento della lettura dei dati, non consentendone la comparazione; b. utilizzare solo gli schemi predisposti (da compilare a mano o a stampa), senza modificare l impaginazione né le nomenclature preimpostate. I modelli sono impostati sia per mettere in luce prioritariamente il tipo di esperienza richiesta sia per favorire la lettura comparativa delle esperienze professionali; c. evidenziare per ogni intervento il buon fine della prestazione (es. lavori conclusi, progetto validato o approvato, piano urbanistico adottato, ecc ); d. indicare prioritariamente le esperienze più recenti. 9