Pagina 1 di 17 CAPITOLATO DI POLIZZA A (ai fini della conformità) MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE DELLLA A POLIZZA CONVENZIONE RIMBORSO SPESE DI CURA ED ASSISTENZA Assicurazione sanitaria per i dipendenti delle Pubbliche Amministrazioni con sede di servizio all estero e dei relativi familiari a carico conviventi, come previsto all Art. 21 comma 1. del Decreto Legislativo 27 Febbraio 1998, n. 62 (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 75) Premesso che l articolo 21, comma 1. del D. Lgs. del 27/2/98 n. 62 ha inteso garantire il rimborso nel limite dell 85% delle spese connesse alla stipula di polizza per prestazioni sanitarie in caso di malattia, infortunio, maternità e trasferimento di infermo, per singola persona fisica avente diritto e per il relativo nucleo familiare identificato/i nella scheda allegata, che la Società è disposta ad assumere i suddetti rischi, si conviene quanto segue:
Pagina 2 di 17 SEZIONE I - ASSICURAZIONE SPESE SANITARIE Art. 1 DEFINIZIONI Nel testo che segue, si intendono: SOCIETA : La Compagnia di Assicurazioni CONTRAENTE : il sottoscrittore del Certificato di Assicurazione, emesso dalla Società in applicazione alla presente Polizza Convenzione ASSICURATI : i soggetti a favore dei quali è prestata l assicurazione ed i cui nominativi sono riportati nei relativi Certificati di Assicurazione NUCLEO FAMILIARE : il dipendente della Pubblica Amministrazione, il coniuge ed i figli a carico ai sensi del Regolamento del Ministero degli Affari Esteri conviventi nella stessa sede estera del dipendente titolare, come previsto all art. 21 comma 1. del D.L. 27/02/1998 n. 62. MALATTIA : ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio INFORTUNIO : ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili Art. 2 Estensione territoriale La presente polizza ha validità per il mondo intero, salvo la limitazione prevista dal successivo Art. 3. Art. 3 - Ambito di operatività del contratto L assicurazione è prestata a favore dei dipendenti della Pubblica Amministrazione e dei relativi nuclei familiari, con sede di servizio all estero in Stati ove non viene erogata l assistenza sanitaria in forma diretta, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. del 31 Luglio 1980 n. 618. La copertura prestata dalla presente polizza è valida per tutto il periodo di permanenza all estero connesso all attività lavorativa, intendendosi compresi in detto periodo i giorni
Pagina 3 di 17 necessari all effettuazione dei viaggi per il raggiungimento della sede di lavoro all estero e per il rientro sul territorio nazionale. Si precisa che non interrompono il diritto all assistenza sanitaria eventuali periodi di permanenza all estero prima del viaggio di trasferimento ad altra sede o di rientro sul territorio nazionale, dovuti a giustificati e comprovati motivi che ritardino il trasferimento od il rimpatrio. Tali motivi devono essere debitamente attestati dalla Rappresentanza diplomatica o dall Ufficio consolare territorialmente competente. La garanzia è operante: indipendentemente dalle condizioni fisiche degli Assicurati; pertanto sono incluse nell assicurazione le malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, nonché le malattie croniche e recidivanti; per le malattie e gli infortuni verificatisi nell anno assicurativo; per le spese sostenute in qualsiasi Paese del Mondo, fatto salvo quanto successivamente indicato. In Italia la copertura prestata dalla presente polizza agisce esclusivamente in forma integrativa rispetto ai costi delle prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, con le seguenti eccezioni: - in caso di trasferimento sanitario come da successivo Art. 8 paragrafo E; - nei periodi di presenza in Italia dei familiari assicurati, quando l effettiva residenza nella sede di servizio non sia richiesta in presenza di eccezionali situazioni di pericolosità secondo quanto previsto dall art. 7 del D.P R 3 luglio 1991 n. 306, o quando i familiari assicurati non possono risiedere nella sede stessa per gravi ragioni di salute; - in caso di inadeguatezza delle strutture sanitarie e/o per insufficienza di competenza medico-specialistica riferite alla malattia o all infortunio denunciato; tale carenza dovrà essere attestata da una dichiarazione rilasciata da un medico di fiducia della Rappresentanza diplomatica o consolare e l Assicurato si impegna a trasmettere alla Società tale documentazione. Art. 4 - Decorrenza del contratto La presente polizza convenzione ha durata di quattro anni, suddivisi in periodi di rinnovo annuale tacitamente prorogati, con decorrenza dalle ore 24.00 del 31 Marzo 2005 e fino alle ore 24 del 31 Marzo 2009 e cesserà automaticamente alla scadenza senza obbligo di disdetta. Resta salvo quanto previsto dal secondo comma dell art. 5) e dagli artt. 11) e 12) delle Condizioni Particolari di Assicurazione in merito ai singoli Certificati di Assicurazioni ed alla loro durata, anche in caso di automatica risoluzione del presente contratto.
Pagina 4 di 17 Art. 5 - Durata del contratto Al Ministero degli Affari Esteri è concessa la facoltà di rescindere la presente polizza convenzione ad ogni scadenza annuale con lettera raccomandata da inviarsi due mesi prima della suddetta scadenza. Si precisa inoltre che, su intesa tra il Ministero degli Affari Esteri e la Società, la presente polizza convenzione potrà essere rinnovata alla scadenza alle condizioni tutte previste per un ulteriore periodo di tre anni. La copertura assicurativa per ogni nucleo familiare assicurato ha durata un anno con effetto dalla data indicata sul Certificato di Assicurazione che verrà rilasciato a norma dell Art. 11 delle Condizioni Particolari di Assicurazione; in caso di disdetta alla polizza convenzione da parte del Ministero degli Affari Esteri, la copertura assicurativa resterà in vigore fino alla scadenza indicata su ogni singolo Certificato di Assicurazione. Si precisa altresì che la copertura assicurativa sarà garantita fino alla data di scadenza annuale indicata nei singoli Certificati di Assicurazione alle condizioni tutte previste dalla presente polizza convenzione e sulla base del premio corrisposto dagli Assicurati anche qualora si verifichi una delle seguenti circostanze: qualora il servizio presso la sede estera cessi prima della scadenza annuale del certificato e l Assicurato rientri in Italia; qualora l assicurato si trasferisca da una sede estera ad altra sede di servizio estera ove viene erogata l assistenza sanitaria in forma diretta. Successivamente l assicurazione potrà continuare, su base annuale, sia in Italia che all estero in sedi non assistite dal contributo dell Amministrazione Pubblica previsto dal Decreto Legislativo 27 Febbraio 1998. n. 62 art. 21 comma 1, con polizza individuale separata, alle condizioni che verranno declinate dalla Società che in tal caso derogherà ai termini di aspettativa previsti da tali prodotti individuali. Resta ferma in questo caso la possibilità anche per quest ultima di esercitare il diritto di disdetta nei medesimi termini sopra precisati per il Ministero degli Affari Esteri. Art. 6 - Massimale - Scoperto Per massimale per nucleo familiare si intende la disponibilità unica ovvero la somma massima rimborsabile per tutti i componenti il medesimo nucleo familiare che fa capo al dipendente assicurato, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell anno assicurativo. Anche nel caso in cui il familiare venga incluso nell assicurazione in data successiva (ad esempio i nuovi nati) opera il massimale dell anno assicurativo in corso previsto per il nucleo.
Pagina 5 di 17 L applicazione degli scoperti di cui al successivo punto 5) lettera A) dell art. 7 si intende riferita all ammontare delle spese effettivamente sostenute e documentate dall Assicurato e indennizzabili a termini del presente contratto. Art. 7 Prestazioni garantite A. PRESTAZIONI CONNESSE A RICOVERI PRESSO OSPEDALI O ALTRI ISTITUTI O CASE DI CURA. La Società rimborsa le spese: 1) Per intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico in regime di ricovero in istituto di cura o in regime ambulatoriale o in regime di Day Hospital: onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l intervento); assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami effettuati durante il periodo di ricovero relativo all intervento subito; rette di degenza; accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 120 gg. precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche. trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), effettuate nei 120 gg. successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall intervento chirurgico; prestazioni sanitarie rese necessarie per il prelievo sul donatore nel caso di trapianti di organi o parti di essi; per le donazioni da vivente sono comprese le prestazioni sanitarie durante il ricovero riferite al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza. Sono altresì comprese le spese per il trasporto di organi o di parti di essi; trasporto dell Assicurato in ambulanza all Istituto di cura e viceversa, col massimo di 2.600,00, nell ambito dello Stato dove è situata la sede di servizio; interventi alle adenoidi e/o tonsille effettuati su bambini-ragazzi di età non superiore a 14 anni fino alla concorrenza di 1.600,00 per persona. 2) Per ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali riguardanti il periodo di ricovero; gli accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici effettuati fuori dall Istituto di cura nei 120 gg. precedenti il ricovero e resi necessari dall evento che ha causato il ricovero;
Pagina 6 di 17 esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 120 gg. successivi al termine del ricovero, purché direttamente conseguenti all evento che ha causato il ricovero; trasporto dell Assicurato in ambulanza all Istituto di cura e viceversa, con il massimo di 2.600,00 nell ambito dello Stato dove é situata la sede di servizio; La garanzia di ricovero si intende estesa ed operante anche nel caso in cui la degenza avvenga in regime di Day Hospital (degenza diurna); pertanto si precisa che nei casi di Day Hospital senza intervento chirurgico viene stabilito un massimale di 5.200,00 per anno/nucleo; Sono comunque escluse le prestazioni relative alle cure termali. 3) In caso di parto non cesareo ed aborto spontaneo: La Società rimborsa fino alla concorrenza di 2.600,00. 4) L assicurazione s intende automaticamente estesa nei confronti dei neonati, purchè rientranti nella definizione di nucleo familiare di cui al precedente art. 1); premesso pertanto che la comunicazione di inserimento in garanzia dei nascituri figli dei dipendenti assicurati assume un puro effetto formale, l Assicurato si impegna comunque a darne comunicazione alla Società entro 90 giorni dalla nascita ed a pagare l eventuale maggior premio previsto all art. 10 delle Condizioni Particolari di Assicurazione. Resta altresì inteso che sono comprese in garanzia le spese sostenute a termini di polizza per cure, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici, onorari medici specialistici, prestazioni specialistiche conseguenti a malformazioni e/o difetti congeniti fisici purché effettuati nel periodo di validità della presente polizza e del relativo Certificato di Assicurazione ed entro il primo anno di vita del bambino. 5) Scoperti e franchigie Le garanzie di cui al precedente punto A1) e A2) vengono accordate alle seguenti condizioni: il rimborso delle spese viene effettuato previa detrazione di uno scoperto del 10% con una franchigia minima di 258,00 e massima di 1.033,00; per le rette di degenza il rimborso viene effettuato fino a concorrenza di 260,00 giornaliere: sull eccedenza di detto importo viene applicato uno scoperto del 30% che rimane a carico dell Assicurato; per i Grandi Interventi Chirurgici, quali indicati in allegato, non si applica alcuna franchigia o scoperto; pertanto le spese sono rimborsate per intero. 6) Anticipo Nei casi di ricovero per il quale l istituto di cura richiede il pagamento di un anticipo, la Società rimborsa - su domanda dell Assicurato - l importo corrisposto a tale titolo entro il 50% della somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate.
Pagina 7 di 17 B. PRESTAZIONI SPECIALISTICHE La Società rimborsa le spese per prestazioni specialistiche, ambulatoriali e/o domiciliari, purché prescritte da medico specialista (intendendosi per medico specialista il medico abilitato all esercizio della professione medica nel Paese di servizio o in quello dove vengano prestate le cure), pertinenti alla malattia o all infortunio denunciato e, in particolare, le spese per: onorari medici per visite e prestazioni specialistiche; sono escluse le spese odontoiatriche, ortodontiche, pediatriche di controllo; analisi di laboratorio ed esami diagnostici ivi compresi gli onorari medici, salvo quanto previsto alla successiva lettera C; trattamenti fisioterapici e rieducativi solo a seguito di intervento chirurgico con un massimo assicurato di 2.000,00, acquisto o noleggio di apparecchiature sanitarie; cure dentarie e paradentarie rese necessarie da infortunio, effettuate in ambulatorio, Le garanzie di cui alla presente lettera B) vengono accordate fino a concorrenza della complessiva somma di 5.000,00 - da intendersi quale massimale annuo e per nucleo familiare, così come definito al precedente articolo 6 - e con applicazione per ogni malattia e/o infortunio di uno scoperto a carico dell Assicurato nella misura del 20% delle spese effettivamente sostenute e documentate con il minimo di 51,00 per ogni prestazione o ciclo di cura, intendendosi per tale una serie di prestazioni connesse alla medesima patologia e presentate in un unica richiesta. C. PRESTAZIONI EXTRA OSPEDALIERE La Società rimborsa le spese per le seguenti prestazioni: - CHEMIOTERAPIA - COBALTOTERAPiA - DIALISI - DOPPLER - ECOCARDIOGRAFIA - ECOGRAFIA - ELETTROENCEFALOGRAFIA - ELETTROSCOPIA - BRONCOSCOPIA - LASER-TERAPIA - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE - SCINTIGRAFIA - ANGIOGRAFIA - RADIONEFROGRAMMA - ARTERIOGRAFIA DIGITALE - MAMMOGRAFIA - UROGRAFIA - ENDOSCOPIA, ivi compresa l eventuale Biopsia - COLONSCOPIA - T.A.C.
Pagina 8 di 17 - TELECUORE - AMNIOCENTESI prescritta a seguito di patologia anche sospetta della madre e/o del feto Le garanzie di cui alla presente lettera C vengono accordate fino a concorrenza della complessiva somma di 7.500,00 - da intendersi quale massimale annuo e per nucleo familiare, così come definito al precedente art. 6 - e con applicazione per ogni malattia e/o infortunio di uno scoperto a carico dell Assicurato nella misura del 20% delle spese effettivamente sostenute e documentate con il minimo di 51,00 per ogni prestazione o ciclo di cura, intendendosi per tale una serie di prestazioni connesse alla medesima patologia e presentate in un unica richiesta. In presenza di spese relative ad un unico evento ed in dipendenza del quale gli assicurati usufruiscano delle prestazioni rientranti nei due massimali relativi a PRESTAZIONI EXTRA OSPEDALIERE e PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, il rimborso delle stesse verrà effettuato in capo al massimale delle PRESTAZIONI EXTRA OSPEDALIERE con applicazione, sull importo complessivo, di uno scoperto del 20% con il minimo di 51,00. D. PROTESI ORTOPEDICHE La Società rimborsa le spese per protesi ortopediche fino a concorrenza dell importo di 2.600,00 intendendosi tale somma quale disponibilità annua unica per ciascuna persona assicurata. E. MASSIMALI Fermi restando i massimali di cui alle precedenti lettere B, C e D, le garanzie di cui al presente contratto sono prestate fino a concorrenza della complessiva somma di 260.000,00 anno/nucleo da intendersi quale massimale, così come definito al precedente art. 6. In caso di grande intervento chirurgico compreso nell elenco allegato il massimale è elevato a 400.000,00. Art. 8 - Prestazioni escluse Sono escluse dal rimborso le spese relative a: - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcoolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; - chirurgia plastica a scopo estetico, ad eccezione di quella concernente i neonati che non abbiano compiuto il 3 anno di età e di quella a scopo ricostruttivo da infortunio; - agopuntura non effettuata da medico; - cure dentarie, paradentarie e protesi dentarie, salvo quanto previsto dall art. 7 lettera B per le cure conseguenti ad infortunio; - infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; - conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche.
Pagina 9 di 17 SEZIONE II - CONDIZIONI SPECIALI DI POLIZZA Art. 9 - ASSICURAZIONE ASSISTENZA PRESTAZIONI A) Consulenza Medica Qualora l Assicurato necessiti di una valutazione del proprio stato di salute, può contattare i medici della Centrale Operativa e chiedere un consulto telefonico. B) Informazioni sulla Degenza Qualora l Assicurato si ricoveri presso un ospedale, i medici della Centrale Operativa provvedono a tenere costantemente aggiornati i familiari relativamente alle condizioni di salute dello stesso, fornendo le notizie cliniche di cui sono a conoscenza. C) Segnalazione di un Medico Specialista all Estero Qualora l Assicurato, successivamente ad una Consulenza Medica (di cui al precedente par. A), necessiti di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnala, compatibilmente con le disponibilità locali, il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l Assicurato, D) Invio di un Equipe Medica all Estero Qualora, in seguito ad infortunio o malattia, le condizioni dell Assicurato accertate tramite contatti diretti con i Medici della Centrale Operativa siano tali da rendere necessario l invio di un équipe medica, la Centrale Operativa provvede ad inviare la stessa fornita dell attrezzatura sanitaria adatta alla patologia del caso allo scopo di: - fornire consulti specialistici sul posto ai medici curanti locali; - collaborare con questi ultimi per somministrare le cure più appropriate; - organizzare, se necessario, il trasferimento sanitario dell Assicurato. Il massimale garantito per le prestazioni della presente lettera D) è di 10.500.00 per nucleo familiare/anno. Il tempo massimo di utilizzo dell équipe è di 4 giorni. Qualora non si renda necessaria la prestazione del Trasferimento Sanitario (v. successivo paragrafo E), resta a carico dell Assicurato un contributo alle spese di viaggio dell équipe medica nella misura del 20% di tali spese e comunque, fino ad un massimo di 516,00. Sono escluse dalla prestazione di cui al presente paragrafo le infermità o lesioni che a giudizio dei medici della Centrale Operativa possono essere curate sul posto. E) Trasferimento Sanitario La Centrale Operativa, in seguito ad infortunio o malattia dell Assicurato, provvede ad organizzarne il trasferimento fino al più vicino Istituto di cura attrezzato accessibile, in Italia o altra località estera, con i mezzi e nei tempi ritenuti più idonei dai medici della Centrale Operativa dopo il consulto di questi con il medico curante sul posto. Tali mezzi possono essere:
Pagina 10 di 17 - l aereo sanitario; - l aereo di linea in classe economica, se necessario con posto barellato; - il treno in prima classe e, occorrendo, il vagone letto; - l autoambulanza. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa e comprende l assistenza medica o infermieristica durante il viaggio, qualora i medici della Centrale Operativa la ritengano necessaria. Il rimborso delle spese di trasferimento di infermo, ed eventuale accompagnatore, in caso di carenza in loco di strutture sanitarie adeguate all evento occorso viene garantito fino alla concorrenza del massimale di 51.645,00 per nucleo familiare/anno assicurativo Sono escluse dalla prestazione: le infermità o lesioni che a giudizio dei medici della Centrale Operativa, possono essere curate adeguatamente nella sede di servizio; le malattie infettive, nel solo caso di violazione degli obblighi e dei limiti derivanti dalle norme della profilassi internazionale; tutti i casi in cui l Assicurato o i familiari dello stesso sottoscrivono volontariamente le dimissioni contro il parere dei sanitari della struttura presso la quale l Assicurato è ricoverato. F) Invio di Medicinali Urgenti all Estero Qualora l Assicurato, trovandosi all estero, necessitasse di specialità medicinali regolarmente registrate in Italia, ma non reperibili sul luogo né sostituibili con medicinali locali ritenuti equivalenti dai medici della Centrale Operativa, quest ultima provvede al loro invio. La spedizione verrà effettuata, con il mezzo più rapido, tenendo conto delle norme locali che ne regolano il trasporto. Sono esclusi dalla prestazione: - l invio di specialità medicinali non registrate in Italia.; - i costi dei medicinali.
Pagina 11 di 17 CONDIZIONI PARTICOLARI DI ASSICURAZIONE Art. 10 - Ammontare e versamenti del premio Il premio annuo per l insieme delle prestazioni di cui alle Sez. I e II, è stabilito in: 700,00= per ciascun dipendente assicurato senza il proprio nucleo familiare 1.050,00= per i nuclei familiari composti dal dipendente e relativi familiari (coniuge e figli a carico) Il Broker incaricato provvederà mensilmente ad inviare su supporto magnetico alla Società l elenco dei Contraenti e relativi nuclei familiari che abbiano inviato regolare modulo di adesione e/o rinnovo ai sensi del successivo art. 11 La Società provvederà con la medesima periodicità ad emettere sulla base di tale comunicazione la relativa appendice di quietanza contabile ed i Certificati di Assicurazione corrispondenti alle applicazioni regolari pervenute. Art. 11 Adempimenti dei Contraenti L adesione al programma da parte dei dipendenti ammessi alla presente polizza convenzione è assolutamente libera e viene perfezionata su base volontaria mediante Certificati di Assicurazione. Tali Certificati costituiranno parte integrante della polizza convenzione e pertanto la relativa normativa prevista deve essere considerata integralmente estesa e richiamata nei suddetti Certificati. Il Contraente dovrà notificare alla Società la propria adesione alla presente polizza a mezzo telefax al n ---------------------- o lettera raccomandata al seguente indirizzo: ---------------- La notifica della copertura dovrà avvenire utilizzando esclusivamente i moduli di adesione e/o rinnovo allegati alla presente polizza sui quali il Contraente indicherà tutti gli elementi necessari alla individuazione delle coperture richieste e del nucleo familiare assicurato. Si precisa che la copertura assicurativa prestata dalla presente polizza non potrà avere effetto prima della data di partenza per la sede di lavoro all estero, anche se il premio è stato pagato dal Contraente anticipatamente rispetto a detta data.
Pagina 12 di 17 Unitamente al modulo di adesione e/o rinnovo il Contraente dovrà trasmettere al Broker la copia dell ordine di bonifico effettuato per l importo del premio stabilito dalla presente polizza, secondo le modalità indicate nei moduli stessi. Il Contraente assume a proprio carico gli oneri dell elencazione nominativa dei familiari aventi diritto come previsto dall Art. 2, con l indicazione della data di nascita nonché degli aggiornamenti relativi ad ingressi e uscite dall assicurazione, restando esonerata la Società in merito a dichiarazioni dello stesso che possano risultare errate o false. Art. 12 Modifiche/Rinnovo dei certificati Nessuna modifica delle garanzie e condizioni previste dalla presente polizza convenzione potrà essere introdotta e/o imposta dalla Società ai singoli Certificati, se non in base ad apposita modifica alla polizza convenzione stessa, precedentemente accettata dalla Società e dal Ministero degli Affari Esteri. Nel caso di disdetta della polizza convenzione i singoli Certificati di Assicurazione mantengono validità assicurativa fino alla data di scadenza indicata nei Certificati stessi e cessano ogni operatività a detta data. Art. 13 - Criteri e modalità di liquidazione Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, nei limiti previsti dal presente contratto, il Contraente deve presentare la relativa richiesta, di norma entro 90 giorni dalla data in cui si è concluso il ciclo di cura. Non saranno prese in considerazione le domande di rimborso inoltrate oltre un anno a partire dalla data dell ultima spesa correlata alla malattia e/o infortunio per i quali si richiede il rimborso. La richiesta deve essere corredata da documentazione attestante la diagnosi della malattia e le prescrizioni medico-specialistiche delle prestazioni nonché dalle ricevute, fatture, notule e parcelle in originale, debitamente quietanzate. Il rimborso viene corrisposto al Contraente anche per le spese che riguardano altri componenti il nucleo familiare assicurato. La Società effettua il rimborso entro 30 giorni dalla ricezione, in originale, della suddetta documentazione, la quale viene restituita al Contraente. I rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dal Contraente, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. Il rimborso avviene di norma mediante accredito sul conto corrente bancario di pertinenza del Contraente; solo in casi eccezionali sarà prevista la liquidazione a mezzo assegno bancario. Qualora il Contraente debba presentare l originale delle notule e parcelle ad un altro Ente per ottenere dallo stesso un rimborso, la Società effettua il rimborso dietro presentazione di copia delle notule e parcelle delle spese sostenute dal Contraente e del documento comprovante il rimborso effettuato dall altro Ente.
Pagina 13 di 17 Art. 14 - Controversie In caso di controversie sulla indennizzabilità della malattia o dell infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o delle indennità, le parti interessate (Società e Contraente) si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un contraddittorio tra il medico del Contraente e quello della Società. In caso di mancato accordo tra i due medici si procederà, con scrittura privata, a nominare quale terzo arbitro un medico designato dal Ministero della Salute ; il collegio medico così costituito si riunisce in Roma. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà alle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Art. 15 - Forma delle comunicazioni del Contraente alla Società Tutte le comunicazioni alle quali il Contraente è tenuto devono essere fatte con lettera raccomandata o a mezzo telefax, telex, messaggio di posta elettronica, ecc. Art. 16 - Imposte Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, alla polizza ed agli atti da essa dipendenti, sono a carico del Contraente per le parti di rispettiva competenza. Art. 17 - Clausola Broker Alla Società ---------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------, è affidata la consulenza/assistenza tecnica per l esecuzione e la gestione del presente contratto, in qualità di Broker ai sensi della legge 28 novembre 1984, n. 792. Il compenso del Broker è a carico della Società nella misura dell 8% (otto per cento) dei premi imponibili pagati. Per quanto concerne l incasso dei premi di polizza, la regolazione verrà effettuata dai Contraenti alla ----------------------------------- che provvederà al versamento alla Società. Resta intesa l efficacia liberatoria, anche a termini dell Art. 1901 del Codice Civile, del pagamento così effettuato. Ogni comunicazione fatta dal Ministero degli Affari Esteri o dal Contraente al Broker si intenderà fatta direttamente alla Società; allo stesso modo, ogni comunicazione fatta dalla Società al Broker si intenderà come fatta direttamente al Ministero degli Affari Esteri o all Assicurato.
Pagina 14 di 17 Art. 18 Foro competente Per le controversie diverse da quelle previste dall'art. 14, è competente esclusivamente il Foro di Roma. Art. 19 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 20 Obbligo di fornire dati sull andamento del rischio La Società si impegna a fornire al Ministero degli Affari Esteri, ad ogni scadenza annuale, il dettaglio dei sinistri così suddiviso sul quale dovrà indicare il tipo di prestazione e l area geografica corrispondente alla sede estera del Contraente: a) sinistri denunciati; b) sinistri riservati (con indicazione dell importo a riserva); c) sinistri liquidati (con indicazione dell importo liquidato); d) sinistri respinti (mettendo a disposizione, se richiesto, le motivazioni scritte). Gli obblighi precedentemente descritti non impediscono al Ministero degli Affari Esteri di chiedere ed ottenere un aggiornamento con le modalità di cui sopra in date diverse da quelle indicate. Art. 21 - Interpretazione del contratto Si conviene che in caso di dubbia interpretazione delle norme contrattuali, verrà data l interpretazione più estensiva e più favorevole al Ministero degli Affari Esteri su quanto contemplato dalle condizioni tutte di assicurazione. Art. 22 - Disposizione Finale Rimane convenuto che si intendono operanti solo le presenti Condizioni di Assicurazione dattiloscritte. La firma apposta dal Ministero degli Affari Esteri su moduli a stampa forniti dalla Società vale solo quale presa d'atto del premio e della eventuale ripartizione del rischio tra le Società partecipanti alla coassicurazione.
Pagina 15 di 17 Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici - Gozzo retrosternale con mediastinotomia - Interventi con esofagoplastica - Gastroectomia totale - Gastroectomia se allargata - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria - intervento per fistola gastro-digiunocolica - Mega-esofago e esofagite da reflusso - Cardioplastica - Colectomia totale - Interventi per neoplasie per retto-ano per via addorninoperineale - Operazione per megacolon - Proctocolectomia totale - Derivazioni biliodigestive. - Interventi sulla papilla di Water - Reinterventi sulle vie biliari - Interventi chirurgici per ipertensione portale - Interventi per pancreatite acuta - Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche - Interventi per pancreatite cronica - Interventi per neoplasie pancreatiche - Tumori della trachea - Interventi a cuore aperto per difetti complessi o complicati - Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi - Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale - Correzione impianto anomalo coronarie - Correzione Ostium primum con insufficienza mitralica - Correzione canale atrioventricolare completo - Finestra aorto-polrnonare - Correzione dì: - ventricolo unico - ventricolo destro a doppia uscita - truncus arteriosus - coartazioni aortiche di tipo fetale - coartazioni aortiche multiple o molto estese - stenosi aortiche infundibulari - stenosi aortiche sopravalvolari - trilogia di Fallot - tetralogia di Fallot - atresia della tricuspide - pervietà interventricolare ipertesa - pervietà interventricolare con debanding (valvuloplastica per prolasso) - pervietà interventricolare con insufficienza aortica - Sostituzioni valvolari multiple - By-pass aortocoronarici multipli
Pagina 16 di 17 - Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico - Aneurismi aorta toracica - Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio - Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto - Riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti - Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici - Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale - Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale - Asportazione tumori dell orbita - Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie etc.) - Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi - sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose) - Emisferectomia - Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore - Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto - Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi dei collo - Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extramidollari - Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi. etc.) - Interventi per traumi vertebro midollari con stabilizzazione chirurgica - Somatotomia vertebrale - Interventi per ernia dei disco dorsale per via laterale o transtoracica - Operazioni sull aorta toracica e sulla aorta addominale - Atresia dell ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale - Megauretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale - Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson - Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti - Resezioni del sacro - Osteosintesi rachidee con placche e viti trans-peduncolari - Disarticolazione interscapolo toracica - Resezioni complete di spalla (omero-scapulo-claveari) sec; Tikhor-Limberg con salvataggio dell arto - Resezione artrodiafisarie dell omero prossimale e sostituzione con protesi modulari custom-made - Emipelvectomia - Emipelvectomie interne sec, Enneking con salvataggio dell arto - Intervento di rimozione e rimpianto di protesi d anca - Vertebrotomia - Discoctomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi - Uncoforaminotomia - Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale - Artrodesi per via anteriore - Interventi per via posteriore con impianti - Interventi per via anteriore senza e con impianti - ESWL (litrotissia extracorporea con onde d urto)
Pagina 17 di 17 - Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia - lleo bladder - Cìstoprostatovescicolectomia con neovescica rettale - Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder - Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali - Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi - Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale - Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni per via addominale - Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale - Intervento radicale per carcinoma ovarico - Asportazione di tumori glomici timpano~giungulari - Trapianti: tutti i trapianti