NEOPLASIE DEL CAVO ORALE Fattori di rischio e Prevenzione Giovanni Ballarani* Benedetto Condorelli** Il Cavo Orale comprende: le labbra, i due terzi anteriori della lingua, le gengive, la superficie interna delle guance, la superficie interna delle labbra, il pavimento orale, il palato duro, il trigono retro molare e le ghiandole salivari. Le Neoplasie del cavo orale si suddividono in benigne e maligne. La neoplasia benigna del cavo orale è composta da cellule ben differenziate e rimane localizzata nella sede di origine e spesso si espande lentamente sviluppando una pseudo capsula fibrosa che la separa dal tessuto circostante. La neoplasia maligna del cavo orale è invece costituita da cellule che appaiono morfologicamente e funzionalmente diverse dalle corrispondenti normali; esprimono il fenomeno caratteristico della malignità e noto col termine "invasività neoplastica". Le neoplasie maligne del cavo orale sono classificate nel più grande capitolo delle neoplasie della regione testa collo, neoplasie che si situano al 6 posto tra i tumori maligni più diffusi al mondo. Queste neoplasie rappresentano, a livello mondiale, circa il 10% dei tumori maligni negli uomini, e circa il 4% nelle donne. Il tumore maligno della cavità orale è la più comune tra neoplasie maligne della testa e del collo rappresentandone il 50%: classificati a seconda del tessuto dal quale originano, comprendono: tumori dei tessuti epiteliali (Carcinoma); tumori dei tessuti connettivali (Sarcoma, Melanoma); tumori del tessuto linfoide (Linfomi). Circa il 95% dei tumori maligni del cavo orale sono carcinomi a cellule squamose, mentre solo il 5% comprende altri tipi quali carcinoma adenoidocistico, carcinoma muco epidermoide, sarcomi, linfomi e melanomi. Dati Epidemiologici della Organizzazione Mondiale della Sanità aggiornati all anno 2008 riportano che il carcinoma orale è classificato come 16 tumore più diffuso al mondo con una incidenza pari a 57000 unità ed una mortalità pari a 22500 unità. Dati disponibili aggiornati al 2008 riportano che in Italia 4.500 persone l anno sono colpite da neoplasie maligne del cavo orale, con una mortalità di circa il 40%: in Italia ogni 5 ore muore una persona per tumore maligno del cavo orale. Il tasso di mortalità non è migliorato negli ultimi decenni; ciò è dovuto al fatto che, nonostante il cavo orale sia facilmente esaminabile, circa il 70% dei tumori maligni del cavo orale vengono diagnosticati tardivamente, ovvero quando il tumore è ad uno stadio superiore a 2 (Tumore la cui dimensione massima è fra 2 e 4 cm), generalmente allo stadio 3 oppure 4. Le statistiche sanitarie dell ISTAT indicano costantemente fin dal 1969 una tendenza, in Italia, all aumento della mortalità per tumore maligno del cavo orale nel sesso femminile e nell Italia del nord. Fattori di rischio per il tumore maligno del cavo orale Fattori di rischio sono: Fumo, alcol, dieta non corretta, abitudini viziate, cattiva igiene orale e traumatismi, agenti infettivi, lesioni potenzialmente cancerose, fattori legati ad attività lavorative, ereditarietà. Fumo
Il fumo di sigaretta esprime oltre 3600 componenti tossici, oltre all azione lesiva esplicata dall impatto dei gas tossici sulla mucosa orale alla temperatura di 80 C, temperatura indicata anche come cofattore nella azione lesiva di tutti gli altri componenti tossici e carcinogenetici. Il fumo di 20 sigarette al giorno aumenta il rischio relativo di 5 volte, mentre il fumo di 80 sigarette lo aumenta di 17 volte. L 80% dei pazienti con carcinoma orale sono fumatori ed il rischio di secondo carcinoma primario è aumentato da 2 a 6 volte in questi soggetti. Anche il fumo della pipa e del sigaro sono associati ad un aumentato rischio di cancerogenesi orale. Secondo numerosi studi la riduzione dell uso di tabacco riduce il rischio di tumore maligno della cavità orale. Alcol L alcol è di per se un fattore di rischio: l ingestione di 50 grammi al giorno comporta un rischio aumentato di 15 volte, mentre l ingestione di 100 grammi un rischio di 30 volte. L alcol agisce come solvente salivare ovvero allontana il film salivare protettivo della mucosa esponendo la stessa agli insulti esterni, inducendo una minore coesione delle cellule epiteliali: E considerato un probabile co cancerogeno. L alcol insieme al fumo comporta un fattore di rischio aumentato dalle 50 alle 100 volte. Dieta Un regolare consumo di frutta e vegetali riduce il rischio di carcinoma orale. Mentre un deficit di ferro nella dieta provoca una atrofia dell epitelio orale fino alla comparsa della sindrome di Plummer Vinson (Patterson Brown Kelly) considerata una condizione precancerosa. Altri studi mettono in luce che una dieta ricca di carni rosse e grassi può costituire un fattore di rischio. Abitudini viziate L uso di tabacco masticato aumenta il rischio di 4 volte. Nelle popolazioni che per atavica abitudine masticano noci di betel il rischio di carcinoma è aumentato da 4 a 15 volte. Igiene orale e Traumatismi La cattiva igiene orale è un fattore di rischio, come pure i traumatismi che sono rappresentati da lesioni dei tessuti molli per lo più dovuti a parti appuntite o taglienti di elementi dentari fratturati oppure a protesi dentarie incongrue. Agenti infettivi La presenza di alcuni virus (HPV, HSV, CMV, EBV) nei tessuti tumorali fa supporre che l infezione virale possa promuovere la carcinogenesi orale con la disattivazione di geni soppressori del tumore e la concomitante iperattivazione di oncgeni. L HPV è assodato essere causa di carcinomi urogenitali (papilloma virus sono stati repertati nel 99% delle donne con carcinoma della cervice uterina) e di carcinomi a cellule squamose della regione testa collo. Il 10% dei tumori umani può essere legato all HPV. Le coinfezioni batteriche potrebbero avere un ruolo nell aumentare il rischio di carcinoma, così come l infezione da Chlamydia trachomatis nel carcinoma della cervice uterina. Numerosi studi hanno dimostrato la relazione tra HSV e Carcinoma Orale (sia HSV 1 che HSV 2). L infezione da HSV 2 Genitale, tipicamente sessualmente trasmessa, mostra un rischio notevolmente maggiore.
Lesioni potenzialmente cancerose Sono alterazioni localizzate della mucosa che presentano una maggiore possibilità di degenerazione maligna rispetto alla restante mucosa sana o affetta da altra patologia: Leucoplachia; Leucoplachia candidosica; Eritroplachia; Leucoeritroplachia; Leucoplachia verrucosa proliferativa; Displasia lichenoide; Cheilite attinica e Displasie non altrimenti classificabili. Condizioni precancerose Condizioni generalizzate associate ad un significativo aumento del rischio di ammalare di cancro, quali: Fibrosi sottomucosa; glossite atrofica luetica; disfagia sideropenia; epidermolisi bollosa distrofica; acanthosis nigricans maligna; xeroderma pigmentato; lupus eritomatosus discoide; lichen planus; discheratosis congenita. Attività lavorativa Agricoltura e Pesca (danno da radiazioni, raggi solari), Industria (esposizione a solventi e sostanze chimiche), Radiofrequenze (esposizione continua a radio frequenze). Ereditarieta Alcuni autori suggeriscono una componente genetica supportata da studi su famiglie numerose che riportano un rischio aumentato da 3 a 8 volte per i soggetti con parenti di primo grado affetti da carcinoma orale. SCREENING Strumenti più recenti e più validi per lo screening clinico del carcinoma orale sono il ViziLite ed il VELscope, entrambi senza controindicazioni, ovvero utilizzabili su tutti i pazienti. ViziLite Plus E un kit comprendente una luce chimica portatile monouso della dimensione di una penna ed un liquido (Blu di toluidina) con il quale si irrorano le mucose: E una procedura a tre stadi che richiede meno di cinque minuti. La luce ViziLite permette di distinguere chiaramente, nella mucosa irrorata con il blu di toluidina, ogni lesione presente non visibile ad occhio nudo, ovvero tessuti anomali in fase molto precoce, inclusi tessuti cancerosi e pre cancerosi. Il colorante evidenzia le zone interessate da lesioni o aree neoplastiche; è utile per decidere dove effettuare la biopsia incisionale. VELscope E uno strumento diagnostico portatile e semplicissimo da usare (a basso impatto economico per la società) per l esame preventivo della mucosa orale al fine di scoprire precocemente cambiamenti nei tessuti. VELscope consente in pochi minuti di guardare in profondità nelle mucose esaminate, in modo non invasivo, senza bisogno di farmaci e senza di blu di toluidina. Irradiando i tessuti del cavo orale con la luce ad alta intensità del manipolo di questo piccolo apparecchio, si stimola la naturale fluorescenza dei tessuti. Variazioni della naturale fluorescenza dei tessuti sani, chiaramente visibili ad occhio nudo, riflettono modifiche biochimiche o strutturali delle mucose, indice di lesioni sospette. Biopsia del Cavo Orale La biopsia è una procedura diagnostica che prevede il prelievo di tessuti da un organismo vivente allo scopo di eseguirne l analisi al microscopio ed elaborarne la descrizione istologica.
La biopsia è utile per: Confermare una diagnosi, escludere una patologia, formulare una nuova diagnosi, pianificare la terapia. Due sono i tipi di biopsia più utilizzati per queste lesioni: La biopsia escissionale (rimozione di tutta la lesione includendo nei margini di resezione del tessuto sano) oppure la biopsia incisionale (rimozione di uno o più frammenti della stessa lesione includendo del tessuto sano). Secondo le indicazioni della Organizzazione Mondiale della Sanità, qualunque lesione che non migliori sensibilmente o guarisca entro 14 giorni dalla rimozione dei possibili agenti irritanti deve essere considerata potenzialmente maligna e sottoposta a biopsia ed esame istologico. Conservazione del campione Una volta eseguito il prelievo bioptico, i tessuti asportati, non avendo più il normale trofismo garantito dalla vascolarizzazione sanguigna e linfatica, possono andare incontro a processi di autolisi che alterano il campione rendendolo di difficile o impossibile interpretazione all esame microscopico. Per questo motivo è importante stabilire innanzitutto quale tipo di esame di laboratorio dovrà essere effettuato sul campione prelevato ed allestire preventivamente il sistema di trasporto/fissazione in cui riporre il frammento immediatamente dopo l escissione. Nell ambito della patologia orale si utilizzano solitamente due modalità di invio dei materiali: campioni istologici allo stato fresco oppure campioni istologici fissati in formalina tamponata al 10% (Il materiale deve essere rapidamente e completamente immerso in abbondante fissativo); questo ultimo è il metodo più utilizzato. L indicazione più comune all esecuzione di un indagine a fresco si ha nel sospetto di alcune patologie vescicolo bollose (per la ricerca di complessi antigene anticorpo) o qualora si voglia effettuare un analisi microbiologica (infezioni virali batteriche e micotiche). PREVENZIONE Sono riconosciuti tre livelli di prevenzione: Prevenzione primaria: Individuazione ed eliminazione di ogni fattore di rischio. Prevenzione secondaria: Diagnosi e trattamento precoce di eventuali lesioni sospette. Prevenzione terziaria: Prevenzione delle eventuali complicanze e recidive, e riabilitazione dell individuo Prevenzione primaria Riconoscere e allontanare tutti i fattori predisponenti della patologia. Ruolo dell odontoiatra nella Prevenzione primaria Individuazione dell esposizione a carcinogeni. Rimozione di alcuni fattori etiologici (corone fratturate, margini dentali taglienti, protesi e otturazioni incongrue, bimetallismo) Screening per familiarità con il carcinoma orale. Ruolo del paziente nella Prevenzione primaria Riduzione dell esposizione ai carcinogeni.
Rimozione dall esposizione a fattori etiologici. Prevenzione secondaria Diagnosi e trattamento delle lesioni e delle condizioni precancerose. Intercettazione precoce delle manifestazioni della patologia per poterla combattere nel modo più efficace e con il minor costo (economico e biologico) possibile. Ruolo dell odontoiatra nella Prevenzione secondaria Riconoscimento precoce di un segno o di un sintomo. Esame del volto, del collo e del cavo orale Ruolo del paziente nella Prevenzione secondaria Autoesame del volto: Esaminare con attenzione la simmetria del volto, la simmetria della rima labiale, la simmetria della attività muscolare del volto. Autoesame di ogni distretto del cavo orale. Prevenzione terziaria Follow up accurato del paziente. Protocolli di prevenzione delle complicanze derivanti da radio e chemio terapia. Riabilitazione psico fisica, protesica e funzionale dell individuo. Considerazione della potenzialità di plurifocalità della lesione. Esame obiettivo periodico di ogni distretto del cavo orale. CONCLUSIONI Oggi le condizioni del paziente al momento della diagnosi sono rappresentate da numeri drammatici: nell 80% dei casi il tumore è già al 3 o 4 stadio e solo nel 20% il tumore è al 1 o 2 stadio. E opportuno evidenziare che non sono a tutt oggi riportati progressi nella terapia chirurgica di tumori in fase avanzata né la letteratura scientifica e la epidemiologia riportano significativi aumenti nella diagnosi precoce. Tuttora la migliore arma a disposizione per indurre un necessario decremento di mortalità e morbilità rimane la prevenzione, alla quale ogni paziente deve sentirsi chiamato. Allo stesso fine ogni operatore sanitario deve sentirsi doverosamente investito in prima persona della sistematica ed attenta effettuazione sia della prevenzione che della diagnosi precoce.