LE MANIFESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE NEI PAZIENTI AFFETTI DA EPIDERMOLISI BOLLOSA

Università degli Studi di Napoli Federico II FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE ODONTOSTOMATOLOGICHE E MAXILLO-FACCIALI AREA FUNZIONALE DI PATOLOGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA PRIMARIO: PROF. MICHELE D. MIGNOGNA LE MANIFESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE NEI PAZIENTI AFFETTI DA EPIDERMOLISI BOLLOSA Fortuna Giulio 1,DMD, Salas-Alanis Julio Cesar 2,MD, Mignogna Michele Davide 3,MD,DMD 1 Perfezionamento in Medicina Orale, Dipart. di Scienze Odontostomatologiche e Maxillofaciali, Università degli studi di Napoli "Federico II",Via Pansini 5, 80131 Naples, Italy Tel:+39817462498 Fax:+39817462197 E-mail: giulio_fortuna@alice.it 2 Prof. di Dermatologia, Servicio Medico Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Gonzalitos y Haiti, Colonia Mitras, Monterrey N.L., Presidente D.E.B.R.A. Mexico and Vice-presidente D.E.B.R.A. America Latina Tel:+ 528183676060 E-mail: salas999@hotmail.com 3 Prof. di Patologia Speciale Odontostomatologica, Direttore della Sezione di Medicina orale e della Scuola di Perfezionamento in Medicina Orale, Dipart. di Scienze Odontostomatologiche e Maxillofaciali, Università degli studi di Napoli "Federico II",Via Pansini 5, 80131 Naples, Italy Tel:+39817462498 Fax:+39817462197 E-mail: mignogna@unina.it

INTRODUZIONE Le manifestazioni orali associate all Epidermolisi bollosa sono svariate e differenti. Esse possono interessare tanto i tessuti duri quanto quelli molli, in misura diversa, ovviamente, a seconda del tipo di Epidermolisi bollosa. (1) Purtroppo, gli aspetti odontostomatologici in questa malattia sono sempre stati bistrattati e, nel corso degli anni, non si è dato loro il giusto peso e la dovuta attenzione, demandando la risoluzione di tali problemi alla semplice odontoiatria estrattiva e talora restaurativa. Solo da pochi anni sono stati condotti studi più approfonditi riguardo questi aspetti. (2) Questi studi hanno permesso di ampliare, non solo, le conoscenze circa le manifestazioni orali dei pazienti affetti da EB, ma anche la modalità di un eventuale trattamento, spaziando in diverse branche dell odontoiatria. Tutti i progressi fatti nel campo odontostomatologico hanno, di certo, ridato maggiore speranza a tutti i pazienti con EB, consentendo loro di migliorare notevolmente la qualità della vita. La struttura della mucosa orale differisce notevolmente da un sito anatomico all altro, riflettendo la loro peculiare funzione, a seconda della loro posizione. La mucosa palatina, infatti, è sottile, relativamente immobile, e altamente cheratinizzata, rendendola adatta a sopportare i traumi fisico chimici della masticazione. Per contro, la mobilità della mucosa geniena non cheratinizzata e della mucosa vestibolare facilitano lo svuotamento e la pulizia della cavità orale. Se, da un alto, la mucosa del dorso della lingua appare altamente cheratinizzata e specializzata, per la presenza di caratteristiche strutture, le papille gustative, dall altro, invece, la superficie ventrale si presenta liscia e non cheratinizzata. Sebbene sussistano tutte queste differenze con la cute, tuttavia anche la mucosa orale possiede una membrana basale, sicché ogni volta che si presenta un deficit in una di quelle strutture proteiche, che la compongono, è possibile avere un coinvolgimento non solo cutaneo, ma anche della mucosa orale, consistente in una loro estrema fragilità e quindi possibilità di formare bolle. (2,3,4)

TESSUTI MOLLI DEL CAVO ORALE Gli aspetti clinici classici, che interessano la mucosa del cavo orale, sono costituiti da bolle, erosioni e cicatrici (talora presenti con una tipica alternanza (5) ), la cui severità non solo è imprevedibile, ma varia anche a seconda del tipo di Epidermolisi bollosa. Talora, lo stesso trauma masticatorio può provocare la formazione di bolle, che possono essere seguite dai milia, osservati occasionalmente sul margine alveolare e su altre superfici mucose. Ovviamente la presenza o assenza dei milia varia profondamente a seconda del tipo di EB, stabilendo una significativa correlazione tra milia in sede orale e quelli in sede extraorale, eccezion fatta per la forma di EB Distrofica recessiva, in cui essi non si repertano nel cavo orale, forse per il cospicuo coinvolgimento della cavità orale di questi pazienti. Non meno significative sono le lesioni bollose a livello anale, causate dalla forte stipsi, esacerbata da una scarsa immissione di cibo nell organismo, con conseguente malnutrizione e megacolon, che si instaura come meccanismo di difesa per evitare una defecazione dolorosa. Le sedi dove maggiormente possiamo trovare queste lesioni sono la mucosa buccale, seguita da lingua e labbra; meno frequentemente sono colpiti palato duro e gengiva, che tende ad apparire arrossata e edematosa o pallida e retratta. La mucosa orale appare di colorito rosso accesso, dolente e sanguinante, caratterizzata da un estrema fragilità, soprattutto nelle forme di EB Distrofica recessiva L interessamento della mucosa tende ad aumentare e a cambiare nel tempo: le bolle e le erosioni, infatti, si diffondono quando si passa da un alimentazione liquida ad una solida, mentre il solco vestibolare si ritrae a causa degli esiti cicatriziali e dell adesione dei tessuti, con conseguente obliterazione del vestibolo orale tra le labbra e la gengiva e quindi fuoriuscita di saliva, per incontinenza (sbavamento). La lingua risulta ipomobile, fino ad arrivare all anchiloglossia, con una superficie spesso liscia, in quanto senza papille, e l apertura buccale tende a ridursi

notevolmente, configurando il quadro di microstomia più o meno severa, a seconda della gravità delle cicatrici a livello commisurale. In questi casi, si può eventualmente procedere con una frenulotomia linguale per l anchiloglossia e con l utilizzo di sostegni e con lubrificanti oleosi, come la vaselina o la glicerina, per mantenere aperta la bocca durante gli interventi odontostomatologici, in caso di microstomia. Nelle forme di EB Distrofica recessiva generalizzata le lesioni bollose a livello linguale generalmente sono presenti nel 92 % dei casi, laddove la microstomia e l atrofia del palato nel 100% dei casi, con conseguente riduzione della massima apertura interincisale al di sotto di 30mm nel 80 % dei casi e nel restante 20 % tra 31 e 40 mm (Tabella 1). L anchiloglossia, l obliterazione vestibolare e la distruzione delle papille linguali, invece, sono presenti in più del 90 % dei casi. Gli effetti, quindi, delle bolle e delle erosioni cicliche, seguite da lente guarigioni e retraenti esiti cicatriziali, cui può far seguito la comparsa di trisma, si ripercuotono sulla funzione masticatoria e fonatoria e sulla deglutizione. Tra le infezioni orali, la più comune risulta essere la Candida, che assume carattere patologico, conseguentemente alla massiccia terapia antibiotica e/o all anemia. (1,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19) Tabella 1 Dimensione di apertura della bocca in pazienti con EB (2) TIPO DI EB NUMERO DI PAZIENTI DIMENSIONI (mm) EBD recessiva 38 35.2 generalizzata EBD recessiva Inversa 15 38.6 EBD recessiva localizzata 26 44.5 EBD dominante 54 45.3 generalizzata EBG Herlitz 7 39.2 EBG non - Herlitz 23 43.6 EBS Weber - Cockayne 110 45.8 EBS Koebner 33 44.5 EBS Dowling - Meara 8 45.8 TOTALE 314 42.5 CONTROLLI 72 46.6

Per nulla coinvolte sarebbero le ghiandole salivari; in uno studio, infatti, condotto su 61 pazienti, affetti da tutte e tre le forme maggiori di EB, sono stati esaminati il flusso salivare, i livelli di IgA salivari, le albumine e le proteine totali. I risultati hanno dimostrato che nessuno aveva un flusso salivare ridotto, a differenza, però, delle IgA salivari, delle albumine e delle proteine totali, che apparivano notevolmente elevate nei pazienti con EB Distrofica recessiva. Molto probabilmente l aumento delle IgA dovrebbe essere correlato all elevato numero di bolle orali piuttosto che ad un alterazione della funzione immunitaria della mucosa orale. Questo studio ha concluso, pertanto, che la maggiore insorgenza della carie, nelle forme severe di EB, non era attribuibile a fattori salivari ma a fattori diversi come l alterazione dei tessuti duri e molli e la dieta. (20) Il coinvolgimento orale, tuttavia, non è uguale in tutte le forme di EB: uno studio ha messo in evidenza come la frequenza delle manifestazioni orali sia del 81.1%, nel caso di EB Distrofica dominante, del 58.6% e del 34.7%, nel caso di EB Simplex rispettivamente nella forma generalizzata e in quella localizzata. Più preoccupanti sono i dati provenienti dalle altre due forme, in cui il coinvolgimento è più massiccio: 83.3% nella EB Giunzionale Herlitz e 91.6 % nella forma non Herlitz, mentre nella EB Distrofica recessiva generalizzata è del 100% e in quella localizzata del 92.3 %. (21) Queste percentuali danno, pertanto, ragione di altre percentuali legate alla conseguente disfagia, che deriva dal coinvolgimento orale ed esofageo: infatti, i casi di EB Distrofica recessiva mostrano, nel 76% dei casi, grave disfagia, laddove, invece, la forma di EB Distrofica dominante, la forma Giunzionale e la Simplex mostrano rispettivamente il 20 %, il 15 % e il 2 %. (16) Tra gli svariati aspetti clinici orali dei pazienti affetti da Epidermolisi bollosa, non va tralasciata la possibilità di insorgenza di carcinoma orale. (22) Sarebbero proprio questi continui traumatismi, da cui originano bolle, erosioni e, quindi, continue cicatrici, a produrre eventuali lesioni maligne: ad esempio, il carcinoma squamocellulare non è un entità che riguarda solo la cute, ma anche la mucosa orale, in particolare a livello linguale, soprattutto nei pazienti con EB Distrofica recessiva.

Ma non solo la lingua ne risulta affetta; è possibile, anche se più raro, un coinvolgimento del palato e, in conseguenza di quest ultimo, addirittura del seno mascellare. Uno studio ha, infatti, messo in evidenza l insorgenza di un carcinoma squamocellulare a livello palatino, in un soggetto di 37 anni, affetto da EB Distrofica recessiva, che presentava un ulcera di 4 cm nella parte destra del palato duro. La tomografia computerizzata aveva rivelato la presenza di un ampia massa molle che dal palato duro si estendeva lungo l arcata superiore destra fino al seno mascellare. La neoplasia aveva distrutto gran parte dell osso, senza però coinvolgere le stazioni linfonodali né tanto meno le strutture cerebrali, sebbene l esame anatomopatologico avesse dimostrato l esistenza di un tumore invasivo scarsamente moderatamente differenziato. Le indagini, condotte negli anni, grazie alla biologia molecolare, hanno permesso di comprendere che nella progressione del carcinoma orale, nei pazienti affetti da EB, gioca un ruolo essenziale la Laminina 5. Tale proteina, infatti, supporta la migrazione dei cheratinociti basali e forma le basi per la migrazione di queste cellule durante la guarigione delle ferite nel cavo orale. I carcinomi orali sembrano andare in contro ad una perdita focale di Laminina 5, congiuntamente alla perdita di recettori cellulari, e ad un aumento della sintesi di tale proteina nello sviluppo delle cellule tumorali, con conseguente deposizione della Laminina 5 nello stroma. (2,23,24) L estrema varietà dei quadri patologici odontostomatologici, nelle varie forme di EB, ha messo in risalto il problema dell importanza di un esame obiettivo orale ed extraorale (interessante è stato lo studio che, ad esempio, ha dimostrato come i bambini affetti da EB Distrofica recessiva presentino un ritardo nello sviluppo degli elementi dentari, ripercuotendosi sul trattamento di questi piccoli pazienti (25) ), già nella prima infanzia, per facilitare una corretta diagnosi, supportata, in seguito, anche da altre indagini strumentali. Per i pazienti molto giovani, infatti, una diagnosi precoce del sottotipo di EB, di cui essi sono affetti, permette al paziente e alla sua famiglia di conoscere in

anticipo le potenziali complicazioni della malattia, tra cui gli aspetti odontostomatologici. (26) Non tanto dissimili da uno studio condotto anni prima (21), sono i dati ricavati dal National Institute of Dental Research su 134 pazienti con EB e 72 normali, che evidenziavano la differente prevalenza delle lesioni orali in ognuno delle tre forme maggiori di EB, dimostrando come i quadri patologici possono essere estremamente variabili da una forma all altra. (2) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Grafico 1 Percentuale di coinvolgimento della mucosa orale nelle varie forme di Epidermolisi bollosa (2) 100 76,9 100 82,6 71,1 71,4 33,6 53,1 37,5 5,5 CONTROLLO EBS Dowling Meara EBS Koebner EBS Weber - Cockayne EBG Herlitz EBG non - Herlitz EBD dominante EBD recessiva Hallopeau - Siemens EBD recessiva localizzata EBD Inversa Come si evince dal grafico 1, la forma generalizzata di EB Distrofica recessiva mostra un coinvolgimento della mucosa orale nel 100% dei casi, caratterizzata in particolare dalla totale obliterazione del vestibolo, in seguito a gravi esiti cicatriziali, ed anchiloglossia. Interessante risulta il coinvolgimento della mucosa orale nella forma Inversa della EB Distrofica, la cui percentuale è simile alla forma grave recessiva Hallopeau Siemens, ma la gravità risulta estremamente inferiore, e questo, forse, spiegherebbe il motivo della minor quantità di erosioni e di cicatrici.

A differenza delle forme Distrofiche, nelle forme Giunzionali, i sottotipi non Herlitz presentano una maggiore percentuale di coinvolgimento orale, caratterizzata, principalmente, da bolle sulla mucosa e sulla lingua in assenza di anchiloglossia, laddove, invece, i sottotipi Herlitz tendono a manifestare, maggiormente, un esuberante tessuto di granulazione, specialmente alle labbra e alla lingua. Nonostante svarianti siano stati gli studi nel corso degli anni circa il coinvolgimento dei tessuti molli orali nell EB, alcuni quesiti restano tuttora insoluti. Non è, infatti, ancora noto come mai il sottotipo Herlitz tenda a sviluppare lesioni periorali sito specifiche, che producono abbondante tessuto cicatriziale, laddove le lesioni intraorali appaiono in grado di autolimitarsi e di guarire senza deformanti cicatrici. (2) Anche la relazione tra la presenza di talune lesioni orali e altre problematiche, come la nutrizione e la carie, non è ancora stata delucidata. Si è, infatti, ipotizzato che la presenza di lesioni orali influenzerebbe lo sviluppo della carie dentaria, alterando il tempo di autodetersione del cavo orale dai cibi e inficiando le quotidiane pratiche di igiene orale; pertanto, necessaria risulta l assunzione di cibi morbidi. Non si è ancora, purtroppo, riusciti a stabilire una scientifica correlazione tra lesioni orali e carie dentaria, sia nell intera popolazione di soggetti affetti da tutte le forme di EB che in quella affetta solo da EB Distrofica recessiva, che mostra il più grave coinvolgimento delle mucose orali. L impossibilità a stabilire la suddetta correlazione risiederebbe nel fatto che la carie ha un eziologia multifattoriale e sarebbero proprio le lesioni vescicolo erosive ad alterare tutti questi fattori correlati alla dieta, all assunzione di fluoro, alla flora batterica e, non da ultimo, all igiene orale domiciliare e professionale e alle pratiche di odontoiatria restaurativa, inficiate dalla microstomia, che rende difficile l accesso ai settori posteriori sia al paziente che all odontoiatra. La quasi costante presenza di carie dentaria nei pazienti, affetti da EB è stata ampiamente documentata; questi pazienti, infatti, rispetto ai gruppi controllo mostrano una maggiore suscettibilità a tale patologia, in particolare i pazienti affetti da EB Giunzionale, Distrofica recessiva e da EB Distrofica Inversa. (1,2,7,8,11,12,14,17,27)

In uno studio, condotto su 252 pazienti affetti da EB di età compresa tra i 2.3 e 71 anni e 57 pazienti controllo della stessa età, più o meno, è stata valutata la prevalenza della carie dentaria, valutata come DMFS = decayed, missing, filled surfaces (superfici cariate, perse, otturate). I risultati hanno dimostrato come il valore DMFS fosse più elevato nelle forme Giunzionali (media = 58.6) e nelle forme recessive Distrofiche (media = 37.6), rispetto alle forma Simplex (media = 25.6), alla forma dominante Distrofica (media = 21.6), che avevano valori più simili al gruppo controllo (media = 23.2). Questo studio, pertanto, ha evidenziato come i pazienti affetti da EB Giunzionale o recessiva Distrofica siano più suscettibili alla carie rispetto agli altri affetti dai restanti tipi di EB e al gruppo controllo. (27) L identificazione, pertanto, di una categoria di pazienti, affetti da EB, più predisposti ad ammalare di carie rispetto ad altri, ha permesso agli odontoiatri di poter adottare strategie preventive in modo molto più efficace. (2) In un altro studio, condotto su 30 pazienti con EB Distrofica recessiva e 31 pazienti controllo dello stesso sesso, età ed etnia, è stata valutata la presenza di carie, di pacca, di gengivite. I risultati hanno chiarito che la media del paramentro DMFT = decayed, missing, filled teeth (denti cariati, persi, otturati) era maggiore nei pazienti con EB Distrofica, sia nella dentizione decidua (P< 0.05) che in quella permanente (P< 0.02), rispetto al gruppo controllo, così come era maggiore, nei pazienti con EB Distrofica, rispetto al gruppo controllo, la quantità di placca e di gengivite, sia in dentizione decidua (rispettivamente P< 0.001 e P< 0.002), che in quella permanente (rispettivamente P< 0.02 e P< 0.0001). (28 )

TESSUTI DURI DEL CAVO ORALE I pazienti affetti da Epidermolisi bollosa mostrano numerosi problemi ai tessuti duri del cavo orale, in particolare gli elementi dentari possono mostrare numerose anomalie come quelle di forma, volume, numero e struttura. (29) Tra i vari tessuti, è lo smalto ad essere il più danneggiato, tanto da essere descritto come smalto povero, smalto decolorato, smalto bucherellato. Numerosi studi hanno dimostrato che le forme, maggiormente coinvolte in anomalie dei tessuti duri del cavo orale, sono la forma Giunzionale e la recessiva Distrofica. Sono state condotte analisi alla microscopia ottica, alla microscopia elettronica e alla microradiografia su smalto, dentina e cemento. Da queste analisi è risultato che lo smalto, generalmente, si presenta ipoplasico e bucherellato, con ampi pozzetti di svariato diametro a margini circolari; si presenta, quindi, ipomineralizzato, sottile e irregolare, con una struttura prismatica assolutamente disorganizzata. Uno studio, infatti, condotto su 237 pazienti con tutte le forme maggiori di EB e su 58 pazienti normali, ha rivelato che la frequenza, nei pazienti affetti da EB, di sviluppare difetti dello smalto andava dal 8.6 % nelle forme recessive Distrofiche al 100 % nelle forme Giunzionali, rispetto al 27.5 % del gruppo controllo. Una grave ipoplasia, caratterizzata sia da smalto bucherellato che sottile, è stata evidenziata solo in tutte le forme Giunzionali, più severamente nelle forme Herlitz che in quelle non Herlitz. I pazienti, invece, affetti da tutte le altre forme di EB hanno dimostrato una frequenza e una distribuzione dei difetti dello smalto simili ai pazienti non affetti. Un ruolo importante nella genesi di tali difetti potrebbe essere giocato dalla Laminina 5, soprattutto nella fase secretoria dello sviluppo dello smalto. (1,18,19,27,29,30,31) La Laminina, infatti, durante la morfogenesi, è espressa dalle cellule dello strato epiteliale esterno e dalle cellule del reticolo stellato e non dalle cellule dello strato epiteliale interno; è solo durante il periodo di attiva deposizione dello smalto che gli ameloblasti esprimono intensamente questa proteina, la cui deposizione

continua nello stato più basso durante il periodo della maturazione, coprendo la superficie dello smalto. La Laminina 5 avrebbe, pertanto, durante la formazione dello smalto, un ruolo essenziale nel mantenere gli ameloblasti saldamente ancorati alla matrice smaltea e, quindi, eventualmente, nella patogenesi dell ipoplasia dello smalto, nel caso in cui una mutazione della Laminina 5 fosse associata al distacco degli ameloblasti dalla superficie smaltea. (32) Tuttavia, sebbene si possano riscontrare delle anomalie dentarie, uno studio, volto a stabilire la composizione dello smalto dei denti, ha dimostrato che il contenuto in minerali, in carbonati, in proteine e in amminoacidi, nei pazienti affetti da EB, era essenzialmente simile ai soggetti normali, per cui l alto rischio di sviluppare carie sarebbe attribuibile ad altri fattori, come la scarsa igiene orale, l autodetersione orale prolungata, dovuta all esteso danno ai tessuti molli orali, e alla dieta. (33) Qualche anno dopo lo studio sulla composizione dello smalto dei denti nei pazienti affetti da EB, ne fu eseguito un altro simile, ma solo su pazienti affetti da EB Giunzionale, per consentire di comprendere la loro suscettibilità alla carie ed, eventualmente, comprendere meglio l eventuale esistenza di una relazione genotipo fenotipo. Le analisi eseguite sullo smalto di questi pazienti hanno dimostrato l esistenza di un tessuto altamente poroso, che dava origine ad un ipoplasia generalizzata, sottoforma di punti bianchi, facilmente distinguibili dalle lesioni cariose. Il contenuto dello smalto in minerali era, nelle forme Giunzionali, ridotto, a differenza delle altre forme di EB. L ipoplasia dello smalto, nelle forme Giunzionali, dimostrava di essere differente nei molari e negli incisivi. Infatti, nei molari tendeva ad essere localizzata, soprattutto lungo le superfici occlusali, ma non erano confinate ai solchi ed erano chiaramente distinte dalle lesioni cariose. Per contro, l ipoplasia a livello incisale sembrava molto più generalizzata, con un contenuto totale di minerali intorno al 60%, invece del normale 80 90% del gruppo controllo.

Questo probabilmente rifletterebbe le differenze di sviluppo tra i due tipi di denti, correlati al loro grado rispettivo di sviluppo o alle differenze sulla quantità di apposizione degli ameloblasti, che producono uno smalto più sottile e una morfologia dentaria meno complessa negli incisivi. Anche la concentrazione dei carbonati, all interno dello smalto dei pazienti affetti da EB Giunzionale, generalmente risultava essere simile a quella del gruppo controllo, eccezion fatta per gli incisivi, in cui era presente un valore più elevato. Parimenti, la concentrazione di proteine e la composizione degli amminoacidi non dimostrava significative differenze statistiche tra i pazienti affetti da EB Giunzionale e il gruppo controllo. La composizione amminoacidica dello smalto dei denti presentava un elevata quantità in Glicina e Aspartato e una bassa quantita di Prolina, esattamente come una tipica composizione dello smalto maturo. Anche la concentrazione delle proteine non sembrava essere differente nello smalto dei pazienti con EB Giunzionali e il gruppo controllo, eccezion fatta per l albumina, che, generalmente, è degradata all interno degli ameloblasti, ma, in tale condizione patologica, tendeva ad essere trattenuta nel tessuto maturo. Lo studio ha dimostrato la presenza di albumina nello smalto maturo dei denti di pazienti affetti da EB Giunzionale: questo è importante perché l albumina risulta essere un potente inibitore della crescita dei cristalli dello smalto e, pertanto, la sua presenza nel tessuto durante le fasi di maturazione potrebbe interferire con il normale sviluppo dei cristalli. Questo ulteriore studio ha evidenziato che lo sviluppo dello smalto nei pazienti con EB Giunzionale è compromesso rispetto a quelli con altre forme di EB e al gruppo controllo. Ad ogni modo, l ipomineralizzazione dello smalto non sembra essere implicata nel maggior rischio di carie, attribuibile, invece, alla natura porosa della superficie smaltea, che presenta solchi e pozzetti, aumentando la possibilità di stagnazione della placca. (34) Questi aspetti anatomopatologici dello smalto tendono, comunque, a modificarsi durante l amelogenesi; si verificano, infatti, cambiamenti vascolari a livello del reticolo stellato, lo strato epiteliale esterno tende a degenerare, laddove,

invece, gli ameloblasti sembrano non andare in contro a nessuna alterazione; forse alcuni di essi potrebbero avere una ridotta attività durante la formazione della matrice, con conseguente decalcificazione. (1) Grafico 2 Percentuale di ipoplasia dello smalto nelle varie forme di Epidermolisi bollosa (2) CONTROLLO 100 EBS Dowling Meara 90 80 EBS Koebner 70 60 50 40 30 20 10 0 14,3 28,6 11,4 12,5 100 100 20 16,1 12,5 15,5 EBS Weber - Cockayne EBG Herlitz EBG non - Herlitz EBD dominante EBD recessiva Hallopeau - Siemens EBD recessiva localizzata EBD Inversa La giunzione amelo dentinale si presenta, invece, alquanto regolare e liscia. La dentina si presenta pressappoco normale, tranne nei casi di EB severa associata a morte perinatale, con nessun aumento di numero o di dimensione dei tubuli dentinali. Il cemento, infine, risulta di spessore normale, talora scarsamente organizzato e mineralizzato, con una superficie irregolare. Sono, comunque, entrambe presenti la componente cellulare e acellulare. È difficile stabilire se le anomalie dei tessuti duri del cavo orale dipendano direttamente dai difetti genetici alla base delle varie forme di EB o da fattori secondari epigenetici, come anemia, malnutrizione, terapia farmacologica. (1,2)

TRATTAMENTO ORALE Nel programmare un trattamento orale nei pazienti affetti da EB, bisogna tener presente diversi aspetti, che vanno dall integrità anatomica dell apparato odontostomatognatico a quella fisiologica. Bisogna, pertanto, cercare di salvaguardare le strutture dure del cavo orale e le mucose, riducendo al minimo il rischio di sviluppare carie, bolle ed erosioni. Per poter adottare una buona strategia terapeutica, in campo odontoiatrico, è necessario, in primis, avere i dati sulla corretta diagnosi circa la forma di EB e, poi, indirizzare il paziente dallo stomatologo, preferibilmente un pedodontista, dal momento che tali lesioni compaiono, spesso, fin dall infanzia. Questo approccio odontoiatrico iniziale non deve, però, prescindere dalla necessità assoluta di un trattamento multidisciplinare, non solo tra le diverse branche dell odontoiatria, ma della medicina in generale. Si tratta, quindi, di un arduo lavoro di equipe mediche, integrato con il lavoro da parte della famiglia e delle strutture sociali, come la scuola. La figura dell odontoiatra deve essere in prima fila e deve essere immediatamente coinvolta. La prevenzione primaria, infatti, e l educazione dei genitori sono l unica via per minimizzare i problemi futuri in questi piccoli pazienti. Importante ed essenziale è l educazione del paziente e dei genitori, in caso si tratti di bambini, a visite periodiche, per valutare lo stato di salute dell apparato stomatognatico, a partire già dal primo anno di vita, nel caso delle forme Giunzionali o recessive Distrofiche, con successivi controlli periodici di 2 4 volte l anno. In associazione al consulto odontoiatrico, necessario risulta sempre il consulto con il nutrizionista per una dieta ricca ipercalorica, ma quanto meno cariogenica possibile. (1,2,9,10,11) I trattamenti sono molteplici, ma, in genere, ogni paziente affetto da EB dimostra di avere un quadro odontostomatologico peculiare e questo rende il trattamento notevolmente personalizzato, costituendo quasi una sfida, come risultato della unicità e della complessità di ogni singolo caso. (2)

APPROCCIO CONSERVATIVO L odontoiatria conservatrice si occupa dei restauri degli elementi dentari affetti da patologia cariosa, che colpisce i tessuti duri, e del trattamento endodontico degli elementi dentari affetti da patologia pulpare. L odontoiatra deve cercare, nei suoi limiti, di ridare la giusta funzionalità all elemento dentario distrutto, evitando manovre eccessivamente indaginose, che potrebbero portare, da un lato, a restauri incongrui e, dall altro, alla formazione di nuove bolle. (7) In genere, non ci sono controindicazioni alle pratiche dell odontoiatria restaurativa, soprattutto nelle forme moderate, così come non ce ne sono circa l utilizzo dei materiali da restauro (amalgama, resine composite), purché utilizzate sapientemente. Infatti, la scelta dei materiali dovrebbe essere in stretta correlazione non solo con il tipo di cavità cariosa da trattare, ma anche con lo stato di salute generale dei tessuti duri e molli. Ad esempio, un soggetto, affetto da una forma Simplex, può essere normalmente trattato con restauri in amalgama o in composito, laddove coloro che sono affetti da una forma Giunzionale, con una marcata ipoplasia dello smalto, o quelli affetti da una forma Distrofica recessiva, con un cospicuo coinvolgimento mucoso e spesso carie molto destruenti, possono essere meglio trattati ricorrendo a restauri protesici più che conservativi, utilizzando corone in acciaio inossidabile, per proteggere l intero elemento dentario. (2) Nei restauri conservativi, soprattutto nelle forme recessive Distrofiche, è buona norma ricostruire l elemento dentario in amalgama d argento, utilizzando automatrix e cunei di legno con una particolare attenzione, rinunciando alle ricostruzioni in composito fotopolimerizzato, in quanto risulta difficile il controllo dell umidità. Risulta, infatti, difficile, in questi pazienti, utilizzare la diga e l aspiratore chirurgico, che frequentemente causa la formazione di bolle intraorali molto dolorose.

Si consiglia, pertanto, di utilizzare all estremità dell aspiratore un terminale a ricciolo dotato di numerosi forellini, tale da non generare localizzate suzioni, così come è utile avvalersi di una turbina a fibre ottiche con una testina mignon, da utilizzare per brevi periodi, in modo da consentire al paziente di non stancarsi a bocca aperta. La mordenzatura acida deve essere eseguita con molta cura, controllando che l acido ortofosforico non venga mai a contatto con le mucose gengivali, aspirando prontamente tutti i liquidi con il suddetto aspiratore modificato, mai indirizzato verso le labbra o il parodonto marginale. Necessario è l utilizzo di vaselina o glicerina a livello commisurale, onde evitare la formazione di nuove bolle, dovute allo stato di tensione che si genera all apertura della bocca. (12,35) Non bisogna dimenticare tra le pratiche di odontoiatria restaurativa, l utilizzo di sigillanti da applicare sulle superfici occlusali di premolari e molari, come metodica preventiva nei confronti dell insorgenza della carie. Così come le pratiche restaurative, anche quelle endodontiche si presentano particolarmente difficili, soprattutto in determinate forme di EB, sia per quanto riguarda l utilizzo di strumenti endodontici che per lo svolgimento di corrette radiografie endorali. (1,7,10,22) Nei trattamenti endodontici, è utile avvalersi della tecnica crown down e di lime comuni ridotte in lunghezza per la grave microstomia, presente in alcuni tipi di EB. Si consiglia, inoltre, l utilizzo, per la detersione e la sagomatura dello spazio endodontico, di particolari strumenti endodontici in acciaio inox (Meca Rispi, Heliosonic, Meca Shaper), montati su un apposito manipolo in grado di trasmettere vibrazioni con frequenze comprese tra 1500 e 3000 Hz. Il lavaggio deve essere eseguito solo con soluzione fisiologica e l otturazione dei canali con normali coni di guttaperca a conicità aumentata, in modo che non si pieghino in punta e possano percorrere facilmente anche canali stretti e curvi. L otturazione dei canali deve prevedere tempi brevi, per questo risulta preferibile la tecnica della compattazione verticale semplificata, con guttaperca

calda, come quella che utilizza i Thermafil, cercando di usare poca quantità di cemento endodontico, senza che interessi le mucose. (12) APPROCCIO PROTESICO Questa branca dell odontoiatria si occupa della riabilitazione funzionale dell apparato odontostomatognatico, mediante l utilizzo di dispositivi sostitutivi di elementi dentari mancanti o fortemente danneggiati. Tali dispositivi possono essere fissi e mobili. Nel caso di pazienti affetti da EB è necessario assolutamente evitare protesi mobili, soprattutto in quelli affetti da EB Distrofica recessiva o da EB Giunzionale, in quanto l attrito con le mucose sottostanti sarebbe tale da generare ampie lesioni bollose lungo la cresta marginale edentula e la mucosa gengivale vestibolare e linguale o palatina. Anche la protesi fissa non è scevra da complicazioni, in quanto prevede manovre, come la presa dell impronta o la cementazione, che possono dar adito alla formazione di ampie bolle. Alcuni autori hanno, tuttavia, riportato l utilizzo di corone in acciaio inossidabile, sia per quanto riguarda la dentizione decidua che per quella permanente. Per rendere più estetici questi tipi di restauri protesici, soprattutto in pazienti giovani, con coinvolgimento del gruppo frontale, sarebbe utile avvalersi di faccette bianche. Altri autori ancora, invece, hanno riportato l utilizzo di ponti in lega aurea e porcellana tipo Rochette, cementati dapprima con resina composita (Concise), polimerizzabile chimicamente, e di poi con resina composita fotopolimerizzabile. Questa seconda metodica ha dato risultati migliori circa la tenuta della protesi fissa, sebbene col tempo si sia, comunque, staccata; pertanto, dopo sabbiatura della struttura metallica, è stata riposizionata utilizzando una nuova resina (Panavia), nata per i ponti Maryland. (2,7,35,36)

APPROCCIO ORTOGNATODONTICO L ortognatodonzia è quella branca dell odontoiatria che si occupa del normale sviluppo delle mascelle e dell eventuale corretto riposizionamento degli elementi dentari in arcata, rendendo armonica sia l occlusione che l articolazione temporo mandibolare (ATM). Sebbene non ci siano molti studi sugli aspetti ortognatodontici dell EB, non è improbabile che lo sviluppo craniofacciale sia inficiato da questa malattia. Infatti, come l accrescimento di tutto lo scheletro risulta notevolmente ritardato, soprattutto in conseguenza della malnutrizione, così anche le ossa mascellari e il cranio risultano interessate dal suddetto ritardo. Non sono risparmiati gli elementi dentari, che possono andare in contro ad un ritardo maturativo ed eruttivo, generando malposizioni e morsi incrociati, che in seguito tendono a favorire problemi non solo ortognatodontici, ma anche parodontali e conservativi. (7,8,37) Questi pazienti, infatti, tendono a sviluppare arcate dentarie piccole, per il ritardo della crescita, e strette, per il restringimento dei tessuti molli. Spesso gli incisivi sono lingualizzati e la discrepanza dento alveolare tende ad aumentare, generando un affollamento, riducibile solo con un corretto programma, intorno agli otto o nove anni, di estrazioni seriate, che riporti gli elementi dentari nella loro esatta posizione. (2) Uno studio ha evidenziato la possibilità di poter sviluppare una malocclusione di II Classe secondo Angle, caratterizzata da un eccessivo sventagliamento degli incisivi superiori, che sopravanzano sul labbro inferiore, e da conseguenti lesioni dolorose. Trattandosi di una paziente affetta da EB Distrofica recessiva, non è stato possibile applicare un dispositivo ortodontico fisso, pertanto si è scelto di estrarre i primi due premolari superiori, per poter allineare gli elementi dentari frontali, evitando così il continuo traumatismo sulla mucosa del labbro inferiore. Non è stato possibile usare un normale spingi bande, per cui è stato utilizzato un comune pressacunei, molto meno ingombrante e i brackets posizionati sui canini e sui premolari sono stati messi mediante una pinzetta e non con il classico porta

brackets; infine, le normali legature metalliche sono state sostituite con legature elastiche, al fine di evitare eccessivi traumatismi alla mucosa. (12) Per poter meglio valutare tutti i parametri cefalometrici, nel 2002, è stato condotto uno studio su 42 pazienti affetti da EB Distrofica recessiva (25 maschi e 17 femmine), comparati con 42 pazienti controllo. L età era compresa tra i 4 anni e 1 mese e i 18 anni e 4 mesi. I parametri presi in considerazione sono stati: 1) lunghezza mascellare; 2) lunghezza mandibolare; 3) altezza facciale media; 4) altezza facciale inferiore; 5) distanza tra il labbro inferiore e il piano estetico. Tutti questi parametri sono risultati notevolmente ridotti nei pazienti con EB rispetto al gruppo controllo (P< 0.001). Parimenti anche l angolo della sella e l angolo naso labiale sono risultati notevolmente più ampi nei pazienti con EB rispetto al gruppo controllo ( p < 0.0001 ). Questo studio ha dimostrato come i pazienti affetti da EB presentino mascelle e viso più piccoli, sebbene gli elementi dentari risultino, invece, di grandezza normale. Questa sproporzione conduce ad un severo affollamento anteriore, per questo si è pensato di programmare in questi pazienti delle estrazioni seriate, in modo da riottenere un buon riallineamento spontaneo dei denti. Infatti, la mandibola dei pazienti con EB risulta essere più piccola rispetto a quelle dei gruppi di controllo (la lunghezza è di 82.3 +/- 6.1 mm rispetto ai 93.1 +/- 4.2 mm del gruppo controllo), così come anche il mascellare superiore (la lunghezza è di 41.3 +/- 2.9 mm rispetto ai 47.4 +/- 2.5 mm del gruppo controllo). La crescita craniofacciale è notevolmente condizionata dalla nutrizione, che appare severamente compromessa, sebbene l uso della gastrostomia abbia in parte superato tali problemi, consentendo un apporto calorico sufficiente per un normale sviluppo scheletrico. L effetto sull estetica del volto di questo ritardo di crescita craniofacciale è la comparsa di un profilo appiattito che, unito alla microstomia e alle cicatrici, conduce ad un aspetto scarno, scavato. Non meno importante è l associazione tra gli esiti cicatriziali, formatisi durante la guarigione delle ulcere intraorali, e l anomala crescita delle mascelle; analogamente a quanto succede a livello degli arti inferiori e superiori, infatti, le cicatrici, congiuntamente alla malnutrizione, causerebbero una marcata inibizione

della crescita craniofacciale, contribuendo alla discrepanza dento alveolare e al conseguente grave affollamento. (7,37) Per migliorare l apertura della bocca e la salute dell articolazione temporo mandibolare, nei casi di cospicui esiti cicatriziali, è consigliabile eseguire alcuni esercizi fisici: 1) aprire la bocca delicatamente, inserire i pollici sugli incisivi superiori e gli indici su quelli inferiori e praticare una leggera pressione, ripetendo l esercizio per 10 volte, ogni giorno; 2) abbassare la mandibola, opponendo resistenza con una mano alla sua apertura, ripetendo l esercizio per 10 volte, ogni giorno; 3) alzare gli angoli della bocca, sempre per 10 volte, ogni giorno; 4) inarcare le sopraciglia per 10 volte, ogni giorno. In aggiunta a questi esercizi, se ne possono eseguire altri, in modo da rallentare la progressiva microstomia e anchiloglossia: 1) tirare fuori la lingua il più possibile e farle fare tutti i movimenti possibili, da sopra a sotto, da un lato all altro, anche se la lingua si muove poco; 2) cercare di aprire la bocca il più possibile aiutandosi con le dita, poste a livello della commissure, cercando di stirarle dolcemente, quasi a formare una grande O. Questi esercizi sono importanti per mantenere le labbra pieghevoli e facilitare il compito all odontoiatra durante le visite. Tali esercizi fisici sono descritti sul sito internazionale, che si occupa di EB: http://www.internationalebforum.org/index_booklets.php APPROCCIO CHIRURGICO L applicazione di metodiche chirurgiche deve essere accuratamente valutata, sulla base della diagnosi di EB fatta. I pazienti, infatti, che hanno un estrema fragilità cutanea e mucosa, dovrebbero evitare trattamenti di questo tipo. Ad ogni modo, le pratiche chirurgiche, che prevedono l avulsione di elementi dentari, mediante leve e pinze, l utilizzo di bisturi, di suture e di altri strumenti chirurgici, per ridurre il grado di anchiloglossia o di microstomia, devono essere