EZIOPATOGENESI DELLA CARIE

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1 STORIA DELLA CARIE Numerose sono le teorie formulate a proposito della etiologia e patogenesi della carie dentaria. Le teorie ESOGENE considerano l agente eziologico responsabile della patologia cariogena proveniente dall ambiente (cavità orale) in cui il dente è inserito puntando l attenzione sui germi identificandoli come acidogeni. Le teorie ENDOGENE, invece, danno importanza alla suscettibilità dell ospite considerandola come fattore causale intrinseco favorente l insorgenza del processo carioso. EZIOPATOGENESI DELLA CARIE Definizione La carie dentale è una malattia infettiva degenerativa ad etiologia multifattoriale, che colpisce i tessuti duri del dente (smalto e dentina) estendendosi dalla superficie in profondità e provocando una loro progressiva demineralizzazione e proteolisi. 1

2 EZIOPATOGENESI DELLA CARIE Alla demineralizzazione della componente INORGANICA dei tessuti duri dentari (presente in particolare nello smalto), fa seguito la DISSOLUZIONE PROTEOLITICA della componente ORGANICA (presente in particolare nella dentina) ad opera di enzimi batterici che depolimerizzano e degradano le proteine intercellulari(soprattutto collagene). TEORIA MULTIFATTORIALE La carie può essere definita come un affezione ad eziologia multifattoriale che comporta l esistenza e l interazione obbligatoria di tre diverse componenti: 1. Dieta ricca di carboidrati fermentabili 2. Suscettibilità dell ospite 3. Flora batterica acidogena I primi due vengono inquadrati come fattori causali predisponenti, il terzo come fattore causale determinante. 2

3 LA TEORIA MULTIFATTORIALE 1. DIETA RICCA DI CARBOIDRATI Peso molecolare Stato fisico Quantità Frequenza di assunzione LA TEORIA MULTIFATTORIALE 2. SUSCETTIBILITA DELL OSPITE Gravidanza Stati patologici Fattori costituzionali, ecologici, razziali Sesso Età Fattori immunitari Igiene orale 3

4 SUSCETTIBILITA DELL OSPITE Per suscettibilità dell ospite si intendono una serie di fattori quali: Gravidanza Stati patologici Fattori costituzionali Fattori ecologici Fattori razziali Sesso Età Fattori immunitari Igiene orale e placca batterica PLACCA BATTERICA ACIDOGENA Per placca batterica si intende un agglomerato di diverse specie batteriche riunite in una matrice organica che occupa lo spazio tra le singole cellule batteriche o tra le microcolonie. 4

5 COMPOSIZIONE DELLA PLACCA Batteri 15% Cellule epiteliali 0,15% Leucociti 0,5% Matrice organica 4% Acqua 80% IL DMFT Per quantificare la diffusione della carie a livello internazionale l indicatore epidemiologico raccomandato e più utilizzato è il cosiddetto DMFT (Decayed, Missing, Filled Teeth). Esso viene determinato conteggiando il numero di elementi permanenti cariati, ricostruiti (con otturazioni o protesicamente) o estratti in un paziente: esprime pertanto la storia di carie di un individuo. 5

6 IL DMFT Se riferito alla dentizione decidua viene identificato da lettere minuscole (dmft); nella dentizione permanente è generalmente valutato escludendo i terzi molari, cioè su 28 elementi. IL DMFT L OMS ha suggerito di eseguire gli studi epidemiologici in soggetti di determinate fasce di età, allo scopo di facilitare il confronto dei dati: 5/6 anni: per evidenziare lo stato di salute della dentizione decidua 12 anni: generalmente coincide con il termine della scuola dell obbligo, ultima età utile per ottenere campioni rappresentativi attraverso il sistema scolastico. In questa fase è probabile che tutti gli elementi permanenti siano erotti (escluso i terzi molari) 15 anni: gli elementi permanenti sono rimasti esposti all ambiente orale per tre - quattro anni, perciò la valutazione della diffusione della carie risulta più significativa. E inoltre possibile monitorare la salute parodontale nell adolescenza anni: per valutare la condizione parodontale >65 anni 6

7 Tab 1. Obiettivi mondiali OMS per la salute orale nell anno 2000 OBIETTIVI MONDIALI OMS PER LA SALUTE ORALE NELL ANNO % dei soggetti di 5-6 anni esenti da carie DMFT<3 a 12 anni 85% della popolazione di 18 anni con tutti gli elementi presenti 75% della popolazione di anni con almeno 20 elementi 50% della popolazione oltre 65 anni con almeno 20 elementi PREVENZIONE La prevenzione è l insieme di accorgimenti necessari a prevenire l insorgenza e la progressione di una patologia. La carie è una patologia ad eziologia multifattoriale, in cui sono coinvolti vari aspetti, come la struttura degli elementi dentari, la dieta e la flora batterica: sono quindi disponibili diverse possibilità nell ambito della prevenzione, tra cui sono comprese: Fluoroprofilassi topica e sistemica: la sua azione si esplica sia sugli elementi dentari sia sulla flora patogena, come prevenzione primaria e secondaria. Igiene orale: l ecosistema orale varia in funzione della rimozione meccanica della placca. Igiene alimentare: la dieta determina la composizione della flora batterica. Applicazione di sigillanti: diminuisce le nicchie di colonizzazione. 7

8 FLUOROPROFILASSI In natura il fluoro si ritrova in forma salina nel suolo e in alcuni alimenti (pesce azzurro, the, acqua). Viene assorbito nell apparato digerente a livello dell intestino tenue, di qui viene trasportato a livello plasmatico per concentrarsi nelle ossa e negli elementi dentari in via di formazione. MECCANISMO DI AZIONE Il fluoro ha effetti sia topici sia sistemici. La disponibilità di fluoro durante la formazione degli elementi dentari fa sì che l idrossipatite dello smalto diventi fluoropatite, con un meccanismo di scambio ionico: i cristalli di fluoropatite sono meno solubili da parte degli acidi, soprattutto a livello delle superfici lisce dei denti. 8

9 MECCANISMO DI AZIONE La presenza di piccole concentrazioni di fluoro nella saliva esercita anche un azione topica, utile sugli elementi dentari già erotti, in quanto sia contribuisce alla rimineralizzazione dei tessuti duri sia altera i processi di adesione batterica. LA FLUOROPROFILASSI SISTEMICA I programmi comunitari di fluoroprofilassi hanno come scopo l apporto di giuste quantità al più vasto numero di persone possibile: è possibile arricchire in fluoro l acqua potabile, il latte, il sale, lo zucchero oppure dentifrici e colluttori; sono inoltre disponibili integratori alimentari e prodotti per applicazioni professionali di gel ad alto contenuto di fluoro 9

10 LA FLUOROPROFILASSI SISTEMICA La somministrazione regolare di fluoro per via sistemica nei primi due anni di vita permette di ridurre l incidenza della carie del 50%: non bisogna dimenticare che la buona salute degli elementi dentari è importante anche per un alimentazione ed una crescita corrette, per evitare infezioni ricorrenti e per prevenire importanti problemi psicologici, provocati da un approccio troppo precoce alle terapie odontoiatriche. AZIONE TOPICA Il fluoro si può accumulare in diversi siti nel cavo orale, come le superfici dei denti (sotto la forma di cristalli di fluoruro di calcio), i tessuti molli e persino nella placca batterica. Questi ioni sono stabili a ph neutro e vengono rilasciati a ph acido, consentendo di limitare gli effetti di demineralizzazione: l assunzione di fluoro è pertanto necessaria quotidianamente anche dopo la completa eruzione di tutti gli elementi dentari. 10

11 Tab. 5 - Popolazione mondiale esposta a fluoroprofilassi ETA POSOLOGIA Da 2 settimane a 2 anni 0,25 mg al giorno Da 2 a 4 anni Da 4 a 12 anni 0,50 mg al giorno, uso dentifrici a basso contenuto fluoro 1,00 mg al giorno Tab. 5 - Popolazione mondiale esposta a fluoroprofilassi Modalità di somministrazione Dentifrici Acqua Sale Compresse e altre forme Persone esposte 500 milioni 210 milioni 40 milioni 60 milioni 11

12 IGIENE ORALE Lo scopo principale delle tecniche di igiene orale è la rimozione meccanica dei depositi di placca, con diminuizione della carica batterica e disgregazione delle colonie, associata alle eventuali azioni farmacologiche apportate dall uso di dentifrici medicati. IGIENE ALIMENTARE Nei paesi industrializzati la forma di malnutrizione che si riscontra più frequentemente è costituita dall eccesso nell alimentazione. Le abitudini dietetiche e gli stili di vita sono rapidamente cambiati negli ultimi decenni, con notevoli ripercussioni sulla salute generale e orale: la dieta ha infatti influenze non solo a livello degli elementi dentari (determinando carie, difetti di sviluppo dello smalto, erosioni e malattia parodontale) ma anche sullo sviluppo cranio-facciale, sul cancro orale e su patologie infettive in generale. 12

13 IL DENTIFRICIO Il dentifricio è un importante complemento alla detersione meccanica eseguita con lo spazzolino: il principale principio attivo che viene aggiunto è il fluoro. Questo elemento è disponibile sia come sale di altri elementi (fluoruro di sodio, monofluorofosfato) sia sotto forma di altri composti, come le amine fluorurate o il fluoruro stannoso. Una revisione della letteratura eseguita dall OMS nel 1994 afferma che il declino nella diffusione della patologia cariosa, registrato negli ultimi 20 anni nei paesi industrializzati, possa essere attribuito principalmente alla diffusione dell uso di dentifrici al fluoro. IGIENE ALIMENTARE Nell ambito dell eziologia multifattoriale della carie, il fattore dietetico che ha la maggiore rilevanza risulta essere il consumo di zuccheri. Gli zuccheri non sono direttamente implicati nella lesione dei tessuti duri degli elementi dentari, ma sono metabolizzati da alcune specie batteriche presenti nel cavo orale attraverso la fermentazione (che produce acidi) e con la produzione della matrice intercellulare della placca. I fattori che influenzano la carie comprendono: Contenuto assoluto e concentrazione degli zuccheri Frequenza dell assunzione Tipo di carboidrati consumati 13

14 LA SIGILLATURA DEI SOLCHI I risultati di prevenzione e arresto delle lesioni cariose ottenibili con la fluoroprofilassi sono massimi per le superfici lisce degli elementi dentari ma non altrettanto validi a livello di solchi e fossette sulle superfici occlusali: in queste sedi si sviluppano il 90% delle lesioni cariose durante l età evolutiva. Una tecnica altamente efficace per la prevenzione primaria di queste lesioni è la sigillatura dei solchi, cioè l applicazione di una resina sulla superficie occlusale di un elemento mordenzato, al fine di ottenere una superficie liscia più facilmente accessibile alle manovre meccaniche di igiene orale e sfavorevole per la colonizzazione batterica. Essendo la sua esecuzione indolore è generalmente ben accetta dai piccoli pazienti e può costituire un buon approccio alle terapie odontoiatriche Tab. 7 - Indicazioni per esecuzione sigillature Indicazione Controindicazione Morfologia occlusale Eruzione Solchi stretti e profondi completa Solchi detersibili parziale Presenza carie no si Cariorecettività elevata bassa 14

15 CONCLUSIONI La diminuzione della carie nei paesi industrializzati è avvenuta senza una riduzione del consumo di carboidrati raffinati. Tale decremento è attribuibile principalmente al consumo di prodotti fluorati e anche ad una accresciuta abitudine all igiene orale individuale. CONCLUSIONI Educando a corretti comportamenti dietetici, il dentista si occupa della salute orale come di una parte integrante della salute in generale, proponendosi come figura nuova in odontoiatria, vale a dire un professionista non tanto impegnato nel curare le malattie della bocca, bensì un uomo di scienze mediche e sociali che educa i singoli e la comunità e che contribuisce a mantenere e a promuovere la salute orale della popolazione nel suo complesso. 15