Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Via Università, 4 41100 MODENA Oggetto: domanda di ammissione ai servizi previsti nel bando di offerta di prestiti fiduciari UniCredit Ad Honorem in favore di studenti dell Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - a.a. 2005/2006. Il/La sottoscritto/a codice fiscale presa integrale visione del bando indicato in oggetto, esprime il proprio interesse ad ottenere i servizi in esso previsti. A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dalla Legge per le false e mendaci dichiarazioni dichiara di: a) essere cittadino/a italiano/a b) essere nato/a il a c) essere residente in Via n. cap d) comune di (prov. ) e) di avere n. figli f) di non avere figli g) di essere risultato idoneo non assegnatario alle borse di studio regionali nell anno accademico 2005/2006; h) di non aver ricevuto alla data di scadenza del presente bando e con riferimento all a.a. 2004/2005, altri benefici economici (borse di studio, premi di studio, collaborazioni 150 ore, ecc) i) di aver ricevuto alla data di scadenza del bando e con riferimento all a.a. 2004/2005, i seguenti benefici economici (Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica biennale) Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre: di aver conseguito la laurea triennale in corso con il punteggio di l Università di e di aver già effettuato l iscrizione al primo anno del corso di laurea specialistica in di aver conseguito la laurea triennale in corso con il punteggio di l Università di e di impegnarsi ad effettuare l iscrizione al primo anno del corso di laurea specialistica in questo Ateneo, entro e non oltre la data di scadenza del presente bando. (Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica a ciclo unico della durata di 5 anni del nuovo ordinamento prestito fiduciario concedibile solo per gli ultimi due anni ) 1
avere effettuato l iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della durata di cinque anni in essere stato studente in corso del anno non ripetente l Università di e di impegnarsi ad effettuare l iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della durata di cinque anni in questo Ateneo entro e non oltre la data di scadenza del presente bando. (Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica a ciclo unico della durata di 5 anni del vecchio ordinamento prestito fiduciario concedibile solo per l ultimo anno) essere stato studente in corso del quarto anno non ripetente l Università di e di avere effettuato l iscrizione al quinto anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della durata di cinque anni in essere stato studente in corso del quarto anno non ripetente l Università di e di impegnarsi ad effettuare l iscrizione al quinto anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della durata di cinque anni in questo Ateneo entro e non oltre la data di scadenza del presente bando. (Riservato agli studenti dei corsi di laurea specialistica a ciclo unico della durata di 6 anni vecchio e nuovo ordinamento prestito fiduciario concedibile solo per gli ultimi due anni) avere effettuato l iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della durata di sei anni in impegnarsi ad effettuare l iscrizione al anno del corso di laurea specialistica a ciclo unico della durata di sei anni in questo Ateneo entro e non oltre la data di scadenza del presente bando. (riservato agli studenti iscritti alle Scuole di specializzazione dell area medica prestito fiduciario concedibile solo per gli ultimi tre anni) di essere stato ammesso alla scuola di specializzazione in l Università di e di avere effettuato l iscrizione al anno della stessa avente la (riservato agli studenti iscritti alle Scuole di specializzazione in farmacia ospedaliera e delle professioni legali prestito fiduciario concedibile solo per tre anni) 2
di essere stato ammesso alla scuola di specializzazione in l Università di e di avere effettuato l iscrizione al anno della stessa avente la (riservato agli studenti iscritti ad un Master Universitario di I o II livello prestito fiduciario concedibile per massimo un anno per il I livello e due anni per il II livello) di essere stato ammesso al master universitario in l Università di e di avere effettuato l iscrizione al anno dello stesso, avente la (riservato agli studenti iscritti ad un Dottorato di Ricerca prestito fiduciario concedibile per massimo tre anni) di essere stato ammesso al dottorato di ricerca in l Università di e di avere effettuato l iscrizione al anno dello stesso, avente la Per la valutazione del curriculum universitario il/la sottoscritto/a: allega alla presente domanda la copia fotostatica del libretto di iscrizione all Università, con l indicazione degli esami di profitto superati e la relativa votazione; allega alla presente domanda la dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi dell art.46 del D.P.R.445/2000, degli esami superati con le relative votazioni; Per l eventuale accertamento del reddito familiare il/la sottoscritto/a: allega la CERTIFICAZIONE ISEE; si dichiara disponibile a recarsi un CAF per la predisposizione della CERTIFICAZIONE ISEE Il/La sottoscritta comunica inoltre: - di eleggere, ai fini dell invio delle comunicazioni da parte dell Ateneo relative al presente bando, il seguente domicilio: Cognome Nome Via n. c.a.p. Comune Prov. Indirizzo e mail Telefono Telefono cellulare - che la filiale UniCredit cui vorrebbe intrattenere il rapporto di credito fiduciario è la seguente (dato facoltativo) 3
Il/La sottoscritto/a allega infine copia fotostatica di un documento di riconoscimento valido (solo nei casi in cui la domanda sia inviata a mezzo posta o in cui venga presentata direttamente agli Uffici ma da un soggetto diverso dall interessato). Data Firma 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SUPERATI (ART.46 DPR 28/12/2000 NR. 445) Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale Nato/a a Residente a Via nr. Telefono Cellulare Indirizzo mail: consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell art.76 del DPR 445/2000 e comportano l applicazione della sanzione penale D I C H I A R A assumendosene le responsabilità, di aver superato i seguenti esami l Università di (per ciascun esame debbono essere indicati: la denominazione corretta e completa, la data di sostenimento, il voto); Modena, lì firma 5