ORGANISMO PARITETICO PROVINCIALE PER LA SICUREZZA SUI LUOGHI DI LAVORO PROVINCIA DI PISTOIA SETTORE TERZIARIO TEL 0573 991581 FAX 0573 099919 DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL O.P.P. del settore TERZIARIO Il sottoscritto titolare/legale rappresentante della Ditta con sede in n, telefono, indirizzo mail, fax, esercente l attività di con la sottoscrizione della presente intende aderire all ORGANISMO PARITETICO PROVINCIALE DI PISTOIA SETTORE TERZIARIO A tal fine dichiara che il numero complessivo dei dipendenti ammonta a numero unità. Si impegna a pagare entro il 30 aprile di ogni anno le quote sotto indicate: Dal 2009 in poi: Contributo fisso: + Contributo variabile: 20,00 per aziende fino a 15 dipendenti 50,00 per aziende da 16 dipendenti a 49 200,00 per aziende con 50 o più dipendenti 10,00 per ciascun dipendente ORGANISMO PARITETICO PROVINCIALE PER LA SICUREZZA SUI LUOGHI DI LAVORO PROVINCIA DI PISTOIA SETTORE TERZIARIO PISTOIA TEL 0573 991581 FAX 0573 099919 info@ebiter.pistoia.it CAUSALE BOLLETTINO POSTALE: ADESIONE O.P.P. - PROV. PISTOIA C/C n. 12367504 TIMBRO E FIRMA
SCHEDA RIASSUNTIVA DATI VALUTAZIONE DEI RISCHI AZIENDALI Non sostitutiva della valutazione dei rischi prevista dal D. Lgs. N. 81/2008 1 AL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA TERRITORIALE c/o O.P.P. TERZIARIO DATI AZIENDALI Ragione sociale _ nominativo del titolare/legale rappresentante e datore di lavoro indirizzo della sede sociale indirizzo del sito produttivo numero di telefono indirizzo mail SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE\MEDICO COMPETENTE Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Interno Esterno Datore di lavoro Addetti pronto soccorso Addetti antincendio ed evacuazione Medico competente DATI OCCUPAZIONALI Numero complessivo addetti: di cui numero: Subordinati Soci che prestano attività lavorativa Apprendisti Stranieri Minorenni Donne Co.co.pro. Altro (specificare)
DESCRIZIONE DEL CICLO PRODUTTIVO Descrizione del sito produttivo Descrizione del ciclo di lavoro Macchine ed attrezzature impiegate Sostanze e materie prime utilizzate Il documento inerente la valutazione dei rischi aziendali, redatto ai sensi dell art. 28 del Dlg 81/08, è a disposizione dei RLS territoriale presso la sede della ditta. Data, Timbro e firma
2 ALL O.P.P. TERZIARIO OGGETTO: Rappresentante Territoriale dei Lavoratori per la Sicurezza D. Lgs. N. 81/2008 Il sottoscritto titolare/legale rappresentante della Ditta sita a in via n, telefono, e.mail, esercente l attività di con la presente COMUNICA che, a seguito di consultazione avvenuta all interno dell azienda, i lavoratori dipendenti hanno optato per il RAPPRESENTANTE TERRITORIALE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA designato dall Organismo Paritetico Provinciale di PISTOIA settore TERZIARIO In allegato si trasmette copia dichiarazione rilasciata dai lavoratori dipendenti alla scrivente azienda. Distinti saluti., lì Timbro e firma
3 RAPPRESENTANTE TERRITORIALE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA I sottoscritti lavoratori dell azienda informati del diritto di nominare un Rappresentante per la sicurezza di cui all articolo 47 del D. Lgs. n. 81/2008, con la sottoscrizione della presente DICHIARANO di aver optato per il rappresentante territoriale per la sicurezza (RLST), così come indicato nel comunicato stesso. Data, In fede Nome e Cognome Firma
4 ALL O.P.P. TERZIARIO OGGETTO: DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI TUTELA DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati. Il sottoscritto titolare/legale rappresentante della Ditta sita a in via n, partita IVA, esercente l attività di con la presente, ai sensi di quanto previsto dalla vigente normativa in materia di tutela dei dati personali AUTORIZZA L Ente Bilaterale del Terziario della Provincia di Pistoia al trattamento dei dati personali riguardanti la ditta/società suddetta. Tale consenso riguarda il trattamento degli stessi da parte dell Ente Bilaterale del Terziario, quale soggetto responsabile dell inserimento in banche dati e della messa a disposizione del Rappresentante per la sicurezza dei lavoratori competente per zona. Distinti saluti., lì Per espressione del consenso Timbro e firma