La fototerapia Giovanni Ghigliotti Clinica Dermatologica Genova
Penetrazione dei raggi UV nella cute Varia in base alla lunghezza d onda UV 300 nm (UVB): 6 µm (assorbimento 95% epidermide) UV 350 nm (UVA): 60 µm
XTRAC Excimer Laser
Fototerapia controindicata in Psoriasi eritrodermica Psoriasi pustolosa
Introdotta negli anni 70, autorizzata dall'fda nel 1982 Milioni di pazienti trattati in tutto il mondo Prevede uso concomitante di un fotosensibilizzante (psoralene) e successiva esposizione a raggi UVA Puva terapia
Psoraleni Composti estratti da alcune piante Conosciuti fin dall'antichità Rendono la cute temporaneamente più sensibile ai raggi UVA Vengono utilizzati: 8-metossi-psoralene 5-metossi-psoralene trisoralene
Meccanismo di azione non chiarito Danno sui cheratinociti, sui linfociti e sulle APC residenti nella cute Efficace in molte malattie della pelle: Psoriasi Dermatite atopica e eczemi Vitiligine Fotodermatiti Linfomi
Puva più efficace di UVB banda stretta Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT, Hawk JL. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-uv-a therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006;142:836-842. Among patients with skin types I through IV, clearance rates were 84% with PUVA and 65% with narrow-band UVB
ma UVB meglio tollerata di PUVA Dayal S; Mayanka, Jain VK. Comparative evaluation of NBUVB phototherapy and PUVA photochemotherapy in chronic plaque psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 Sep-Oct;76(5):533-7 We concluded that PUVA group patients achieved a faster clearance, but the adverse effects were significantly lower in the NBUVB group
Terapia non regolarmente effettuata: maggiore causa del suo fallimento
Dopo 16 sedute
Modalità di somministrazione Il trattamento deve essere effettuato in ospedale Il paziente assume lo psoralene in quantità proporzionale al peso (8- MOP 0,6 mg/kg) Problemi di assorbimento variabile e incompleto Dopo almeno due ore viene effettuata cute l irradiazione della
PUVA topica In genere viene effettuata la bath- PUVA, ma esiste la turban-puva, la soak-puva (= puva-impacco), ecc. Invece che assumere il farmaco, il paziente si immerge in una soluzione di 8-MOP (3 mg/l) per 15-20 minuti ed effettua la seduta subito dopo
Effetti collaterali a distanza Aumentato rischio di tumori cutanei di tipo epiteliale e del melanoma Fotoinvecchiamento della cute Sviluppo di lentiggini brune (?) Cataratta D Malanos, RS Stern Psoralen plus ultraviolet A does not increase the risk of cataracts: A 25-year prospective study J Am Acad Dermatol 2007;57:231-7 Non superare i 200 trattamenti e la dose totale di 1500 J/cm2
Effetti collaterali acuti <1% Cefalea e senso di stordimento 1-2% Ustione solare con bolle 4-8% Nausea 4-8% Arrossamento della cute 10-20% Prurito 20% Sensazione di puntura 100% Abbronzatura pigmentazione della cute
Paziente ideale da sottoporre a PUVA Psoriasi estesa Malattia limitata alla cute Fototipo 3-4 Parziale risposta a UVB a banda stretta Fototerapia (inclusa la PUVA) indicata in: Pazienti a rischio di infezione, HIV positivi Cardiopatici Storia di epatite, malattie del sangue, linfomi o malattie demielinizzanti
Limiti della cura Lesioni coinvolgenti il cuoio capelluto o le unghie Coesistenza di artrite è possibile associare la PUVA al methotrexate o ai biologici
Fototerapia con UVB Radiazione elettromagnetica compresa tra 290 e 320 nm I raggi UVB sono la causa delle scottature solari e della maggior parte dei danni provocati dai raggi solari alla pelle Sono bloccati dai vetri delle finestre I raggi UVB a banda stretta sono emessi da particolari lampade con picco di emissione a 311 nm
Indicazioni per la fototerapia UVB Psoriasi soprattutto nelle forme Acuta guttata In placche sottili (specie se il paziente riferisce beneficio con l esposizione al sole) Vitiligine Dermatite atopica Prurigo Altro
Effetti collaterali acuti Scottatura solare Tossicità oculare (cheratite) Herpes simplex Peggioramento della dermatite Koebner nelle aree di eritema Fotoaggravamento Fattori coincidentali
Controindicazioni alla fototerapia Storia di fotosensibilità Uso di farmaci fotosensibilizzanti Gravidanza Situazioni di grave compromissione dello stato generale Storia personale di carcinomi cutanei o melanoma
Eritema: Un lieve eritema è ritenuto necessario ai fini di un buon risultato della cura UVB E precoce (da 2 a 6 ore), con picco a 12-18 ore e risoluzione in 48 ore PUVA E ritardato! Raggiunge il massimo a 48 ore Nessun eritema: aumentare la dose Eritema asintomatico (rosa): ripetere l ultima dose somministrata Eritema sintomatico (rosso), ma ormai risolto al momento della terapia: ridurre del 10% Eritema sintomatico (rosso) ancora presente: sospendere la terapia e ridurre poi del 25%
Quante sedute fare? In genere non eccedere 30 applicazioni Il mantenimento non viene di regola effettuato, ma può essere necessario nel caso di linfomi o di malattie particolarmente aggressive (una seduta/settimana o ogni 15 giorni o ( più anche di
Puva e UVB NB associabili ai retinoidi vantaggi: meno sedute maggiore efficacia (+15%) svantaggi: teratogenicità
Fototerapia: istruzioni per l uso Staff appositamente istruito con supervisione Assenza di controindicazioni Buona comunicazione al paziente degli scopi e delle modalià di cura Consenso informato Apparecchiature regolarmente soggette a manutenzione e calibrate Occhi protetti Volto, genitali e aree di cute danneggiate dal sole dovrebbero essere schermate se non direttamente interessate Il personale deve essere presente durante il trattamento e in grado di comunicare con il paziente L esposizione al sole va evitata
PUVA: sicurezza del paziente Assumere il farmaco a stomaco pieno Aumentare il dosaggio di una cp se il paziente non risponde alla cura e la sua cute non si abbronza Evitare l esposizione al sole anche dietro un vetro per 12 ore dopo l ingestione Usare vestiti coprenti e applicare creme solari alle parti esposte Portare occhiali da sole certificati per gli UVA Mai ritrattare un paziente prima di 48 ore da trattamento precedente Proteggere zone sensibili come le mammelle e le natiche I pazienti non dovrebbero saltare trattamenti. Lo sviluppo dell abbronzatura e l ispessimento della cute riducono marcatamente l efficacia della terapia
Fototerapia: sempre attuale Nell ultimo anno 61 pubblicazioni scientifiche su riviste indicizzate Profilo di sicurezza ottimale Oltre 2000 trattamenti di fototerapia nel nostro reparto Problemi di tipo logistico possono limitare il suo utilizzo