Sorriso smagliante. Appunti di odontostomatologia. Con la gentile collaborazione del gruppo sbobina di Odontostomatologia: Cibarelli Francesca

Sorriso smagliante Appunti di odontostomatologia Con la gentile collaborazione del gruppo sbobina di Odontostomatologia: Cibarelli Francesca D Aniello Roberta Granozio Giovanni Saraceno Federica 1

ANATOMIA DEL DENTE E DEL PARADONTO Le funzioni principali dei denti sono: - Triturazione degli alimenti, al fine di facilitarne il successivo processo digestivo; - Articolazione della parola, basti pensare che i denti sono i responsabili della produzione dei suoni delle consonanti dette dentali ; - Mantenimento dell estetica facciale. L elemento dentario è composto da una corona dentaria e da radici. Il punto di passaggio tra corona e radice viene detto colletto. Sia la corona che le radici sono costituite da tessuti diversi. Classicamente la corona è composta: - nella sua parte più esterna dallo smalto; - nello strato sottostante dalla dentina; - in profondità dalla cavità pulpare e dall asse vascolo-nervoso. La caratteristica peculiare dell elemento dentario è rappresentata dalla possibilità di essere sostituito mediante un elemento implantare: da ormai 40 anni abbiamo infatti a disposizione una struttura protesica, un impianto di metallo (titanio) che può essere inserito nell osso (osteointegrazione), e che opportunamente ricostruito, protesizzato, è in grado di vicariare l elemento dentario. L impianto è stato sviluppato in modo da poter essere il più simile possibile al dente, e infatti soffre anche delle stesse malattie di cui può soffrire il dente: non può soffrire di carie (essendo una struttura sintetica), ma soffre di malattia peri-implantare, che è l omologo della malattia parodontale. L abbiamo accennato ora per sottolineare che la peculiarità di questo sistema è appunto la connessione tra un esterno e un interno. Per esterno noi intendiamo la cavità orale, che è un ambiente settico fin dalla nascita; per interno intendiamo il sistema di supporto delle radici (o un sistema impiantare ad osteointegrazione in caso di sostituzione mediante un impianto) in cui ci deve essere assoluta assenza di batteri. 2

Pertanto ci deve essere un sistema di attacco molto efficace in grado di bloccare questi batteri, interrompendo questa continuità tra i due elementi. Le radici sono contenute in una cavità ossea detta alveolo e fissate a questa tramite il legamento alveolo dentario che va dal cemento alla parete interna dell alveolo o cortex alveolaris. La radice è composta da: - cemento radicolare; - dentina radicolare; - asse neuro-vascolare. Il cemento è una sostanza molto simile all osso, ma con una differenza fondamentale: non è un tessuto cambiale (che cambia continuamente, come l osso). Nell interfaccia di mantenimento, quindi, è presente da un lato un tessuto osseo, tessuto cambiale (in particolare l osso alveolare della mandibola e del mascellare superiore), e dall altro lato il cemento, tessuto non cambiale. Nell interfaccia tra i due è presente il legamento parodontale, o legamento alveolodentario (a livello dell articolazione alveolo-dentaria, o gonfosi). Il colore della corona è bianco-azzurro nei decidui e di un bianco tendente al giallo nei permanenti. Questa coloritura è dovuta all usura dello smalto e per aumentata mineralizzazione della dentina. In condizioni fisiologiche, il margine della gengiva è situato all altezza del colletto dentario. Tuttavia, vi sono delle condizioni patologiche, in cui si parla di: - gengiva ipertrofica, quando il colletto è posto più in basso; - gengiva in recessione quando il colletto è posto più in alto. Per corona clinica intendiamo quella parte della struttura dentaria posta al di sopra del margine gengivale in recessione. Le radici possono essere mono o pluriradicolari e hanno una forma diversa, caratteristica propria degli elementi dentari. Il cavo pulpare si estende dalla corona all estremità apicale della radice dove la polpa si continua attraverso il formane apicale, col fascio vascolonervoso del dente. Il cavo pulpare è delimitato dalla dentina. La dentina è presente sia nella corona, dove è rivestita dallo smalto, sia nella radice, dove è rivestita da cemento. Il cavo pulpare si divide in camera pulpare a livello della corona e in canale radicolare a livello delle radici. Il legamento parodontale ha varie funzioni: - innanzitutto come gli altri legamenti esso ha la funzione di mantenere bene il dente nella sua sede; - è inoltre un ammortizzatore, poiché serve a disperdere funzionalmente le forze occlusali (le sue fibre sono tutte disposte radialmente alle strutture radicolari quindi permette di assorbire le forze e ridistribuirle in modo più omogeneo su tutta la superficie ossea). 3

Questi due elementi non sono quelli fondamentali, come dimostra l implantologia. Gli impianti, infatti, non hanno il legamento parodontale ma non soffrono della mancanza di queste due caratteristiche. Grazie all osteointegrazione, infatti, si viene a creare un legame biochimico tra la superficie ossea e il biossido di titanio della superficie impiantare che riesce perfettamente a mantenere il dente in sede, nonostante l assenza del legamento parodontale. Inoltre anche senza il sistema di ammortizzazione del legamento parodontale gli impianti funzionano perfettamente (studi ci dicono che la sopravvivenza dell impianto a 10 anni arriva anche al 92 94 %). La funzione fondamentale del legamento parodontale, invece, sta nel fatto di separare le due strutture, quella cambiale dell osso e quella non cambiale del cemento. In assenza di questa separazione infatti gli osteoclasti dell osso riassorbono anche il cemento, e non esistendo più (dopo l embriogenesi) i cementoblasti, le aree assorbite vengono riempite da osso. Si va incontro quindi a riassorbimento della radice dentaria e rizalisi, con perdita dell elemento dentario. L apice dentario della superficie radicolare è quello che viene attraversato dall asse neuro-vascolare, che va poi a costituire la polpa dentaria (volgarmente detto il nervo ), struttura fondamentale poiché la sintomatologia di patologie come carie o pulpiti viene trasmessa tramite questa terminazione nervosa. Le strutture che servono a mantenere l elemento dentario in sede sono le strutture parodontali ( circondanti l elemento dentario ). Esse sono quattro: osso alveolare, legamento parodontale, cemento radicolare e gengiva. Dei primi tre abbiamo già parlato. La gengiva è costituita dai tessuti molli parodontali. Essa può essere cheratinizzata o non cheratinizzata. Per definizione la gengiva è il tessuto disposto intorno all elemento dentario. Lo stesso tessuto, ma disposto intorno ad un elemento implantare assume il nome di mucosa masticatoria (nonostante sia identico alla gengiva). La gengiva è quindi quella mucosa che ricopre il processo alveolare ed il colletto dei denti. Distinguiamo: - gengiva libera o marginale: va dal margine gengivale alla base del solco gengivale fisiologico e circonda, senza essere adesa, il dente con il quale forma il solco gengivale fisiologico; - gengiva aderente: dalla base del solco gengivale fisiologico alla giunzione mucogengivale, aderisce al cemento del colletto ed all osso alveolare sottostante senza interposizione di uno strato adiposo. Il solco gengivale fisiologico è lo spazio virtuale che separa il dente dalla gengiva marginale o libera ed ha una profondità pari all altezza della gengiva marginale (0,5-2 mm). 4

Il cemento costituisce l apparato di attacco del dente all osso alveolare, insieme alle fibre parodontali. È costituito da tessuto mesenchimale calcificato che ricopre la superficie radicolare dei denti nel quale si inseriscono le fibre parodontali. Il cemento, come l osso alveolare, è attraversato dalle fibre di collagene del legamento parodontale, che assumono l aspetto di fibre di Sharpey calcificate che costituiscono il sistema di fibre estrinseche del cemento attraversandolo obliquamente. Le fibre intrinseche del cemento sono prodotte dai cementoblasti, sono parallele all asse lungo del dente e si incrociano con le prime. Il cemento è caratterizzato da una deposizione continua nel corso degli anni che ne aumenta lo spessore e non va incontro a riassorbimento. Il legamento parodontale va dal cemento alla cortex alveolaris. Sono quattro gruppi di fibre che vanno dal cemento cervicale alla cortex alveolaris: - dall alto in basso; - orizzontali; - oblique dal basso in alto; - periapicali con disposizione raggiata. Tali fibre hanno un decorso ondulante per assicurare al dente la sua mobilità fisiologica. Il legamento riceve innervazione dolorifica, tattile, pressoria e propriocettiva. L osso alveolare è costituito da: - corticale esterna; - osso spugnoso intermedio; - corticale interna a o cortex alveolaris. La lamina dura è perforata da numerosi canali di Volkmann, attraverso i quali i vasi e i nervi passano dall osso al legamento parodontale. CENNI DI EMBRIOLOGIA Gli elementi dentari originano dalla lamina dentaria (costituita da cellule mesodermiche), che si approfonda a ferro di cavallo nello stomodeo. Queste cellule vanno a costituire la primitiva papilla dentaria, che poi si trasformerà nella cosiddetta campana di Williams, a forma appunto di campana, che avvolge la parte embriologica della polpa dentaria. Le radici quindi crescono intorno alla struttura vascolo-nervosa, e si chiudono con l apice radicolare intorno ad essa (non è la struttura vascolo-nervosa a penetrare nell elemento dentario!). NOMENCLATURA 5

E fondamentale per poter descrivere i danni subiti dagli elementi dentari ad esempio in caso di incidente al pronto soccorso (per motivi medico-legali). Abbiamo diversi tipi di nomenclature. Un primo metodo, secondo l OMS, prevede: - Innanzitutto una suddivisione in arcata superiore (mascellare) e arcata inferiore (mandibolare); - Un ulteriore suddivisione di ogni arcata in un lato destro e uno sinistro; - Un sistema di numerazione di ogni dente secondo il quale il numero 1 è assunto dall incisivo centrale (l incisivo laterale assume il numero 2, il canino il numero 3, e così via). Un secondo metodo prevede l identificazione di ogni elemento dentario con un numero di due cifre. Il primo numero corrisponde a quello del quadrante. Il primo quadrante per convenzione è il superiore di destra. Si procede poi in senso orario (superiore di sinistra, inferiore di sinistra e inferiore di destra). Il secondo numero sarà invece quello proprio di ogni elemento dentario. Discorsivamente, invece, gli elementi dentari saranno indicati come: incisivo centrale, incisivo laterale, canino, primo e secondo premolare, primo, secondo e terzo molare (specificando l arcata e il lato). Nel nord America invece abbiamo un altro tipo di numerazione, che indica gli elementi dentari con un numero da 1 a 32 seguendo sempre il senso dei quadranti (dal superiore destro in senso orario fino all inferiore destro). Questo può creare una serie di problemi nell interpretazione dei referti, poiché ad esempio, parlando del dente numero 12 potremmo riferirci sia all incisivo laterale di destra dell arcata superiore (nomenclatura europea), sia al primo premolare di sinistra dell arcata superiore (nomenclatura americana). ORIENTAMENTO DEI PUNTI NELLO SPAZIO Oltre alla nomenclatura dei singoli elementi dentari dobbiamo stabilire i punti cardinali ai quali ci riferiamo per orientarci. Non parliamo infatti di alto o basso (concetti relativi, quando parliamo dei denti, a causa della presenza di un arcata superiore e una inferiore). 6

Parliamo invece di coronale (facendo riferimento alla corona) e di apicale (facendo riferimento all apice radicolare), concetti oggettivi. Inoltre mentre in anatomia parliamo mediale, qui parleremo di mesiale, riferendoci a tutto quello che è orientato verso la linea mediana (quella che passa tra i due incisivi superiori e i due incisivi inferiori). La linea mediana dal punto di vista estetico e funzionale, in ortodonzia, andrebbe allineata con la glabella. E possibile avere una linea mediana (o linea inter-incisiva) spostata in toto da un lato o dall altro ma allineata perché gli incisivi centrali superiori e inferiori sono in asse tra loro, ma non con il profilo del volto, ovvero con la linea passante per la glabella e le apofisi geni mandibolare. Se invece la linea mediana è allineata col profilo del volto parliamo di linea mediana centrale. Tutto quello che si avvicina alla linea mediana è mesiale, mentre tutto quello che vi si allontana è detto distale. Abbiamo infine un linguale, un palatale, e un vestibolare (o buccale). 7

DENTIZIONE DECIDUA E composta soltanto da 10 elementi ad arcata: incisivi centrali, incisivi laterali, canini, primi e secondi molari decidui. Questi denti decidui occupano lo spazio per solamente alcuni denti permanenti (fino ai due premolari), anche se il diametro mesio-distale dell arcata decidua è maggiore rispetto allo spazio poi occupato da questi denti permanenti. Questo accade perché il primo molare permanente che erompe distalmente ai molari da latte, ha così una spazio di deriva (leewayspace) grazie al quale può migrare, dopo che siano sovvenuti i due premolari permanenti, scivolando fino a serrare tutti gli spazi rimasti. Nomenclatura dei denti decidui In questo caso i quadranti sono 5, 6, 7 e 8, seguendo la solita disposizione in senso orario (dal quadrante superiore destro all inferiore destro). Come nella dentizione permanente, il numero del quadrante sarà seguito dal numero del dente in questione (dall 1 al 5). TEMPISTICA DI ERUZIONE I tempi di eruzione dei denti sono estremamente variabili (come si è constatato negli ultimi decenni grazie all aumento del campione valutato: cento anni fa si riteneva che i tempi fossero molto più definiti a causa della povertà dei dati in possesso dei dentisti). Ad ogni modo in ordine di tempo gli elementi che entrano nell arcata dentaria decidua sono: 8

- gli incisivi centrali inferiori; - gli incisivi laterali inferiori contemporaneamente agli incisivi centrali superiori; - gli incisivi laterali superiori; - i primi molari; - i canini; - i secondi molari. Il canino è un elemento che entra sempre un po in ritardo nella dentatura, nonostante sia centrale. La sostituzione dei denti da latte con quelli permanenti inizia intorno ai 6-7 anni, con gli incisivi centrali inferiori. In realtà però, il primo dente permanente ad erompere (sia in arcata inferiore che in arcata superiore) è il primo molare, elemento di cui solitamente la madre non si accorge proprio perché non è preceduto dalla caduta di un dente da latte. E molto importante conoscere questo soprattutto dal punto di vista della prevenzione della carie (spesso i genitori non si preoccupano delle carie dei denti da latte dei bambini, e qui c è il rischio che carie anche molto avanzate del primo molare permanente vengano sottovalutate). Il primo molare erompe distalmente all ultimo deciduo, all età di 6-7 anni, più o meno alla stessa età in cui avviene la permuta degli incisivi centrali inferiori. Una delle domande più frequenti da parte dei genitori a tal riguardo è gli incisivi inferiori del bambino stanno erompendo interiormente, deve fare ortodonzia?. La risposta è si, e prima viene incominciata l ortodonzia e meglio è. Inoltre è un ortodonzia molto semplice. Successivamente erompono gli incisivi centrali superiori, poi in ordine: incisivi laterali inferiori, incisivi laterali superiori, canini inferiori, premolari, canini superiori. All età di 13 anni erompono poi i secondi molari e 9

infine intorno ai 18 anni (ma con una grandissima variabilità temporale) erompono i terzi molari. Movimenti eruttivi Durante il processo di eruzione dentaria distinguiamo tre movimenti: - pre-eruttivi; - eruttivi; - post-eruttivi. I movimenti pre-eruttivi sono movimenti preparatori destinati a collocare i denti in posizione più favorevole ai successivi movimenti eruttivi in direzione occlusale. I movimenti eruttivi sono quei movimenti con i quali i denti migrano dall interno delle ossa fino al piano occlusale. Tali movimenti possono essere dovuti a 4 meccanismi: - per progressivo sviluppo delle radici; - per pressione vascolare; - deposizione e riassorbimento selettivo del tessuto osseo che circonda il dente; - trascinamento del dente in direzione occlusale da parte delle cellule o delle fibre del legamento parodontale. I movimenti post-eruttivi sono compiuti dal dente dopo che esso ha raggiunto la sua posizione funzionale sul piano occlusale. Tali movimenti compensano la crescita dei mascellari, la continua usura occlusale e l usura interprossimale. La corretta eruzione dei denti permanenti è direttamente collegata alla perdita dei decidui corrispondenti. La pressione del dente permanente in eruzione determina il riassorbimento radicolare del dente deciduo ad opera degli odontoclasti. TEMPISTICA DI FORMAZIONE La corona dentaria in realtà si forma molto prima rispetto all epoca di eruzione. E importantissimo considerare questo elemento nella valutazione delle alterazioni, anche solo cromatiche, dell elemento dentario che possono verificarsi in seguito: - all utilizzo di tetracicline, che può causare delle strie caratteristiche; - all ipersomministrazione di fluoro, che dà luogo alla cosiddetta fluorosi dentale : Avviene in seguito alla continua assunzione di acque troppo ricche di fluoro, e provoca la comparsa di caratteristiche strie sull elemento dentario. Questo era un fenomeno molto tipico intorno agli anni 40 e 50 nell area vesuviana, mentre oggi è pressoché scomparso; - a patologie sistemiche sia genetiche che acquisite che vanno ad interferire con la formazione strutturale dei vari componenti dell elemento dentario (ad esempio la amelogenesi imperfetta, o la dentinogenesi imperfetta ). 10

Queste alterazioni non sono sovrapposte all epoca di eruzione dell elemento dentario ma all epoca di formazione (somministrando la tetraciclina a un bambino di 6 anni non dovremo aspettarci alterazioni degli incisivi centrali inferiori: avremo queste alterazioni se il bambino aveva assunto il farmaco anni prima, quando quei denti si stavano formando!). Dopo la corona dentaria si formano le radici, che sviluppandosi pian piano dal basso, fanno erompere l elemento dentario, imprimendo la cosiddetta spinta eruttiva. 11

ANOMALIE DENTARIE Per anomalie dentarie, si intendono ogni alterazione dell aspetto esterno, della struttura interna o della topografia di uno o più denti decidui o permanenti, derivante da un disturbo che può essere geneticamente determinato, congenito o acquisito. Tra le anomalie dentarie abbiamo un primo gruppo che include: anomalie di numero, di volume, di forma, di sede, di posizione e di eruzione. Un secondo gruppo invece include anomalie di sviluppo e struttura di origine genetica o acquisita. I fattori che possono intervenire durante l odontogenesi ad alterare il normale sviluppo dentario sono: - fattori di ordine generale: ereditarietà, costituzione, agenti chimici, malattie infettive, ecc ; - fattori di ordine locale: traumi, interventi chirurgici sui mascellari, processi infettivi, disarmonie dento-basali, squilibri muscolari ed abitudini viziate. Anomalie di numero:iperdonzie Nelle anomalie di numero abbiamo iperdonzie e ipodonzie (numero maggiore o inferiore di denti). A tal proposito abbiamo una iperdonzia falsa quando vi è la persistenza dell elemento dentale deciduo che simula un iperdonzia. Ciò avviene quando l elemento permanente erompe in un altra sede: la perdita dell elemento deciduo, infatti, è data dal riassorbimento della radice dell elemento deciduo da parte del follicolo dentario dell elemento permanente man mano che cresce dalla zona apicale. Se l elemento permanente erompe in un altra zona, quindi, non è in grado di riassorbire la radice dell elemento deciduo, che in questo modo, non cade, persistendo nell arcata (bisognerà estrarlo). La vera iperdonzia, invece, si ha quando è presente un vero e proprio elemento dentario in più, per un anomalia a livello embriologico: la papilla dentaria si è divisa e ha dato origine a un altro elemento. Un iperdonzia classica è il mesiodens, cioè un abbozzo di elemento dentario di forma conoide che è posizionato al centro dei due incisivi centrali superiori. 12

Molto spesso la sua posizione è palatale, quindi l approccio per la rimozione chirurgica sarà palatale. E tuttavia una struttura che non dà problemi nel tempo, e quindi può essere mantenuta a lungo. Abbiamo poi invece situazioni con numerosi denti soprannumerari che non possono quindi essere ospitati in arcata, associate molto spesso a sindromi importanti che coinvolgono lo scheletro (es: disostosi cleidocranica). Quindi, le iperdonzie possono essere dovute a: - denti supplementari: ripetono la forma e la funzione del dente contiguo; - denti soprannumerari: risultano atipici, più piccoli e rudimentali (mesiodens, paramolare e distomolare). Tali alterazioni prediligono la mascella superiore e la diagnosi si effettua con esame clinico e radiografia che mette in evidenza anche gli eventuali denti inclusi. Tra le cause genetiche di iperdonzia bisogna ricordare la disostosi cleidocranica. La disostosi cleido-cranica è una malattia ereditaria autosomica dominante con iperdontia eclatante di denti permanenti associata a: - ipoplasia di una o entrambe le clavicole; - ritardo di ossificazione delle suture craniche con abnorme crescita del neurocranio. La terapia è chirurgica con eliminazione degli elementi dentari in sovrannumero. Anomalie di numero in difetto Allora, parleremo di: - anodontia quando vi è l assenza di tutti gli elementi dentari e viene distinta in agenodontia quando mancano tutti i decidui e ablastodontia quando a mancare sono tutti i permanenti; - oligodontia quando il numero dei denti è minore alla metà; - ipodontia quando il numero degli elementi dentari è compreso tra la metà ed il numero normale, in questo caso per i decidui si parla di atelegenodontia, per i permanenti di ateleblastodontia. Parliamo di agenesie quando vi è una mancanza reale o apparente dell elemento dentario: reale quando l elemento dentario manca effettivamente, apparente quando l elemento dentario non è visibile ma c è, ovvero quando vi è una ritenzione (anomala eruzione). Quando vi è agenesia del deciduo, automaticamente avremo anche agenesia del permanente. Non è vero però il contrario: è possibile che il deciduo si sviluppi, ma il permanente no. Quindi o si ha un numero di cellule alterato, o è la posizione ad essere anomala. Per quanto riguarda la frequenza con la quale si presentano queste anomalie, in generale a livello del mascellare superiore si verifica più frequentemente l agenesia dell incisivo 13

laterale, poi del terzo molare e poi del secondo premolare. A livello della mandibola invece gli elementi dentari più frequentemente interessati sono i terzi molari e poi i secondi premolari (agenesie reali). Per quanto riguarda le agenesie apparenti (ritenzioni o inclusioni dentarie) sia a livello del mascellare superiore che a livello della mandibola gli elementi dentari più frequentemente implicati sono i terzi molari, poi il canino e poi il secondo premolare. La caratteristica degli elementi dentari implicati (incisivi laterali e canino, secondi premolari, terzi molari) è quella di essere gli elementi terminali, distali, della fila. Questo ha una sua logica in quanto questi elementi possono o trovare lo spazio eruttivo occupato (più frequente nel terzo molare, a causa della sua tempistica di eruzione) e ciò avviene raramente, oppure, molto più facilmente, essendo quell elemento il terminale della fila, cioè l ultima papilla dentaria che si stacca da ogni gruppo, facilmente la sua posizione può risultare anomala. Le inclusioni dentarie possono essere dovute a: - la presenza di un ostacolo nel canale di eruzione, ad esempio un tumore benigno; - un inclinazione della papilla dentaria, che causa la formazione dell elemento dentario secondo un asse alterato (ad esempio, orizzontale). In questo caso la causa può essere correlata a una lesione traumatica subita in età infantile che ha provocato lo spostamento della papilla; oppure la causa può essere di tipo infettivo (ascesso a carico dei denti decidui). A causa di questa inclinazione acquisita il dente in formazione prende in questo modo la strada sbagliata e nel momento in cui la radice si sarà formata (apice radicolare) arresterà la sua progressione. Radiograficamente si parla di chiusura degli apici radicolari: quando ciò avviene significa che non c è più spinta eruttiva e pertanto il dente non eromperà più. Ritornando alle anomalie di numero in difetto, l eziologia è da ricercare in: - evoluzione della razza, infatti vi sono denti che durante l evoluzione vanno scomparendo; - ereditarietà; - disendocrinie, soprattutto patologie tiroidee ed ipofisarie; - distruzione del germe, per traumi, osteomielite, ecc. La diagnosi si effettua con un Rx che permette di distinguere l agenesia di un elemento dentario dalla sua inclusione. Infine, anomalie di elementi dentari in difetto si hanno anche nella displasia ectodermica, caratterizzata da anomalie di alcuni organi o apparati di derivazione ectodermica. Distinguiamo due forme: 14

- displasia ectodermica anidrotica o D.E.A., rara, X-linked; - displasia ectodermica idropica o D.E.I., più frequente, autosomica dominante. Anomalie di sede In questo caso vi è la mancanza dei normali rapporti topografici che un elemento dentario ha con la sua sede abituale. I possibili fattori etiopatogenetici sono: - anomala posizione originaria del germe dentario; - mancanza di uno spazio in arcata per deciduo che permane oltre i limiti fisiologici di permuta; - perdita precoce di un deciduo con perdita dello spazio per il permanente corrispondente; - difettoso rapporto proporzionale tra la porzione ossea basale e la porzione dentoalveolare delle ossa mascellari (disarmonia dento-basale). Vi sono differenti tipi di anomalie di sede: - ectopia: l elemento dentario è situato vicino alla sede abituale, in posizione vestibolare, linguale o palatina; - trasposizione: due denti contigui invertono in modo reciproco la loro posizione; - eterotopia: elemento etero topico situato in sede lontana da quella abituale. Se si trova al di fuori del cavo orale si parlerà di migrazione. Anomalie di posizione Presenza di elementi dentari che, pur occupando la propria sede abituale, si collocano in arcata con deviazioni assiali dirette nelle tre direzioni dello spazio. Quindi parleremo di: - versione: inclinazione di un dente verso il lato vestibolare o palatino, in avanti o mesio-versione o indietro o disto-versione; - inversione: posizione del dente invertita, con la radice verso la cresta alveolare e la corona verso la base dell alveolo, si accompagna costantemente ad inclusione; - rotazione: il dente ruota attorno il suo asse longitudinale; - intrusione: la corona del dente si presenta su di un piano più basso rispetto al piano occlusale; - estruzione: il margine coronale è situato più in alto rispetto al piano occlusale, spesso per mancanza dell elemento dentario antagonista dell arcata opposta. Anomalie di forma Possono essere a carico della corona, con cuspidi accessorie, delle radici e dell endodonto. 15

Anomalie di volume Distinguiamo: - gigantismo o macrodontia; - taurodontismo: dente con corona ampia, radici brevi, camera pulpare estesa, senza il fisiologico restringimento, fino all apice pulpare; - nanismo o microdontia. Anomalie di sviluppo In alcuni casi, vi possono essere delle anomalie durante lo sviluppo che possono determinate delle modificazioni del normale aspetto del dente: - perla dello smalto: piccola escrescenza tondeggiante, in prossimità del colletto vicino la giunzione smalto cementizia; - fusione: tra due denti e può interessare tutto il dente o solo singole parti; - geminazione: suddivisione incompleta del germe dentario; - concrescenza: fusione delle radici per noxa intervenuta tardivamente; - dens in dente o dente invaginato: sviluppo di una parte del dente all interno di un altro dente. Anomalie di struttura Le anomalie di struttura sono il risultato di disturbi che hanno coinvolto l elemento dentario durante la fase di mineralizzazione, con conseguente anomalia dello smalto, della dentina o di entrambi. Sono causate da: - carenze vitaminiche; - alterazioni ormonali; - malattia esantematiche come morbillo e varicella; - tossici esogeni; - fattori genetici. Tra le anomalie dello smalto vi è l Amelogenesi Imperfetta in cui si ha uno sfaldamento di questa struttura. Viene ereditata come tratto autosomico-dominante. Sicuramente, le anomalie più importanti sono quelle dovute a fattori tossici esogeni. La fluorosi è causata dall assunzione di fluoro a concentrazioni superiori a 16

1,5-2 ppm durate l istogenesi dei tessuti duri del dente, specie dei pemanenti. I denti appaiono dicromici con una superficie screziata. La somministrazione di tetracicline può determinare pigmentazioni antiestetiche ed indelebili dei tessuti dentari. Vi sono bande giallo chiare o giallo brunastre. È causata da somministrazione di tetracicline a dosi elevate alle donne nell ultimo trimestre di gravidanz a o al bambino nei primi anni di vita. L ipoplasia da radioterapia è caratterizzata da erosioni giallo brunastre sulla parete vestibolare con progressivo avanzamento verso i tessuti profondi fino a creare crateri simil cariosi. 17

PATOLOGIE DELL ERUZIONE Per quanto riguarda la patologia dell'eruzione, distinguiamo: - anomalia del tempo di eruzione; - inclusioni dentarie; - disodontiasi del terzo molare. Anomalie del tempo di eruzione Per anomalie del tempo di eruzione si intende la disinclusione in cavità orale dell elemento dentario in epoca non fisiologica, precoce o tardiva. Ciò può essere dovuto a fattori causali locali o generali. Tra i fattori causali locali vi sono: - formazione iniziale del germe precoce o tardiva; - sviluppo del germe rapido o lento rispetto al fisiologico; - situazione del germe dentario rispetto al futuro piano occlusale (profonda o superficiale). I fattori causali generali riguardano turbe endocrine e vitaminiche che interferiscono con lo sviluppo dei tessuti mineralizzati dell organismo. Se un elemento dentario erompe sull arcata alcuni anni dopo il limite massimo fisiologico consentito per la sua eruzione, tale elemento dentario, in questo lasso di tempo, va considerato come incluso. Soltanto ad eruzione avvenuta esiste la constatazione di un eruzione ritardata. Inclusioni dentarie Distinguiamo un inclusione patologica ed un inclusione fisiologica. Nell inclusione patologica vi è la mancata eruzione in cavità orale di un elemento dentario oltre i limiti di tempo per la sua fisiologica eruzione. Nell inclusione fisiologica vi è la normale presenza nei mascellari di un elemento dentario prima dell epoca fisiologica della sua eruzione nel cavo orale. Dal punto di vista clinico, vi è l assenza di un dente sull arcata dentaria sia in inclusione patologica che fisiologica e all Rx, nell inclusione patologica vi è il dente incluso completamente sviluppato, mentre in quella fisiologica si nota solo la corona che già è sviluppata e calcificata. L inclusione può interessare sia i decidui che i permanenti e può essere: - completa: suddivisa in endossea, con il dente completamente incluso nelle ossa mascellari, e osteo-mucosa, nella quale il dente supera in parte il limite alveolare e viene ricoperto dai tessuti molli; - incompleta: il dente si presenta in cavità orale con una parte della sua corona. 18

Inoltre possiamo distinguere in: - totalmente incluso: il sacco pericoronarico del dente non comunica con la cavità orale; - parzialmente incluso: il sacco pericoronarico, non più integro, presenta una comunicazione col cavo orale. Per l eziopatogenesi distinguiamo: - Cause legate al germe dentario: lontananza dalla sede di eruzione: la gemma dentaria è posizionata più distalmente e gli apici radicolari si chiudono prima che il dente possa erompere; Ritardi dello sviluppo; Posizione anomala; Fusione di elementi dentari vicini. - Cause legate al dente: Macrodonzia (situazione molto rara); Anomalie radicolari; Anomalie di posizione che il dente può assumere nel suo cammino eruttivo. - Cause legate ai tessuti circostanti: Persistenza dei decidui; Mancanza di spazio; Flogosi; Tumori; Cisti. - Cause di ordine generale: Fattori ereditari; Deficit nutrizionali (nella nostra società molto rari); Infezioni; Turbe endocrine. Gli elementi dentari che restano più facilmente inclusi sono gli ultimi elementi di orgni gruppo o meglio gli ultimi denti ad erompere in ciascun settore. L inclusione pura di un elemento dentario in assenza assoluta di qualsiasi complicanza non è da considerarsi una malattia vera e propria (portatori asintomatici di inclusione). Le principali Complicanze delle inclusioni dentarie sono: - complicanze meccaniche: i denti inclusi possono provocare malposizione dei denti già erotti con conseguenti diastemi, rotazioni e versioni. La pressione esercitata da un elemento dentario incluso sulle radici o sul colletto dei denti vicini può provocare rizalisi,ulcerazioni da decubito con carie secondaria; - Complicanze nervose: disturbi a distanza di origine riflessa su plesso cervicale,brachiale,intercostali,precordiali (il trigemino è altamente reflessogeno, con sintomatologia nevralgica del territorio della II o III branca del trigemino, dolore localizzato alla sede dell inclusione); 19

- Complicanze infettive: pericoronarite o infiammazione del sacco pericoronario. Può avvenire per via ematogena o per trauma che lede il sacco. L infezione è a carico dei germi presenti nel cavo orale. Possono dar luogo ad ascessi, flemmoni, sinusiti mascellari ecc.; - Complicanze generali: l elemento incluso può rappresentare un focus per una sindrome focale a distanza con varie manifestazioni (endocardite); - Complicanze displastiche: cisti follicolari. La diagnosi si effettua con l esame obiettivo, che mostra l assenza di un elemento dentario e l Rx (diagnosi definitiva). Per quanto riguarda la terapia abbiamo varie scelte operative: - non intervenire in assenza di complicanze, controlli periodici; - rimuovere e autotrapiantare il dente incluso qualora esista sull arcata uno spazio sufficiente; - rimuovere il dente incluso; - recuperare funzionalmente il dente incluso. Disodontiasi del terzo molare La mancanza di spazio riguarda (come già detto) soprattutto i terzi molari inferiori, questo a causa della tempistica di eruzione. Questo perché il secondo molare erompe intorno ai 12 anni, e bisogna quindi aspettare i 18 anni prima che il terzo molare erompa: in questo gran lasso di tempo tutti i giochi sono già fatti ed è per questo che questi elementi possono facilmente trovare il parcheggio occupato. Inoltre, il percorso di eruzione del terzo molare è molto particolare, e prende il nome di Curva di Capdepont. Questo perché il nucleo di crescita della mandibola, facendo crescere la mandibola cranialmente, trascina con sé la papilla dentaria del terzo molare. Il terzo molare in formazione viene quindi trascinato distalmente e cranialmente, e per erompere deve descrivere una curva (Curva di Capdepont). Essendo quindi già poco lo spazio di eruzione (spazio compreso tra il secondo molare e la branca montante della mandibola), nel suo percorrere la curva il terzo molare può andare a scontrarsi contro le radici del secondo molare interrompendo quindi il suo percorso (esempio di inclusioni orizzontali del terzo molare), oppure può cominciare a sterzare molto più presto, esagerando la curva (disto-versioni del terzo molare). Tutto ciò è causato dalla mancanza di spazio correlata alla tempistica di eruzione. Ovviamente tutto ciò è dovuto alla spinta selettiva dell evoluzione: i nostri antenati (10 milioni di anni fa ) avevano 4 molari, oggi noi ne abbiamo 3 e forse saremo destinati ad averne di meno. Questo a causa della diversa alimentazione: attualmente noi facciamo un tipo di alimentazione per cui la masticazione necessita in realtà solo di pochi elementi 20