a cura di Daniele De Geronimo, Massimo Accorinti La malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) è una malattia sistemica che interessa organi contenenti melanociti, ad etiopatogenesi sconosciuta. E caratterizzata da un uveite granulomatosa diffusa bilaterale associata a vitiligine, poliosi, canizie, alopecia, ipoacusia percettiva e interessamento meningeale. Colpisce generalmente i giovani adulti nella 3-4 decade di vita, con una certa prevalenza per il sesso femminile. Ha una maggiore incidenza in Giappone dove rappresenta l 8% delle uveiti endogene. Rara nei paesi occidentali, predilige le razze pigmentate (la maggior parte dei casi si riferisce a pazienti orientali, neri ed ispano-americani). Non è infrequente però in Europa e in Italia, dove è responsabile del 2% delle flogosi uveali. L inizio acuto spesso susseguente ad un episodio simil-influenzale ed il carattere autolimitantesi della malattia fanno supporre un etiologia infettiva ed in particolare virale, peraltro finora non dimostrata, ed una patogenesi autoimmunitaria per sensibilizzazione verso autoantigeni di superficie dei melanociti, mielinici ed uveo-retinici. In Giappone è stata dimostrata un associazione significativa con la presenza di antigeni DR4 e DRW53. L associazione con l antigene DR4 è stata poi confermata anche in Italia e nella popolazione di origine indiana e spagnola negli USA. La malattia di VKH presenta generalmente una fase prodromica caratterizzata da cefalea, vertigini, nausea, susseguente o concomitante a una sintomatologia simil-influenzale. 1 / 7
L interessamento oculare (fase oculare) è sempre bilaterale e segue la fase prodromica. Si caratterizza per l insorgenza improvvisa di una riduzione dell acuità visiva, riduzione del campo visivo, metamorfopsie, miodesopsie, alterazione nella visione dei colori. Tale sintomatologia è determinata da un uveopapillite associata a focolai multipli di coroidite che ben presto determina un essudazione sottoretinica così estesa da provocare un distacco essudativo. Il fondo oculare assume così un aspetto pezzato per la presenza di distacchi sierosi in alcune zone e di distacchi di epitelio pigmentato in altre. Nella fase acuta, ma più frequentemente nella fase di convalescenza e nella fase cronica, si può osservare anche un interessamento del segmento anteriore caratterizzato da un uveite anteriore che può essere sia di tipo granulomatoso che non granulomatoso con imponente essudazione cellulare nell umore, sinechie posteriori e glaucoma secondario. Dopo 2 o 3 mesi di attività la flogosi uveale inizia a recedere e compaiono i segni di depigmentazione oculare e cutanea (fase di convalescenza). L uveite evolve verso la cicatrizzazione e il distacco sieroso di retina risolve, a volte spontaneamente, lasciando caratteristiche alterazioni corioretiniche cicatriziali. Il fondo oculare assume un aspetto a tramonto rosseggiante con cicatrici corioretiniche multiple a focolaio in parte atrofiche e in parte molto pigmentate, più numerose in media periferia ed interessanti soprattutto la corio capillare e l epitelio pigmentato retinico con frequente progressiva depigmentazione del fondo oculare. L evoluzione della papillite determina inevitabilmente un pallore del disco ottico, per alterazione degenerativa delle fibre nerovse. Neovascolarizzazione sottoretinica e anastomosi retino-coroideali sono possibili complicanze tardive. Si può successivamente entrare, soprattutto in casi di terapia inadeguata, nella fase cronico-recidivante caratterizzata dalla comparsa di flogosi anteriori aspecifiche non associate ad altra sintomatologia sistemica. La tendenza alle recidive sembra maggiore per le forme a prevalente localizzazione anteriore che presentano anche maggiore incidenza di complicanze come cataratta e glaucoma. La prognosi visiva, con gli attuali mezzi terapeutici e per la tendenza alla autolimitazione propria della VKH è relativamente buona. Più del 70% dei pazienti conserva infatti un acutezza visiva superiore ai 6/10. Le manifestazioni neurologiche, presenti nell 80 % dei casi, specialmente nella fase acuta, 2 / 7
possono essere di intensità variabile come rigidità nucale, iperiflessia e pleiocitosi o raramente più gravi come encefalomielite e psicopatia. Completamente reversibili nella maggioranza dei casi non presentano in genere recidive, ad eccezione di episodi cefalgici nel 20% dei pazienti. Le manifestazioni uditive sono presenti nel 60-70% dei pazienti. Iniziano nella fase prodromica e possono perdurare/recidivare nelle fasi successive. Sono caratterizzate da tinniti, acufeni, ipoacusia percettiva e vertigini, generalmente reversibili ma con la possibilità che residui un deficit neuro-sensoriale permanente all esame audiometrico. Le alterazioni di cute e annessi (poliosi,canizie,alopecia e vitiligine) compaiono in genere nella fase di convalescenza o cicatrizzazione della malattia oculare, in media dopo 2-3 mesi dal suo inizio. La vitiligine e la poliosi tendono alla stazionarietà o a una lenta regressione, l alopecia risulta reversibile nella maggioranza dei casi. La diagnosi si avvale di criteri diagnostici eminentemente clinici riassunti nella Tabella 1. La vitiligine perilimbare è un segno utile nella diagnosi precoce della malattia soltanto nei pazienti orientali (segno di Sugiura). L esame del liquor, evidenziando una pleiocitosi linfocitaria con livelli proteici normali, è indicativo e utile solo nelle fasi acute della malattia. L esame audiometrico può mettere in evidenza un ipoacusia percettiva anche a distanza di tempo dalla fase di convalescenza mentre gli esami vestibolari sono in genere negativi. La fluorangiografia retinica è caratteristica per le lesioni infiammatorie multifocali a livello della coriocapillare e per l iperfluorescenza della papilla ottica. 3 / 7
L angiografia al verde di indocianina permette di definire più accuratamente tutti i focolai di flogosi coroideale e di monitorizzare quindi la risposta alla terapia. La bilateralità e la sintomatologia generale sono elementi determinanti nella diagnosi differenziale con altri tipi di distacco di retina essudativo. L uveite risponde bene alla terapia steroidea sistemica a dosaggi elevati, purchè instaurata precocemente e prolungata nel tempo (generalmente per più di 6 mesi). Se vi è una marcata flogosi anteriore deve essere somministrata anche una terapia steroidea per via topica e sottotenoniana, mentre in presenza di un distacco di retina essudativo è utile l associazione con soluzioni ipertoniche per via endovenosa. L uveite posteriore risponde più prontamente alla terapia steroidea della flogosi anteriore. Il distacco di retina essudativo risolve anche spontaneamente, è quindi assolutamente da evitare qualsiasi procedura chirurgica di drenaggio del liquido sottoretinico. Un adeguata e tempestiva terapia steroidea limita notevolmente la progressione e la durata della malattia migliorando la prognosi visiva. Le forme più gravi della malattia o quelle resistenti alla terapia steroidea possono richiedere l utilizzo di farmaci immunosoppressori. Tabella 1 Criteri diagnostici della Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada 4 / 7
Forma completa 1) Anamnesi negativa per traumi oculari (perforanti o chirurgici) 2) Nessuna alterazione clinica o di laboratorio 3) Uveite bilaterale a) coroidite diffusa + aree focali o diffuse di accumulo di liquido sottoretinico (aspetti tipici alla fluorangiografia e/o all ecografia oculare) b) anamnesi positiva per il punto 3a associata a - depigmentazione oculare (Sunset glow fundus o segno di Sugiura) - cicatrici corioretiniche depigmentate, e/o accumuli/migrazione dell epitelio pigmentato, e/o uveite anteriore ricorrente o cronica 4) Segni neurologici (meningismo, tinniti, pleiocitosi) 5 / 7
5) Segni cutanei (alopecia, poliosi, vitiligine) Forma incompleta Devono essere presenti i criteri da 1 a 3 ed il 4 o il 5 1) Anamnesi negativa per traumi oculari (perforanti o chirurgici) 2) Nessuna alterazione clinica o di laboratorio 3) Uveite bilaterale 4) Segni neurologici(meningismo, tinniti, pleiocitosi) 5) Segni cutanei (alopecia, poliosi, vitiligine) Forma probabile Devono essere presenti i criteri da 1 a 3 6 / 7
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