degli aspetti economici di micafungin Maria Assunta Veneziano, Chiara de Waure, Giuseppe La Torre, Walter Ricciardi Premessa Nel corso dell ultimo ventennio sono state realizzate numerose valutazioni economiche in ambito sanitario aventi l obiettivo di supportare i decisori nella scelta tra tecnologie alternative [1]. Ciò è ascrivibile al fatto che le risorse finanziarie da allocare in campo sanitario sono scarse ed è necessario operare delle scelte consapevoli per garantire la loro equa allocazione. Relativamente alla candidosi e alla candidemia, la letteratura presente in materia ha evidenziato come esse siano le principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti chirurgici immunocompromessi [2]. Dal momento che sia la candidosi che la candidemia comportano un aumento dei giorni di degenza e un conseguente incremento dei costi, appare opportuno basare le scelte allocative su valutazioni economiche che confrontino da un lato i costi e dall altro l efficacia dei trattamenti alternativi impiegati. Nel corso dell ultimo decennio, a seguito dell introduzione di numerosi trattamenti anti-fungini alternativi, è stata posta particolare attenzione alle strategie terapeutiche impiegate nell ambito della profilassi e del delle infezioni fungine invasive, con l intento di ridurre il carico economico che esse comportano sulla spesa sanitaria complessiva [3]. Il presente capitolo verterà sulla rassegna delle principali valutazioni economiche (analisi, costo-utilità e di minimizzazione dei costi), condotte in diversi setting, relative all impiego di micafungin nel della candidosi e della candidemia e nell ambito della profilassi delle infezioni fungine invasive. Inoltre, particolare attenzione verrà posta alla valutazione della qualità degli studi presi in considerazione, basata sulla checklist proposta da Drummond nel 1996 [1] e modificata da La Torre et al. nel 2009 [4]. Metodologia di analisi Sono state identificate le valutazioni economiche relative all impiego di micafungin nell ambito del della candidosi e della candidemia e nell ambito della profilassi delle infezioni fungine invasive. La ricerca bibliografica, che ha riguardato gli studi pubblicati fino al 31 dicembre 2009, è stata condotta mediante la consultazione di Pubmed. Un ulteriore ricerca è stata effettuata attraverso l interrogazione di motori di ricerca per la letteratura grigia (Google e Google scholar) e con l analisi delle references di articoli precedentemente reperiti. Le parole chiave utilizzate sono state: Mycamine,, Cost-effectiveness, Cost Analysis, Cost-Utility, Budget impact. Sono stati selezionati esclusivamente i lavori in lingua inglese e italiana rappresentati da valutazioni economiche complete pubblicate in extenso. I lavori selezionati per l analisi sono stati revisionati per una valutazione di qualità attraverso l impiego della BMJ referees checklist proposta da Drummond et al. nel 1996 [1]. La checklist si compone di 35 item suddivisi in tre sezioni: disegno dello studio (7 item), raccolta dei dati (14 item) e analisi e interpretazione dei dati (14 item). Dopo aver raccolto i dati necessari alla valutazione di qualità degli studi, è stato attribuito un punteggio compreso tra 0 e 4 in relazione alla rilevanza dei singoli item, sulla base della pesatura effettuata da La Torre et al. nel 2009 [4]. Il punteggio massimo conseguibile dai diversi studi è quindi risultato pari a 26, 45, 48 rispettivamente per il disegno dello studio, la raccolta dei dati e l analisi e interpretazione dei risultati, per un punteggio complessivo pari a 119. Risultati Dalla ricerca bibliografica condotta, sono emersi 15 articoli ritenuti potenzialmente eleggibili, dei quali ne sono stati esclusi 10: 3 abstract [3,5,6], un analisi che ha valutato l intera classe delle echinocandine [7], un analisi di minimizzazione dei costi che ha confrontato micafungin somministrato in due differenti dosaggi e non rispetto a una reale alternativa terapeutica/ farmaco alternativo [8] e 5 valutazioni che si sono focalizzate esclusivamente sull analisi dei costi della patologia (cost of illness analysis) [9-13]. Gli articoli selezionati per la valutazione della qualità e la successiva analisi sono stati pertanto 5 [14-18]. Dopo aver presentato i risultati della valutazione di qualità, si illustreranno in maniera narrativa le 3 valutazioni economiche relative all utilizzo di micafungin nel della candidosi invasiva e i 2 paper relativi all impiego del farmaco nella profilassi delle infezioni fungine invasive. Data la mancanza di lavori che analizzano in extenso l impiego di micafungin in Italia, verranno C A P I T O L O 4 S 3 9
riportati i contenuti di due poster presentati al convegno ISPOR nel 2008 [5] e nel 2009 [6] - per calare i risultati delle valutazioni economiche in ambito nazionale. In prima istanza, tuttavia, si riportano i risultati dell analisi di qualità. Risultati della valutazione di qualità Gli articoli presi in considerazione nell ambito della valutazione di qualità sono stati solo cinque [14-18]. In tutte le valutazioni economiche prese in analisi, è stato chiaramente dichiarato l oggetto della ricerca (item 1), l importanza economica della stessa (item 2), la prospettiva dell analisi, (item 3), il razionale per la scelta delle alternative terapeutiche (item 4) e la tipologia di analisi condotta (item 6). Nei cinque studi persi in considerazione, le alternative sono state chiaramente descritte (item 5), è stata dichiarata l origine dei dati di efficacia impiegati per condurre l analisi (item 8), è stata indicata la valuta e la data dei prezzi (item 18), sono stati riportati gli aggiustamenti per l inflazione o conversione monetaria (item 19), i dettagli dei modelli economici utilizzati (item 20) e la scelta dei loro parametri chiave (item 21). Occorre evidenziare come, in tutte le valutazioni prese in analisi, le conclusioni riflettano i risultati dei lavori (item 34) che, non tralasciando una dettagliata descrizione dei limiti che potrebbero inficiare gli stessi (item 34), forniscono un adeguata risposta all obiettivo iniziale degli studi (item 33). In tutti gli studi considerati, sono stati definiti gli outcome primari della valutazione economica (item 11) ed è stata condotta un analisi di sensitività (item 27); inoltre appaiono chiari i dettagli dei test statistici e degli intervalli di confidenza per i dati stocastici (item 26). In tutte le valutazioni, le alternative comparate nei modelli sono rilevanti (item 30), i dati sono riportati in forma aggregata e disaggregata, fatta eccezione per l analisi condotta da Schonfeld et al. [18] in cui, essendo micafungin un dominante, i risultati non vengono riportati in forma aggregata (item 32). Tra le criticità riscontrate, emerge come solo il 20% degli studi presi in analisi riporti il tasso di sconto (item 23) mentre il restante 80% non riporti né tasso di sconto né tantomeno fornisca una valida spiegazione (item 25). Relativamente alle risorse impiegate e ai relativi costi, solo il 60% degli studi li riporta separatamente e descrive il metodo utilizzato per la stima degli stessi; il restante 40% non li riporta separatamente e in più non appare chiaro il metodo seguito per la loro stima (item 15, item 16). Occorre inoltre tener presente come solo il 60% del totale delle valutazioni riporti l orizzonte temporale di riferimento (item 22). Solo 1 degli studi presi in analisi non ha riportato un analisi incrementale [18] in quanto il è risultato essere dominante (item 31). Ciò che accomuna tutti i lavori è l assenza di metodi volti a valutare lo stato di salute dei soggetti inclusi all interno del campione e i relativi benefici (item 12), limite che accomuna buona parte delle valutazioni economiche presenti in letteratura. Dopo l attribuzione degli score di qualità è emerso che, nell ambito della prima sezione, tutti gli studi presi in considerazione hanno raggiunto il punteggio massimo (pari a 26); nell ambito della seconda sezione il punteggio raggiunto dai primi due studi [14, 15] è stato pari a 31 (con un indice di coerenza del 68,9%), seguito dai punteggi relativi alle valutazioni condotte da Schonfeld et al. e Zilberberg et al. [18, 16] che hanno conseguito un punteggio rispettivamente pari a 28 e 24 (con un indice di coerenza rispettivamente pari a 62,2% e 53,3%). Nella seconda sezione, il peggior risultato è stato quello relativo alla valutazione condotta da Hyun et al. [17] pari a 21 (indice di coerenza: 46,7%). Infine, relativamente alla terza sezione, per tre studi [14,15,17], si è registrato un punteggio pari a 38 (indice di coerenza: 79.2%); il punteggio massimo conseguito è risultato pari a 39 [16] (indice di coerenza: 82,2%) mentre il punteggio minimo conseguito nell ambito dell ultima sezione è risultato di 31 [18] (indice di coerenza: 64,6%) (Tabella 1). Considerando le tre differenti sezioni, emerge come il risultato migliore sia quello relativo al disegno dello studio che registra una coerenza massima. Al contrario, si registrano risultati peggiori nell ambito dei due sottogruppi successivi (raccolta dei dati e analisi e interpretazione dei risultati). In particolare, nell ambito della seconda sezione si registra uno scostamento maggiore rispetto alla terza sezione. Complessivamente, il punteggio massimo conseguito è stato pari a 95 su 119 (79,8%) per gli studi di Cornely et al. e Sidhu et al. [14, 15], seguiti dall analisi di Zilberberg et al. [16] che registra un punteggio pari a 89 (indice di coerenza: 74,8%) e dai lavori di Hyun et al. e Schonfeld et al. [17, 18] che hanno registrato un punteggio pari a 85 con un indice di aderenza del 71,4% (Tabella 1). Si può pertanto affermare che, nel complesso, i lavori analizzati presentano una qualità medio - buona sia sotto il profilo metodologico che per la validità dei dati impiegati all interno di ciascuno di essi. Impiego di micafungin per il della candidemia e della candidosi invasiva: risultati della revisione della letteratura Relativamente al della candidosi invasiva e della candidemia, vengono prese S 4 0 C A P I T O L O 4
Tabella 1. Risultati valutazione di qualità con scores. Valutazioni economiche analizzate Cornely OA et al., 2008 [14] Sidhu MK et al., 2009 [15] Zilberberg MD et al., 2009 [16] Hyun SS et al., 2009 [17] Schonfeld W et al., 2008 [18] DISEGNO DELLO STUDIO 26/26 26/26 26/26 26/26 26/26 RACCOLTA DEI DATI 31/45 31/45 24/45 21/45 28/45 ANALISI ED 38/48 38/48 39/48 38/48 31/48 INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI TOTALE 95/119 95/119 89/119 85/119 85/119 in considerazione due analisi e un analisi costo-utilità, condotte in ambito internazionale. In primis - per calare i dati economici e di efficacia in ambito nazionale - verranno riportati i risultati di due presentazioni a convegno che analizzano l impiego di micafungin in Italia nell ambito del delle infezioni sistemiche da Candida. Contesto nazionale In Italia, è stato condotto uno studio [5] volto a valutare il rapporto di micafungin rispetto all amfotericina B liposomiale (L-AmB) per il della candidemia e della candidosi invasiva. I dati di efficacia sono stati estrapolati da un trial clinico di fase III randomizzato controllato in doppio cieco. Lo studio è stato condotto dalla prospettiva ospedaliera; l orizzonte temporale preso in considerazione nel modello è stato di 14-20 settimane dall inizio della terapia. Nell analisi sono stati inclusi i costi diretti sanitari (costi di ospedalizzazione e di medicazione). L endpoint di efficacia del modello è stato definito in termini di percentuale di pazienti che hanno raggiunto un parziale risultato micologico e clinico alla fine del e sono rimasti in vita dopo un periodo di follow-up di 12 settimane. I dati sono stati analizzati attraverso una simulazione di coorte e una simulazione Montecarlo. Lo studio ha dimostrato come micafungin risulti essere efficace (percentuale di pz trattati con successo: 52,9% vs 49,1% rispettivamente con micafungin e L-AmB) e meno costoso (28.668 /pz vs 40.760 /pz) rispetto a L-AmB. Visti i rapporti di micafungin e L-AmB (rispettivamente 54.215 e 83.035 ), appare evidente come il primo possa essere considerato dominante. Anche dalle simulazioni probabilistiche, viene confermata la dominanza di micafungin rispetto a L-AmB. Sempre in ambito nazionale, è stato condotto un altro lavoro avente l obiettivo di studiare il rapporto di micafungin rispetto a caspofungin nell ambito del delle infezioni sistemiche da Candida [6]. Lo studio è stato condotto dalla prospettiva ospedaliera; l orizzonte temporale preso in considerazione nell ambito del modello è stato di 8-14 settimane (2-4 settimane di + 6 settimane di follow up). L endpoint di efficacia del modello, valutata in accordo ai risultati di un trial clinico randomizzato e controllato di fase III in doppio cieco, è stato definito in termini di percentuale di pazienti che hanno raggiunto un parziale risultato micologico e clinico alla fine del e sono rimasti in vita dopo un periodo di follow-up di 6 settimane. Riguardo ai dati economici, sono stati inseriti all interno del modello esclusivamente i costi diretti sanitari. I costi relativi ai trattamenti antifungini sono stati ricavati dall Informatore Farmaceutico mentre i costi relativi a ospedalizzazione, rimozione/ sostituzione del catetere venoso e radiologia sono stati estrapolati dalla lista DRG ambulatoriale della Lombardia e da pubblicazioni scientifiche. Ove necessario, i valori economici sono stati convertiti in Euro e aggiustati per l inflazione. Sono state inoltre condotte due analisi di sensitività univariata: la prima per valutare l impatto dei soggetti che sono usciti dallo studio sugli outcome, la seconda per valutare l effetto dell ospedalizzazione sul risultato complessivo. Dall analisi è emerso che i costi sanitari totali relativi al si discostano di poco tra loro (30.758 /pz per micafungin vs 31.923 /pz per caspofungin). Ciononostante, dalle simulazioni è emerso che micafungin oltre a comportare un minor impiego di risorse, presenta un efficacia maggiore rispetto all alternativa terapeutica presa in esame. Dalla rassegna dei due studi condotti in ambito nazionale, emerge come, in Italia, micafungin risulti essere l alternativa dominante per il della candidosi invasiva e della candidemia rispetto sia a L-AmB sia a caspofungin. Contesto internazionale Lo studio condotto da Cornely et al. [14] mira a indagare il rapporto di micafungin rispetto a L-AmB per il della candidemia e della candidosi invasiva in C A P I T O L O 4 S 4 1
Germania. I dati di efficacia e sicurezza sono stati estrapolati da un trial clinico di fase III randomizzato in doppio cieco. Lo studio è stato condotto secondo la prospettiva ospedaliera; l orizzonte temporale preso in considerazione nel modello è stato di 14-20 settimane dall inizio della terapia. Per analizzare i dati, è stato sviluppato un modello economico e sono state condotte una simulazione di coorte e una simulazione probabilistica (Monte Carlo). Nell analisi sono stati presi in considerazione esclusivamente i costi diretti sanitari. Lo studio ha dimostrato come micafungin sia cost-saving rispetto a L-AmB. Difatti, in termini di efficacia, la percentuale di successo del è risultata lievemente superiore per micafungin (52,9%) rispetto a L-AmB (49,1%). Sotto il profilo economico, micafungin è risultato più conveniente rispetto all L-AmB (rispettivamente 43.243 /pz vs 49.216 /pz). è risultato pertanto dominante rispetto a L-AmB in quanto maggiormente efficace a fronte di costi inferiori. Tuttavia, dall analisi di sensitività emerge come micafungin risulti dominante rispetto all L-AmB nel 39,1% delle simulazioni. In Gran Bretagna è stata condotta una valutazione economica di di micafungin rispetto a caspofungin nell ambito del delle infezioni sistemiche da Candida [15]. I dati di efficacia sono stati estrapolati da un trial clinico di fase III randomizzato controllato in doppio cieco. Per analizzare i dati, è stato sviluppato un modello economico. Lo studio è stato condotto dalla prospettiva ospedaliera, pertanto sono stati considerati esclusivamente i costi diretti sanitari. Visto che non era pubblicato il tariffario dei costi unitari nazionali, sono stati stimati dei proxy value per calcolare i costi. I costi relativi al degli eventi avversi non sono stati computati, in quanto ritenuti trascurabili. Dallo studio è emerso come, nonostante i costi delle alternative terapeutiche si discostino di poco (29.095 vs 29.953-33.308,6 e 34290,9 i - rispettivamente per micafungin e caspofungin), micafungin risulti superiore all alternativa considerata. Difatti, nel braccio di pazienti trattati con micafungin, il 60% dei pazienti è stato trattato con successo, a fronte del 58% nel braccio di pazienti trattati con caspofungin. Il rapporto costoefficacia è risultato rispettivamente pari a 48.771 e 52.066 (rispettivamente pari a 55.834,2 e 59.606,4 ) per micafungin e caspofungin per ogni paziente trattato con successo. Dal momento che micafungin presenta costi inferiori a fronte di maggiori benefici, esso può essere considerato dominante rispetto a caspofungin. Un altra valutazione economica presa in esame è l analisi costo-utilità - condotta da Zilberberg et al. negli Stati Uniti - volta a valutare il rapporto di micafungin versus fluconazolo nel di un campione ipotetico di pazienti (affetti da sepsi) con sospetta candidemia acquisita nel reparto di terapia intensiva [16]. I dati utilizzati per effettuare l analisi sono stati estrapolati dalla letteratura presente in materia. L analisi è stata condotta secondo due differenti prospettive: dell ospedale e della società. Sono state inoltre condotte un analisi di sensitività univariata per stabilire i valori soglia e lo scenario peggiore, e un analisi a due vie per stabilire la variabilità dei risultati in relazione agli input principali che maggiormente hanno contribuito a determinare incertezza nel modello. La durata del è variata da 7 a 14 giorni. Il rapporto incrementale di costo efficacia di micafungin rispetto al fluconazolo è risultato dallo studio di 34.734$ (24.282,9 ii ) per QALY (IC95%: 26.312$ - 49.209$; rispettivamente pari a 26.312 e 37.654,7 ): gli Autori hanno quindi concluso che micafungin è costo efficace rispetto al alternativo. Valore economico di micafungin nell ambito del della candidemia e della candidosi invasiva: sintesi A conclusione di questa prima parte, si riportano, in Tabella 2, le caratteristiche degli studi di cui sopra con una sintesi dei relativi risultati. L analisi delle principali esperienze maturate in materia evidenzia come micafungin - nell ambito del della candidosi invasiva e della candidemia - possa essere ritenuto dominante rispetto alle alternative precedentemente riportate (L-AmB e caspofungin) e costo-efficace nei confronti del fluconazolo. Impiego di micafungin nella profilassi delle infezioni fungine invasive: risultati della revisione della letteratura Di seguito sono riportate le 2 valutazioni economiche di micafungin nell ambito della profilassi delle infezioni fungine invasive, individuate dalla nostra ricerca bibliografica. Lo studio, condotto da Hyun e colleghi in Korea su un campione di pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche, è un analisi che compara micafungin i Con conversione al tasso di cambio di 1 /1,14. Aggiornato al 10 maggio 2010. ii Con conversione al tasso di cambio di 1 /1,31$. Aggiornato al 10 maggio 2010. S 4 2 C A P I T O L O 4
Tabella 2. Caratteristiche degli studi selezionati. Referenza Tipo di analisi Alternative Nazione/ Prospettiva Cornely OA et al., Curr Med Research Opin 2008 [14] Sidhu MK et al., Curr Med Research and Opin 2009 [15] Zilberberg MD et al., Clinical Care 2009 [16] L-AmB caspofungin (CASP) fluconazolo (FLU) Germania/ ospedale UK/ ospedale US/ ospedale e popolazione *ICER: rapporto incrementale; **CER: rapporto Pazienti/ Orizzonte temporale Pazienti con candidemia o candidosi invasiva Periodo: 14-20 settimane dall inizio del Pazienti affetti da candidosi o candidemia Periodo massimo di 14 settimane dopo l inizio del Coorte ipotetica di pz presi dalla letteratura con sospetta candidemia contratta nell unità di terapia intensiva efficacia/ costo % pz ancora in vita al termine dello studio che hanno raggiunto un risultato clinico e micologico dopo il iniziale/ costi diretti sanitari Pz ancora in vita trattati con successo/ costi diretti sanitari QALY/costi diretti sanitari Risultati Efficacia: 52,9% MFG vs 49,1% L-AmB Costi per pz: 43.243 MFG vs 49.216 L-AmB MFG è dominante rispetto a L-AmB CER** MFG: 55.834,2 vs CER CASP: 59.606,4 ICER* MFG vs FLU: 24.282,9 per QALY MFG è dominante rispetto a FLU e fluconazolo nella profilassi delle infezioni fungine invasive [17]. La prospettiva adottata all interno dello studio è stata quella dei payer. Per confrontare i due trattamenti alternativi, è stato impiegato un modello decisionale strutturato (con il software TreeAge) volto a valutarne i costi e l efficacia. Lo studio ha messo in relazione i costi diretti sanitari totali e la speranza di vita correlata a ciascuno dei trattamenti alternativi. Dall analisi del caso base è emerso che l impiego di micafungin rispetto a fluconazolo consentirebbe di risparmiare 95.511.000 Korean Won (KW) (pari a 65.899,3 iii ), ridurrebbe le infezioni dello 0,5% e comporterebbe un risparmio di 4,8 anni di vita su 100 pazienti. Pertanto, micafungin risulta una strategia dominante nell ambito della profilassi in quanto consente un notevole risparmio di risorse a fronte di un incremento della speranza di vita dei pazienti. Tale risultato è stato confermato anche dall analisi di sensitività. Nel secondo studio selezionato, relativo alla profilassi delle infezioni fungine invasive, è stata condotta un analisi che compara micafungin con fluconazolo [18]. I dati di efficacia sono stati estrapolati da un trial clinico randomizzato multicentrico e comparativo iii Con conversione al tasso di cambio di 1 /1.449 KW. Aggiornato al 10 maggio 2010. C A P I T O L O 4 S 4 3
condotto in doppio cieco. La valutazione è stata sviluppata dalla prospettiva ospedaliera, pertanto sono stati considerati i costi sostenuti dal momento dell accettazione fino alla dimissione dei pazienti. Per calcolare i costi ospedalieri associati alla profilassi, sono stati utilizzati i dati presenti in letteratura. I costi e l efficacia media sono stati calcolati per ogni gruppo di. Il rapporto incrementale è stato calcolato ove opportuno; è stata inoltre condotta un analisi di sensitività facendo variare le differenti componenti di costo. Dall analisi è emerso come i costi totali per paziente siano pari a 121.098$ e 124.957$ (rispettivamente 92.664,2 e 95.617,1 ), rispettivamente per micafungin e fluconazolo con un conseguente risparmio di 3.859$ (pari a 2.952 ) con micafungin. Dall analisi bootstrapping si evince come la profilassi con micafungin sia cost saving nel 72,4% delle simulazioni e dominante nel 55,5% delle stesse, rispetto alla profilassi con fluconazolo. Pertanto, l impiego di micafungin - nell ambito della profilassi delle infezioni fungine invasive - appare più conveniente rispetto al fluconazolo in quanto, a fronte di maggiori benefici, consente di ridurre i costi ospedalieri per singolo paziente. Valore economico di micafungin nell ambito della profilassi delle infezioni fungine invasive: sintesi A conclusione di questa parte, si riportano, in Tabella 3, le caratteristiche degli studi descritti, con una sintesi dei relativi risultati. Conclusioni La recente introduzione della classe delle echinocandine ha comportato - a fronte di una pari, se non superiore efficacia nel - una notevole riduzione dei costi [19]. In particolare, nel caso di micafungin, gli studi analizzati dimostrano come esso sia costo-efficace Tabella 3. Caratteristiche degli studi selezionati. Referenza Tipo di analisi Alternative Nazione/ Prospettiva Pazienti/ Orizzonte temporale efficacia/ costo Speranza di vita /costi diretti sanitari Risultati Hyun SS et al., Clinical Therapeutics 2009 [17] fluconazolo (FLU) Korea/ Payers Pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche/ 1 anno di MFG vs FLU consente di risparmiare 65.899,3 a fronte di un guadagno di 4,8 anni di vita (su 100 pazienti) MFG è dominante rispetto a FLU Schonfeld W et al., Clinical Therapeutics 2008 [18] fluconazolo (FLU) USA/ ospedale Pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche Successo dei trattamenti/ costi diretti sanitari MFG rispetto al FLU consente un risparmio di 2.952,9 è costsaving per il 72,4% delle simulazioni e dominante per il 55,5% delle simulazioni S 4 4 C A P I T O L O 4
rispetto ai trattamenti alternativi e, in taluni casi, cost-saving. Questo è verosimilmente attribuibile ai minori costi del, associati all assenza della necessità della dose di carico. In un epoca in cui la spesa sanitaria tende a crescere in maniera esponenziale ed esiste un vincolo di spesa, i policy-maker devono porre attenzione al modo in cui le risorse vengono allocate. Per fare ciò, è necessario disporre non solo di dati riguardanti l efficacia di un, ma anche del suo rapporto. A tal proposito, la nostra revisione evidenzia come micafungin permetta di conseguire notevoli benefici in termini di qualità della vita dei pazienti rispetto ai trattamenti alternativi, a fronte di un minor impiego di risorse. Pertanto risulta opportuno prendere in considerazione la possibilità di impiegare micafungin nell ambito del della candidemia e della candidosi invasiva e della profilassi delle infezioni fungine in quanto esso, oltre a dimostrare una pari efficacia rispetto alle alternative [20], comporta un minor dispendio di risorse per l intero Sistema. Bibliografia 1) Drummond M, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ 1996;313(7052):275-83. 2) Ostrosky-Zeichner L, Rex JH, Bennett J et al. Deeply invasive candidiasis. Infect Dis Clin North Am 2002;16;821-35. 3) Strasfeld L, Weinstock DM. Antifungal prophylaxis among allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients: Current issues and new agents. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:457-68. 4) La Torre G, Chiaradia G, de Waure C, Nicolotti N, Monteduro A. Report HTA del vaccino quadrivalente anti-hpv Gardasil. Ital J Public Health 2009;6(suppl 2). 5) Viale P, Sidhu M, van Ebgen AK, Schoeman O. Economic analysis of Versus Liposomal Amphotericin B for treatment of candidemia and Invasive Candidiasis in Italy. ISPOR 11 Annual European Congress Athens, Greece. 8-11 Novembre 2008. 6) Sidhu MK, van Engen AK, Switijnk AB, Concia E. A Costeffectiveness Analysis of versus Caspofungin for Treatment of Systemic Candida Infections in Italy. ISPOR 12 Annual European Congress Paris, France. 24-27 Ottobre 2009. 7) Collins CD, Eschenauer GA, Salo SL, et al. To test or Not to test: a cost minimization analysis of susceptibility testing for patients with documented candida glabrata fungemias. J Clin Microbiol, June 2007;45(6):1884-8. 8) Marfo K, Guo J. Pharmacoeconomic Analysis of (Mycamine) 100mg and 150mg Daily In the Treatment of Candidemia. P T 2009;34(4):196-99. 9) Miller LG, Hajjeh RA, Edwards JE. Estimating the Cost of Nosocomial Candidemia in the United States. Clin Infect Dis 2001;32:1110. 10) Morgan J, Meltzer MI, Plikaytis BD, et al. Excess mortality, hospital stay and cost due to candidemia: a case-control study using data from population-based candidemia surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(8):675. 11) Rentz AM, Halpern MT, Bowden R. The impact of candidemia on length of hospital stay, outcome, and overall cost of illness. Clin Infect Dis 1998;27:781 8. 12) Slavin M, Fastenau J, Sukarom I, et al. Burden of hospitalization of patients with Candida and Aspergillus infections in Australia. Int Journal Infect Dis 2004;8:111-20. 13) Gagne JJ, PharmD, Breitbart RE, et al. Costs associated with candidemia in a hospital setting. P T, 2006;31:586-619. 14) Cornely O A, Sidhu M, Odeyemi I, et al. Economic analysis of micafungin versus liposomal amphotericin B for treatment of candidaemia and invasive candidas in Germany. Curr Med Research Opin 2008;24(6):1743-53. 15) Sidhu MK, van Engen AK, Kleintjens J, et al. Cost effectiveness analysis of micafungin vs caspofungin for treatment of systemic Candida infections in the UK. Curr Med Res Opin 2009;25(8):2049-59. 16) Zilberberg MD, Kothari S, Shorr AF. Cost-effectiveness of micafungin as an alternative to fluconazole empiric treatment of suspected ICU-acquired candidemia among patients with sepsis: a model simulation. Clinical Care 2009;13(3). 17) Sohn HS, Lee TJ, Kim J, Kim D. Cost-effectiveness analysis of micafungin versus fluconazole for prophylaxis of invasive fungal infections in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation in Korea. Clin Ther 2009;31(5):1105-15; discussion 1066-8. 18) Schonfeld W, Wang Cheng J, Tong KB, et al. Cost- Effectiveness Analysis of Antifungal Prophylaxis in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Clin Ther 2008; 30(5):964-73. 19) Hashino S, Morita L, Takahata M, et al. Administration of micafungin as prophylatic antifungal therapy in patients undergoing allogeneic stem cell transplantation. Int J Hematol 2008;87:91-97. 20) Pappas PG, Rotstein CMF, Betts RF. versus caspofungin for treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis. Clin Infect Dis 2007;45(7):883-93. C A P I T O L O 4 S 4 5