Corso di Laurea in Infermieristica

Corso di Laurea in Infermieristica Campus di Ravenna Sezione Formativa di Faenza ECG e pratica clinica per infermieri Ivan Rubbi RN, MSN, Ph.D Ivan.rubbi@ausl.ra.it

Obiettivi del corso: 1 Migliorare la capacità di interpretazione dell' ECG per facilitare il riconoscimento di tracciati critici per i quali è richiesto un immediato intervento.

Obiettivi del corso: 2 Garantire un approccio sistemico attraverso una metodologia di valutazione e intervento immediato e coordinato

Contenuti generali: Elementi pratici dell elettrocardiografia; elettrocardiografia; Richiami funzionali di anatomia e fisiologia; Il ciclo cardiaco nell elettrocardiografia; elettrocardiografia; Metodologia di valutazione dei segni elettrocardiografici; Riconoscimento dei principali ritmi patologici che richiedono un rapido intervento; Sindrome coronarica acuta e segni elettrocardiografici della trade dell IMA; Metodologia di valutazione del paziente internistico; Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.

Metodologia didattica: 1) Lezione frontale interattiva; 2) Esercitazione e simulazione; 3) Analisi e discussione di casi.

Elementi di base

Ecg e/o monitoraggio cardiaco Monitoraggio dei pazienti a rischio: 1. dolore toracico; 2. episodi lipotimici; 3. sincope; 4. palpitazioni; 5. stato di shock.

1 Dolore - Fastidio PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PIU APPROPRIATO

Patogenesi del dolore radicolare riferito al dermatomero T1 nell angina pectoris

Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Mascella Lato destro Epigastrio Dorso Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

La traccia di ECG con una sola derivazione serve solo per stabilire il ritmo Sistema di monitoraggio: -un sistema per acquisire il segnale elettrico (elettrodi); -un monitor che mostra la traccia elettrocardiografica; -sistema di registrazione su carta o memoria digitale.

Posizioni degli elettrodi per il monitoraggio Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la posizione in cui deve essere applicato: ROSSO = Red to the Right (RR) GIALLO = yellow to the Left (LL) VERDE = Green for Spleen (in basso a livello della milza) (GS)

1. A riposo: POLARIZZATA 2. La fibra cardiaca è eccitata nel punto A 4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA 5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE 6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE invertita

L attivazione cardiaca a) Attivazione atriale Pace - maker NS = nodo sinusale NAV = nodo atrio ventricolare Non esistono vie di trasmissione con una struttura istologica specifica. La propagazione dal NS avviene a macchia d oliod olio AD = depolarizza per prima

Quindi: 1 NS = pace maker; 2 AD = primo a depolarizzarsi; 3 AS = attivazione dopo depolarizzazione AD. La sua depolarizzazione segna l attivazione l atriale globale. Tempo = dieci centesimi di secondo ¾ degli atri sono depolarizzati 1 Attivazione AD; 2 Attivazione setto; 3 Attivazione AS. Direzione dei 3 vettori - dall alto alto verso il basso; - da destra a sinistra.

L attivazione cardiaca a) Attivazione atriale Conseguenze nell ECG Fine attivazione AD; Inizio attivazione AS + setto. Attivazione AS

= ELETTRODO VETTORE Riunisce le tre attivazioni

Blocco seno - atriale Blocco atrio - ventricolare Ipertrofia AD < 0,12 sec.

L attivazione cardiaca b) Attivazione atrio - ventricolare ELEMENTI DI ANATOMIA NAV: situato nella parte bassa AD; HIS: il fascio si prolunga in avanti per 1 cm si divide in 2 branche: Destra (BD) Sinistra (BS) BRANCHE: BD discende lungo il lato DX del setto interventricolare, pilastro anteriore tricuspide e termina in basso ventricolo DX. BS discende lungo il lato SX del setto interventricolare. Morfologia BS: si divide in 2 semi branche ( posteriore BP,, anteriore BA)

b) Attivazione atrio - ventricolare Meccanismo della conduzione Attivazione atriale Conduzione atrio ventricolare NAV: Rallenta Tempo: da NSA a fine fascio HIS 12 20 centesimi sec.

L attivazione cardiaca c) Attivazione ventricolare Anatomia e Fisiologia BD: lunga termina nella punta VD BS: corta termina parte mediana del setto Conduzione 1 attivazione: setto interventricolare; 2 BS interviene per prima ed inizia ad attivare il lato SX del setto; 3 avviene come se il setto I.V. fosse depolarizzato dalla sola BS.

c) Attivazione ventricolare Anatomia e Fisiologia Spessore delle pareti ventricolari VS: più spessa; VD: meno spessa. ONDA QRS: l ampiezza QRS è direttamente proporzionale allo spessore della parete ventricolare. REGISTRAZIONE ONDA QRS: * in positivo, di fronte al VS; * in negativo, di fronte al VD.

A: parete più spessa; (VS) B: parete meno spessa. + (Setto I.V.) Ampiezza onda direttamente proporzionale allo spessore della parete. + + - - + - C: - C: negativo = (è( la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel momento in cui si allontanano dalla cavità)

c1) Attivazione settale Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. Attivazione settale: - inizia nella parete media del lato SX; - raggiunge la profondità del setto SX; - si dirige da SX a DX. Le due onde spariscono: 1. Disfunzione del setto: IMA settale; 2. Blocco di Branca Sinistra (BBS). (L attivazione settale è invertita: attivazione prima della BD anziché BS)

c2) Attivazione parietale Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. L attivazione si attua tramite la rete di Purkinje - attivazione settale negli strati sub endocardici negli strati profondi del VS; - propagazione negli strati epicardici. Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il VD. - l attivazione ha raggiunto la punta del VS; - prosegue negli strati profondi puntando verso SX.

Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. - lo stimolo prosegue all indietro e raggiunge la superficie della parte anteriore del VS; - l attivazione raggiunge quasi tutta la parete del VS e prosegue indietro; - il vettore punta decisamente a SX e da una + più ampia; -al contrario il VD da una iniziale + si ha una spiccata negatività.

Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. - il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del tutto depolarizzate. L attività parietale SX predomina sempre e il vettore è orientato a sinistra. c3) Attivazione postero basali Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto. - elettrodi a DX: lieve onda positività; - elettrodi a SX: onda negativa; - elettrodi di fronte al VS: onda negativa chiamata onda S.

Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali.

IN SINTESI C1. ATTIVAZIONE SETTALE C2. ATTIVAZIONE PARIETALE C3. ATTIVAZIONE BASALE

c) Attivazione ventricolare Conseguenze elettrocardiografiche Elettrodo di fronte al VS: Q: elettronegatività iniziale = attivazione settale; R: grande onda positiva = attivazione parete VS; S: onda negativa terminale = attivazione basale. Elettrodo di fronte al VD: R: debole ampiezza = attivazione settale iniziale; S: onda ampia negativa = attivazione parete VS; L attivazione della parete VD non si registra a causa della preponderanza elettrica (anatomica) del VS.

Nodo senoatriale Frequenza 60-70 per min Frequenza Nodo atrioventricolare ritardo Zona della giunzione atrioventricolore Frequenza 40-50 per min - QRS a complesso stretto Fibre His-Purkinje Frequenza 0-30 per min - QRS a complessi larghi

ASSE ELETTRICO

Quando un onda di stimolazione (depolarizzazione) si diffonde in direzione di un elettrodo positivo cutaneo, sull ECG si determina una deflessione positiva; quando la stessa onda si allontana dell elettrodo elettrodo positivo cutaneo si determina una deflessione negativa; quando passa in mezzo deflessione bifasica

La ripolarizzazione Fig. 4 Se il recupero segue lo stesso senso della depolarizzazione da A verso B l onda è negativa Fig. 5 Nel senso inverso l onda è positiva

DERIVAZIONI PERIFERICHE : bipolari arti DI DII DIII

DERIVAZIONI PERIFERICHE : unipolari arti avr avl avf

Posizione degli elettrodi

Selezionare la derivazione in cui: -l onda P è meglio rappresentata (sempre se è presente un attivit attività atriale); -Il QRS è ben visibile avr avl Piano frontale D1 D3 avf D2 D2 soddisfa queste esigenze

Precauzioni: 1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze ossee anziché sui muscoli, 2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massaggio gio cardiaco); NEL MONITORAGGIO D EMERGENZA 3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e sgrassata; s 4. se il pz è collaborante, gli artefatti muscolari possono essere ridotti mantenendo l utente l al caldo e tranquillizzandolo.

Esplorazione su due piani: frontale ed orizzontale nello spazio D1,aVL avl,, V5 e V6 = esplorano il ventricolo sinistro D3, avf e D2 = esplorano la parete diaframmatica V1 e V2 = esplorano il ventricolo destro V1, V2, V3 e V4 = esplorano anche il setto V4 = esplora la punta del cuore

Modificazioni progressive del tracciato passando da V1 a V6 Progressiva positività QRS VD ESPLORAZIONE ANCHE SETTO PUNTA DEL CUORE VS

Monitoraggio d emergenzad In caso di arresto cardiaco Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!! 1. QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le piastre; 2. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi. Perché togliere le piastre dopo un rapido sguardo all ECG: 1. impedirebbe un massaggio cardiaco efficace; 2. dopo l erogazione l di uno shock può comportare un asistolia SPURIA al monitor (artefatto dovuto alla polarizzazione delle piastre e del gel pads).

QUANDO SI UTILIZZA IL DAE posizionare le piastre autoadesive Premessa: se le condizioni del paziente e il tempo lo permettono, bisogna sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni. L elettrocardiogramma tradizionale studia l attivitl attività elettrica su tre dimensioni diverse.

Il tempo viene misurato sull asse orrizontale La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm) carta millimetrata è suddivisa in: La carta Quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

L ampiezza della deflessione viene misurato sull asse verticale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La standardizzazione elettrocardiografica è essenziale al fine di valutare correttamente l ampiezza delle deflessioni

Onda P = durata < 0,12 sec (< 3 quadratini) ampiezza < 2,5 mm (0,25 mv) (< 2,5 quadratini) Intervallo PR = durata 0,12-0,20 sec (da 3 a 5 quadratini) Compl.. QRS = durata < 0,12 sec (< 3 quadratini) Intervallo QTc = durata < 0,44 sec (< 10-11 quadratini)

Punto J Rappresenta il momento in cui il QRS termina e inizia il tratto ST Nella patologia coronarica, è importante sapere se il punto J è sopra o sotto il livello della linea isoelettrica. Il tratto di tracciato dal punto J all inizio dell onda T è chiamato tratto ST.

Elettrodi precordiali V1: estremità interna 4 4 spazio intercostale dx; V2: estremità interna 4 4 spazio intercostale sx; V4: nel 5 5 spazio intercostale sx,, sulla linea verticale medio-clavicolare clavicolare; V3: ad uguale distanza tra V2 e V4; V5: 5 5 spazio intercostale sx all incrocio della linea verticale ascellare anteriore; V6: 5 5 spazio intercostale sx all incrocio della linea verticale ascellare media.

ECG Ritmo sinusale

L onda P rappresenta l attivitl attività elettrica legata alla contrazione degli atri

L impulso quindi raggiunge il nodo AV dove avviene una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei ventricoli

Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche ventricolari producendone la loro depolarizzazione

L onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, fenomeno che ne permette una nuova e successiva stimolazione Tratto ST Onda T

Ciclo cardiaco

METODOLOGIA APPLICATA

VALUTAZIONE DEL RITMO Approccio metodologico 1. E presente una qualche attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)? 3. Il ritmo (successione dei QRS) come è? 4. Il complesso QRS è largo o stretto? 5. E identificabile l attivitl attività atriale? 6. Qual è la relazione tra l attivitl attività atriale e quella ventricolare? Frequenza Ritmo Complessi QRS Onde P Intervallo PR

1. E E presente una qualche attività elettrica? VALUTARE: 1.controlla il paziente; Asistolia con e senza onde P 2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati al paziente (Es( Es: : un onda completamente piatta deve far sospettare un elettrodo staccato); 3. che sia stata selezionata la derivazione giusta (controllare l ECG l con una diversa posizione degli elettrodi) Ricorda: cura il paziente non il monitor

QUANDO E E PRESENTE ATTIVITA ELETTRICA, QUARDA SE E E PRESENTE IL COMPLESSO QRS: Fibrillazione ventricolare ampia Fibrillazione ventricolare fine Fibrillazione ventricolare ampia Fibrillazione ventricolare fine DEFIBRILLARE RCP

2. Qual è la frequenza ventricolare? < 60 bpm = BRADICARDIA > 100 bpm = TACHICARDIA Scorrimento carta: 25 mm sec. 5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo Metodo per determinare la frequenza: a) Se il ritmo è regolare: 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS b) Se il ritmo è irregolare: n. complessi QRS in un intervallo definito in secondi e quindi moltiplicare per ottenere la frequenza al minuto Es: : 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 secondi): 20 X 6 = 120 bpm

3. Il ritmo è regolare o irregolare? Metodo semplice ma efficace: Trascrivere l intervallo l R-R, R R, con due linee, su un foglio da far scorrere per confrontarlo con successivi intervalli. Se il ritmo è regolare le due linee coincideranno sempre con l apice l delle onde R. FOGLIO DI CARTA

4. Il complesso QRS è largo o stretto? Complesso QRS normale < 0,12 s (3 quadrati piccoli) Il ritmo origina sicuramente al di sopra del fascio di HIS, cioè dal NSA o comunque mai dal miocardio ventricolare > 0,12 s = la sede d origine d può essere ventricolare o anche sopraventricolare con conduzione aberrante. (Es.( blocco di branca).

Blocco della conduzione elettrica BBD

Blocco della conduzione elettrica BBS

5. E presente attività atriale? In relazione 1.. al tipo di aritmia; 2.. alla derivazione scelta; la onde P possono essere: -positive; -negative; -bifasiche. V1 e DII: sono le derivazioni che meglio evidenziano l onda P. La frequenza e la regolarità delle onde P possono essere determinate nello stesso modo utilizzato per i complessi QRS. Fibrillazione atriale: gli atri si depolarizzano in modo caotico ad una frequenza compresa fra 350 e 600 bpm. Non si identifica chiaramente l onda l P Nella fibrillazione atriale sembra esserci una dissociazione atrio ventricolare, in realtà è sempre la depolarizzazione atriale a governare quella ventricolare.

6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare? Intervallo PR: tempo compreso tra l inizio l dell onda P e l inizio l del complesso QRS. Intervallo PR = compreso fra 0,12 s e 0,20 s NORMALE BAV I grado Quando si vuole valutare questo punto, in caso di dubbio fare una striscia ECG lunga.

RICONOSCIMENTO DEI RITMI

RICONOSCIMENTO DEI RITMI A) I RITMI DELL ARRESTO CARDIACO Fibrillazione ventricolare Asistolia Tachicardia Tachicardia ventricolare evolve rapidamente in FV. Tachicardia ventricolare senza polso va trattata come una fibrillazione ventricolare.

ALS,, 2006 ALGORITMO ALS Privo di coscienza? Aprire le vie aeree Ricercare segni vitali RCP 30:2 fino a che un defibrillatore connesso Allertare il team di emergenza Valutare il ritmo Monitor FV/TV (senza polso) 1 shock 150 360 J bifasico o 360 J monofasico Riprendere subito RCP 30:2 per 2 min. Durante la RCP Correggere le cause reversibili; -Controllare cavi e piastre monitor; - Accesso venoso e via aerea definitiva; - Adrenalina ogni 3.5 min.; -Considerare: amiodarone,, atropina, magnesio. Cause potenzialmente reversibili NON DEFIBRILLABILE Riprendere subito RCP 30:2 per 2 min.

B) I RITMI DELLA FASE PERI - ARRESTO CARDIACO Bradicardia sinusale Bradicardia < 60 bpm Bradicardia fisiologica = persone ben allenate Bradicardia indotta = farmaci β-bloccanti Bradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA Onde P= P normali Intervallo PR= normale Complessi QRS= normali Bradicardia estrema = < 40 bpm b) blocchi atrio ventricolari Bradicardia grave = BAV completo Può precedere un arresto cardiaco

Blocco AV di primo grado (non rientra tra I ritmi della fase di peri-arresto arresto) Ritardo AV Ritmo: regolare Frequenza: normale Onde P: normali Internallo PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito rimame costante ma può anche variare. Complessi QRS: normali Complicanza: può essere segno premonitore di un BAV di grado più elevato. Trattamento infermieristico: osservazione prevenzione delle complicanze

Blocco AV di secondo grado MOBITZ I? QRS? QRS BLOCCO RITARDO Ritmo: atriale (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le pause in corrispondenza dei battiti non condotti; Frequenza: atriale normale, ventricolare normale o diminuita; Onde P: normali; ogni 3-53 5 onde P manca il complesso QRS; L intervallo PR: si allunga progressivamente sino al a che l impulso l atriale viene bloccato e l onda l P non viene seguita dal complesso QRS; Complessi QRS: normali; Descrizione: è il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile può evolvere verso un blocco completo. Interventi assist.: osservazione se la frequenza > 60/min. e la portata mantiene valori normali.. Se la frequenza < 60/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma seguire algoritmo per il trattamento delle bradiaritmie.

Blocco AV di secondo grado MOBITZ II BLOCCO Ritmo: atriale regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare; Frequenza: atriale normale, frequenza ventricolare normale o diminuita; Onde P: normali, ma non tutte sono seguite dal QRS; Intervallo PR: appare normale e costante. Complessi QRS: normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco di branca il QRS è allargato. Descrizione: aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si ha un deficit di pompa. Interventi assist.: osservazione se la frequenza > 60/min. e la portata mantiene valori normali.. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno stimolatore elettrico all uso. Algoritmo trattamento delle bradiaritmie in caso complicanze.

Nel blocco di branca uno dei due ventricoli viene attivato leggermente in ritardo rispetto all altro altro provocando un QRS slargato e presentando due onde R denominate R ed R¹ Nel BBSil ventricolo sinistro si attiva in ritardo e nel BBDèil ventricolo destro ad essere attivato in ritardo

Blocco AV di secondo grado MOBITZ II 1 2 1 2 1 2 1 2 BAV di II grado Mobitz tipo 2 conduzione 2:1 Conduzione 2:1 = ogni due ode P, una è condotta; Conduzione 3:1 = ogni tre onde P, una è condotta;

Blocco AV di terzo grado o completo???? BLOCCO Ritmo: regolare; Frequenza: atriale regolare, frequenza ventricolare 30-40/min.; Onde P: - normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS; - la depolarizzazione atriale e quella ventricolare sono indipendenti; - la sede del pacemaker è sita nei ventricoli (freq( freq.. 40-50 bpm); - se la sede del pacemaker è sita nelle fibre di Purkinje (frequenza 30-40 bpm); Intervallo PR: non esiste, in quanto non vi è rapporto fra P e QRS; Complessi QRS: solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio di HIS.

Blocco AV di terzo grado o completo Descrizione: è caratterizzato da una lenta frequenza di 30-40 battiti/minuto. Riduzione della portata cardiaca: mancata sincronizzazione atri e ventricoli portano una riduzione durante la diastole di riempimento ventricolare. Frequenza: se molto bassa la gittata cardiaca diventa insufficiente a mantenere uno stato di coscienza, ciò può portare anche a insufficienza cardiaca congestizia,, angina pectoris,, TV e FV. Trattamento: segni di perfusione inadeguata algoritmo bradiaritmie Evoluzione: asistolia BLS, ALS. Trattamento definitivo: pacemaker permanente

Ritmo agonico Definizione di ritmo agonico: è caratterizzato dalla presenza di un ritmo lento e irregolare a complesso QRS largo di morfologia variabile. Significato: di solito è visibile nelle fasi terminali di una rianimazione inefficace. Evoluzione: i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano progressivamente, fino all assenza assenza di attività cardiaca.

Tachicardia sopraventricolare STIMOLO DI ORIGINE SOPRA IL FASCIO DI HIS Ritmo: regolare. Frequenza: 140-220/min. Onda P: difficili da identificare o anomale. Intervallo PR: può essere assente, dipende dalla distanza tra focus ectopico e giunzione AV; Complessi QRS: di solito normali a meno che non vi sia blocco di branca; Descrizione: solitamente la prognosi è relativamente favorevole. Nel cardiopatico può evolvere in uno scompenso cardiaco. Trattamento assist.: intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio. Algoritmo delle tachiaritmie a complessi stretti

Fibrillazione atriale Ritmo: irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplice palpazione del polso; Frequenza: - atriale 350-600/min. non misurabile; - ventricolare 100-160/min. 160/min. < se digitalizzato; Onde P: assenti; Intervallo PR: non misurabile; Complessi QRS: normali; Descrizione: la fibrillazione atriale di solito è associata a patologie miocardiche sottostanti. Non è una aritmia pericolosa salvo quando è associata a frequenza ventricolare elevata. Trattamento assist.: monitoraggio parametri vitali

Definizione: Tachicardia atriale da rientro dovuta ad un macrocircuito il più delle volte localizzato in atrio destro. Flutter atriale

ASIMMETRICO SIMMETRICO

Flutter atriale Ritmo: atriale regolare; Frequenza: atriale 240-360/min., ventricolare 140-160/min. 160/min. irregolare Onde P: non si osservano, vi sono invece onde di flutter che danno un aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F). Intervallo PR: non misurabile, i complessi QRS normali seguono di solito dopo 2-3-42 4 onde di flutter atriali. Trattamento: se il pz è asintomatico nessun trattamento, se presenta ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla cardioversione.

Insufficienza coronarica L area infartuata, privata di sangue, diviene elettricamente morta producendo una lacuna elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro

Insufficienza coronarica Triade dell infarto del miocardio

Insufficienza coronarica Ischemia Ischemia letteralmente significa riduzione del sangue ; ; l onda l T può variare da modestamente appiattita ad una profonda inversione

Ischemia L onda T di superficie resta positiva, ma diventa più ampia e simmetrica.

Ischemia laterale -sub epicardica: T piatta, bifasica o invertita -sub endocardica: T piatta, appuntita, simmetrica (Derivazione: D1, avl, V5 e V6) Ischemia inferiore o diaframmatica Modificazione onda T (Derivazione: D2, D3 e avf) Ischemia antero settale Modificazione onda T (Derivazione: V1, V2, V3 e V4) Le altre derivazioni non vengono modificate.

Insufficienza coronarica La lesione indica la fase acuta di un infarto ed è documentata da una elevazione Lesione (slivellamento in alto) del tratto ST Una lesione sub- endocardica (ovvero una lesione che non interessa l intero spessore del miocardio) provoca uno slivellamento verso il basso del tratto ST

Insufficienza coronarica Lesione Slivella il tratto ST verso il BASSO in quanto interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di sofferenza miocardica più accentuato rispetto all ischemia ischemia. Slivella il tratto ST verso l ALTOl ALTO,, in quanto interessa solo gli strati superficiali, ha un grado di sofferenza miocardica uguale a quello della lesione sub-endocardica endocardica. Lesione transmurale, cioè quando la lesione interessa tutta la parete, lo slivellamento del tratto ST è il medesimo ma più marcato.

Lesione laterale -sub epicardica: sopraslivellamento ST -sub endocardica: sottoslivellamento ST (Derivazione: D1, avl, V5 e V6) Lesione inferiore o diaframmatica Sotto e sopraslivellamento ST (Derivazione: D2, D3 e avf) Lesione antero settale Sotto e sopraslivellamento ST (Derivazione: V1, V2, V3) A volte anche su V4

Insufficienza coronarica Necrosi L onda Q depone per una diagnosi di INFARTO

Onde Q con valore patologico 1 mm di ampiezza ( >30 ms ) 1/3 in altezza del QRS

Insufficienza coronarica Necrosi 1. Infarto sub-endocardico ed infarto intramurale rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio; 2. Infarto sub-endocardico endocardico: : all inizio del QRS un onda negativa poco profonda detta onda q. La restante parte sana registra una positività R. 3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l onda l Q è più profonda dell onda r residua che segue. Nell insieme quadro Qr. 4. Necrosi transmurale: : nessuna zona sana della parete, e quindi nessuna positività residua, si ha solo un elettronegativit elettronegatività profonda ed esclusiva. Nell insieme: aspetto QS. -Onda Q: manifesta la necrosi, la profondita dell onda Q rivela lo spessore della necrosi anatomica. - Onda R: l ampiezza dell onda R residua esprime la restante parte sana.

QR QS Necrosi laterale Aspetto QR o qr,, raro QS (q di necrosi non è profonda, quindi è difficile affermare l esistenza l di IMA) (Derivazione: V5, V6, D1 e avl) Necrosi anteriore estesa Associazione di infarto: settale, apicale e laterale. Aspetto QR o QS (Derivazione: V1, V2, V3, V4, V5, V6)

Necrosi antero settale Aspetto QS anziché rs normale Sopressione onda r iniziale che rappresenta l attivazione settale iniziale da SX a DX (Derivazione: V1, V3,, a volte in V4) Necrosi apicale Aspetto QS = necrosi trasmurale Aspetto QR o qr = necrosi intramurale necrosi sub endocardica (Derivazione: V3, V4,, a volte solo in V4)

Insufficienza coronarica Associazioni: ischemia,, lesione, necrosi

SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONE 1. Ischemia: può essere cronico e duraturo labile e fugace 2. Lesione: sporadica ed anche fugace Segni e Sintomi: - sub endocardica: : crisi di angor; - sub epicardica: : forma speciale di angor: (crisi notturna, spontanea, importante sopraslivellamento tratto ST, ma spontaneamente reversibile) 3. Necrosi: irreversibile. Nelle prime ore di IMA: - non compare subito; - è sempre associata ad una ischemia lesione

SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONE 1 2 3 4 1. Ischemia sub endocardica; 2. Lesione sopraslivellamento ST; 3. Necrosi,, onda q poi Q verso la 4 6; 4. Necrosi Q associata all estensione della lesione ST fino al punto di rendere invisibile l onda l T. 1 2 1. Q inalterata l l ST si abbassa; 2. L STL si abbassa rapidamente fino a raggiungere l isoelettrica, l l onda T di ischemia sub epicardica negativa si fa più netta.

SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONE Monitor/segni vitali Accesso venoso Ossigeno Anamnesi/EO ST nuovo BB ECG entro 10 min ST Alterazioni onda T 70-90% ECG normale/ Non diagnostico La metà di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti da IMA presenta un ECG all ingresso non diagnostico ACLS

MARKERS DI MIONECROSI Il fattore tempo è un elemento IMPORTANTE

MARKERS DI MIONECROSI

Metodologia di valutazione Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione 1. VALUTAZIONE AMBIENTALE - Sicurezza della scena - Prima impressione sul paziente - Uso dei DPI

Cosa noti guardando il paziente? Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Suoni / Rumori (attenzione ai rumori di di fondo!) Odori Vapori visibili Situazioni che non sembrano avere senso Le intuizioni sono importantissime! (tutto sembra a posto,, ma qualcosa ci dice che non è così!) Se qualcosa non ti convince indaga (quando è possibile) oppure accellera per un intervento multidisciplinare.

2. VALUTAZIONE INIZIALE Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valuta Agisci Mantieni Step by step

2.1 Valuta la criticità Critico o non critico? Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione 2.2 Valutazione neurologica AVPU Filmato

AVPU FILMATO

2.3 Vie aeree (A) Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valutazione - Rumori respiratori - Ostruzioni fisiche e/o solide Azione

2.4 Respiro (B) Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valutazione Apnea Atti respiratori < 8 8 > 30 Suoni respiratori diminuiti o assenti Movimento aereo diminuito Uso dei muscoli resp.. Assessori Retrazioni intercostali Azione O2

2.5 Circolo (C) Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valutazione Polsi assenti, deboli o irregolari Polso < 60 o > 100 Colorito cutaneo alterato Diaforesi Cute fredda Stick glicemico Strumenti: Saturimetro Monitor defibrillatore Glucometer Azione

3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI 3.1 Fai l anamnesi. 3.2 Fai un esame esame obiettivo. 3.3 Raccogli i segni vitali di base. L AVPU stabilisce l ordine: Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Cosciente 1. Anamnesi 2. Esame Obiettivo mirato 3. Segni Vitali di base Alterato / Incosciente 1. Esame Clinico rapido 2. Segni Vitali di base 3. Anamnesi

3.1 Anamnesi E = condizioni prima dell evento evento L = ultimo pasto S = sintomo O= = Insorgenza; P= Palliation/provocation Q= = Qualità R= = Irradiazione S= = Severità T= = Tempo P = pregresse patologie A = allergie M = farmaci

OPQRST O nset = Esordio improvviso o graduale P all./provocation = Cosa Cosa migliora il dolore o Cosa lo peggiora Q uality = Come è descritto dal paziente? R egion/radiation = Dove S everity = Quanto è forte il dolore? Dove si localizza il dolore? Dove si irradia? T ime = Quando è iniziato il dolore?

3.2 Esame obiettivo Rapido Paziente Incosciente o Alterato stato Mentale FILMATO Filmato Sul sintomo principale = GCS, Ispezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione 3.2 Esame obiettivo Mirato Paziente Cosciente

3.3 Parametri vitali - Respiro; - Pressione arteriosa; - Polso; - Pupille; - Cute; - ECG a 12 derivazioni. Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione ORGANIZZAZIONE INTERVENTO COLLABORATIVO

BIBLIOGRAFIA 1) TESTO TITOLO: AMLS Advanced Medical Life Support AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel Limmer,, Joseph J. Mistovich,, Howard A. Werman EDITRICE: Centro Scientifico Editore ANNO: 2005 pp: : 552 2) TESTO TITOLO: ALS Advanced Life Support: : manuale di rianimazione cardiololmonare avanzata. 2A Edizione EDITORE: Masson Italia ANNO: 2006 pp: : 185

3) TESTO TITOLO: Capire l ECG AUTORE: J. Hertault EDITRICE: Edilerner International ANNO: 2004 pp: : 160 4) TESTO TITOLO: Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CD AUTORE: M. Chiaranda EDITORE: LTU Libri Scientifici e Universitari ANNO: 1999 pp: : 350

5) TESTO TITOLO: Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series) AUTORE: Derek J. Rowlands EDITRICE: Medical Texbook ANNO: 2007 ISBN: 1853157155