Ceramica integrale e metallo ceramica a confronto

dd TECNICA Metallo o non metallo: questo è il dilemma! Ceramica integrale e metallo ceramica a confronto Un articolo di Attilio Sommella, Napoli La tendenza a richiedere ricostruzioni dentali perfettamente bianche e splendenti porta gli odontotecnici ad interessarsi sempre più alle nuove tecnologie e ai nuovi materiali. Ma siamo veramente giunti allo stadio in cui le nuove tecnologie surclasseranno la metallo ceramica? La corona a supporto metallico è veramente seconda alla corona in ceramica integrale? Come si comportano entrambi i materiali a livello estetico? C è una differenza sostanziale, obiettivamente quantificabile? In che senso si può dire che un metodo sia meglio di un altro? Il nostro autore e membro del dental excellence - International Laboratory Group, esperto ceramista ed esteta convinto, si confronta criticamente con queste problematiche, cercando di documentare la sua personale posizione, esemplificandola con un caso clinico Parole chiave: ceramica integrale, croma, estetica, luminosità, metallo ceramica Introduzione Nonostante l incredibile progresso delle ceramiche dentali verificatosi in quest ultimo decennio, rimane ancora un elemento di grande disturbo al centro dell attenzione: l uso di leghe metalliche quale base per la stratificazione. In tal senso, i produttori di materiali dentari si sono attivati proponendo con successo materiali alternativi come i sistemi per ceramica a pressione tipo Empress, HeraPress ecc. oppure tecnologie Cad/Cam come Procera e molte altre. Ovviamente tutte queste nuove tecnologie, pur garantendo un interazione con la luce superiore alla comune metallo ceramica, conservano purtroppo costi ancora molto elevati, per tacere di tutti gli altri aspetti negativi e svantaggi. Sebbene tutto ciò appaia particolarmente affascinante, personalmente non ritengo che le nuove tecniche possano rimpiazzare del tutto la metallo ceramica, la quale resta a mio avviso leader incontrastata sul mercato. Il presente articolo vuole appunto essere una dimostrazione di questa tesi e il caso clinico che sottoporrò alla vostra attenzione ne è un chiaro esempio. 74 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd Figg. 1 e 2 Brecce edentule con fixture e viti di guarigione inserite. Nonostante le condizioni poco favorevoli si preferisce una soluzione implantare Figg. 3 e 4 Data la particolare conformazione ossea del mascellare superiore, sovente, nei settori frontali, siamo chiamati a correggere forti inclinazioni dell asse maggiore delle fixture, che a volte superano anche i 30 Il caso clinico Si tratta di un paziente di sesso maschile, 55 anni, pensionato. Il caso in oggetto non è affatto semplice da risolvere e presenta condizioni cliniche di partenza piuttosto sfavorevoli; secondo i nostri protocolli protesici esso va considerato come caso limite. Si procede tuttavia sempre secondo un piano di lavoro a grandi linee prestabilito, per ottenere uno standard di qualità elevata in ogni lavoro. La risoluzione protesica adottata per questo paziente prevede l introduzione di due impianti endossei nelle regioni 12 e 22, a scapito della consueta soluzione rimovibile (scheletrato) (Figg. da 1 a 4). L alternativa sarebbe appunto stata una ricostruzione rimovibile su scheletrato che non avrebbe potuto garantire la stabilità a lungo termine. Il piano di trattamento Saranno quindi realizzati due incisivi laterali utilizzando due tecniche di lavorazione differenti tra loro e soprattutto impiegando ceramiche diverse. La corona della regione 12 verrà confezionata secondo un metodo convenzionale, mentre per l elemento 22 sarà utilizzato il sistema PureForm (Calcitek). Si tratta di un sistema composto da un microabutment in metallo nobile, avvitato su una fixture, e di un nucleo totalmente in zirconia che s innesta sulla stessa fixture. Su questo nucleo verrà cotta una ceramica alluminosa (in intervallo di CET tra 6 e 8 x 10-6 K-1). L obiettivo finale di tale accostamento tra materiali e componenti diversi è quello di stabilire quanto più estetica appaia una corona senza metallo rispetto ad una ricostruzione con armatura metallica. ANNO XII 4/2005 dental dialogue 75

dd TECNICA Figg. 5 e 6 Posizionamento di un abutment calcinabile con UCLA in oro Figg. 7 e 8 Moncone fresato finito e provvisto di mascherina gengivale La ricostruzione in metallo ceramica Preparazione della travata: Per la realizzazione dell elemento dentario 12 si procede con l applicazione del nostro protocollo convenzionale, che prevede la costruzione di un abutment in lega aurea e una corona in metallo ceramica. Per questo motivo utilizziamo abutment preconfezionati in resina calcinabile con UCLA in oro (Figg. 5 e 6). Avviamo la procedura con le prime valutazioni per le correzioni da effettuare e confezioniamo quindi una mascherina guida tratta dal Wax-up iniziale per agevolare la sagomatura dell abutment, in modo da rendere sempre possibile il controllo dei rapporti di spazio. Il passaggio successivo consiste nella fresatura del moncone per l abutment (Figg. 7 e 8). Nonostante la forte inclinazione vengono recuperati gli spazi indispensabili per la realizzazione di un manufatto in metallo ceramica. 76 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd Fig. 9 La metodica adottata prevede la prova su paziente appena ultimata la prima cottura Fig. 11 Si posiziona una fascia di trasparente opalescente biancastro leggermente spostata in direzione incisale rispetto ad una fascia violacea Fig. 10 Immagine ravvicinata dopo la prima cottura Fig. 12 Copertura del piatto incisale utilizzando due smalti tradizionali (non opalescenti) Stratificazione in ceramica: A questo punto è possibile dare inizio alla stratificazione in ceramica. Una volta effettuata la prima cottura si procede al controllo della corrispondenza cromatica e spaziale dello scheletro dentinale (Figg. 9 e 10): per questo passaggio invitiamo il paziente in laboratorio. Si procede inoltre alla verifica degli inserti relativi al margine incisale e della trasparenza di quest ultimo. In funzione del fatto che questa metodica prevede la riproduzione degli effetti cromatici per strati, copriamo con masse adeguate velando o intensificando, creando contrasti o trasparenze su tutto ciò che è stato sin ora modellato. In questo caso si posiziona una fascia di trasparente opalescente biancastro leggermente spostata in direzione incisale rispetto ad una seconda fascia violacea (Fig. 11). Quest ultima viene applicata in prima cottura ed è deputata a creare l illusione ottica di profondità. Si procede quindi alla copertura del piatto incisale utilizzando due smalti non opalescenti (Fig. 12). Lo scopo di questa velatura vestibolare è di esaltare ed insieme nascondere gli effetti apposti precedentemente. ANNO XII 4/2005 dental dialogue 77

dd TECNICA Fig. 13 Questa immagine risulta molto esplicativa per la comprensione della stratificazione: si osserva il piccolo innalzamento rispetto all infrastruttura incisale, prodotto dal posizionamento degli smalti incisali Fig. 15 Copertura totale della corona anatomica con trasparenti cervicali Fig. 16 Esito dopo la seconda cottura: l aspetto ottenuto in superficie è sinonimo di una buona cottura e di una corretta taratura del forno per ceramica Fig. 14 Margine palatale libero realizzato con masse incisali Inoltre, per il caso presente, racchiudiamo l infrastruttura cromatica incisale (Fig. 13): per ottenere questo effetto configuriamo il margine palatale libero realizzato con le masse incisali in modo nettamente più corto rispetto a quello vestibolare (Fig. 14). Il lavoro prosegue con la copertura totale della corona anatomica mediante masse cervicali trasparenti, impostando quella che sarà la forma finale (Fig. 15). Infine si procede all esecuzione della seconda cottura. L ottimo aspetto superficiale che si ottiene in seguito testimonia che la cottura è avvenuta correttamente ed è la premessa necessaria per arrivare alla forma ideale (Fig. 16). Fig. 17 Se si riesce a riprodurre nella ricostruzione definitiva tutti quei microparticolari di superficie presenti sui denti contigui e controlaterali, il restauro finale risulterà un lavoro perfetto 78 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd Fig. 18 Protesi ultimata appena posizionata Fig. 19 L osservazione dei lavori in fotografie in bianco e nero favorisce l analisi critica finale Fig. 20 Immagine ravvicinata del restauro posizionato in situ Fig. 21 Rapporto tra profilo d emergenza e labbro superiore, in veduta ravvicinata La ricerca della forma è una delle fasi più delicate del nostro lavoro, dalla quale dipende in modo decisivo l integrazione finale del manufatto protesico. Infatti, oltre ad una corretta funzionalità esplicata dalla protesi che influisce pesantemente sul disegno finale del margine incisale, un contributo importante è dato dalla ricerca certosina e dalla successiva riproduzione di tutti quei microparticolari di superficie presenti sui denti contigui e controlaterali (Fig. 17). La brillantezza superficiale è un altro fattore decisivo che favorisce l integrazione globale dell intervento protesico: essa si ottiene lavorando la superficie con gommini lucidanti, feltrini e pietra pomice dopo la cottura di lucidatura (Fig. 18). Analisi finale: L osservazione delle ricostruzioni in assenza di colore aiuta l analisi critica finale del manufatto protesico (Fig. 19), dove forma e superficie rappresentano un connubio di base fondamentale per i canoni estetici. Grazie al forte contrasto tra il bianco e il nero diventa più facile individuare anche i minimi dettagli. Una volta espletata la fase analitica, possiamo trarre le seguenti conclusioni: la corrispondenza spaziale degli effetti cromatici risulta in sintonia con la dentizione naturale; la forma, la tessitura e la brillantezza della superficie amplificano il risultato, ed altrettanto fa il rapporto armonico tra profilo d emergenza e labbro superiore (Figg. 20 e 21). ANNO XII 4/2005 dental dialogue 79

dd TECNICA Fig. 22 Il punto di partenza di una riabilitazione in ceramica integrale è il modello con mascherina gengivale rimovibile in silicone Fig. 23 Sul moncone si posiziona il nucleo in ceramica integrale preconfezionato, sul quale viene stratificata una ceramica avente rigorosamente un CET tra 6 e 8 x 10-6 K-1 Fig. 24 Si consiglia di fissare i colori stesi con una cottura intermedia La ricostruzione in ceramica integrale Per l esecuzione dell elemento dentario 22, per il quale si prevede la realizzazione di una corona totalmente in ceramica, si adotta la sistematica PureForm di Calcitek. Il primo passaggio consiste nell avvitamento sulla replica da laboratorio del moncone in metallo fornito dal produttore. Per ottenere una situazione il più possibile fedele al modello naturale predisponiamo sul modello una mascherina gengivale (Fig. 22). Stratificazione in ceramica: La stratificazione delle masse avviene direttamente sulla cappetta in ceramica integrale (Fig. 23). Si consiglia il fissaggio mediante cottura intermedia dei colori da interno: in questo caso viene intensificato il corpo centrale e modificata la porzione radicolare 80 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd 25 Figg. 25 e 26 Nella stratificazione della ceramica va prestata dovuta attenzione alla realizzazione dello scheletro dentinale 26 Fig. 28 Stratificazione pronta per la prima cottura Fig. 27 Si completa la modellazione con la strutturazione del piatto incisale (Fig. 24); inoltre si provvede ad applicare una fascia violacea per incrementare l illusione di maggior profondità. Successivamente ci occupiamo della modellazione dello scheletro dentinale (Figg. 25 e 26), che viene completata con la stratificazione del piatto incisale (Fig. 27). Tutto è pronto per la prima cottura (Fig. 28): tuttavia sia vestibolarmente, sia palatalmente, non vengono ancora posizionate le masse di copertura; questo passaggio si attuerà invece solo dopo aver verificato sul paziente la bontà della cottura. ANNO XII 4/2005 dental dialogue 81

dd TECNICA Fig. 29 Prova su paziente in laboratorio. Si controlla il risultato ottenuto dopo la prima cottura Fig. 30 Nel caso in questione si esegue un make-up direttamente nel cavo orale Anche nel caso di ricostruzioni in ceramica integrale invitiamo il paziente in laboratorio per la prova in situ dopo l esito della prima cottura (Fig. 29): l eventuale correzione e la caratterizzazione di piccoli dettagli e/o più ampi effetti risultano infatti più semplici e veloci da eseguire se avvengono direttamente nel cavo orale (Fig. 30). La riproduzione, in questa fase, di particolari siti negli strati finali del dente attraverso le eventuali piccole modifiche e il relativo apporto di colore o di minuscole porzioni di massa ceramica risulta infine nettamente più efficace. 82 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd Fig. 31 Se l esito della cottura intermedia per il fissaggio del colore risulta corretto si procede alla stratificazione successiva Fig. 32 Completamento della forma mediante smalti, trasparenti, trasparenti opalescenti e masse cervicali Fig. 33 Elemento dentario ricostruito in ceramica integrale su supporto implantare, ultimato Quando tecnico e paziente sono pienamente soddisfatti dell individualizzazione della corona, si esegue una cottura intermedia per il fissaggio del colore (Fig. 31). Prima di procedere alla stratificazione degli strati successivi, si consiglia di inumidire con liquido per supercolori la superficie: così facendo si ravvivano i colori precedentemente fissati. Infine completiamo la struttura con smalti, trasparenti, masse opalescenti e masse cervicali (Fig. 32). Fig. 34 Nel caso (come questo) di corone che riproducono ampie porzioni radicolari, sono fondamentali il disegn e il posizionamento delle creste mesiali e distali Analisi finale: Una volta terminata la seconda cottura, la corona in ceramica integrale è completata (Fig. 33). In questo caso non va sottovalutata la frizione dei punti di contatto: è infatti preferibile evitare tensioni durante l inserimento della corona sul moncone. Dato che non è presente un armatura metallica, il rischio di fratture, soprattutto in cementazione, potrebbe creare danni irreparabili al manufatto protesico. Nei casi di corone che riproducono ampie porzioni radicolari, come in questo paziente, la configurazione e il posizionamento dei lobi mesiali e distali acquisiscono un importanza estremamente rilevante (Fig. 34). ANNO XII 4/2005 dental dialogue 83

dd TECNICA Fig. 35 Veduta palatale 36 Figg. 36 e 37 Le faccette d usura naturali ci indicano il percorso funzionale 37 Nel caso presente, per rendere più espressivo e più piccolo l elemento, si provvede a decorare maggiormente il lobo mesiale conferendogli una forma alquanto serpeggiante. L osservazione delle faccette d usura sui denti contigui ed antagonisti, oltre ad offrire spunti importanti per la sagomatura finale dell elemento in ceramica, ci indica il percorso funzionale nel quale dovranno inserirsi le nostre protesi (Figg. da 35 a 37). 84 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd Fig. 38 Nonostante le dimensioni enormi di questa corona metal free, l equilibrio e l armonia del manufatto vengono salvaguardati 39 Fig. 41 Da questa prospettiva s intravede l infrastruttura in ceramica (opaca) preconfezionata 41 40 Figg. 39 e 40 Particolare del margine incisale Nonostante le enormi dimensioni della corona metal-free confezionata per questo paziente, l equilibrio e l armonia del manufatto possono essere salvaguardati (Fig. 38). Da notare, le due ampie aree luminose vestibolari che mettono in risalto l andamento e la posizione dei lobi; questi a loro volta determinano e delimitano l area vestibolare visibile. Se in particolare si osserva il margine incisale con maggior attenzione (Figg. 39 e 40), si può notare l esistente reciprocità cromatica tra la superficie vestibolare e quella palatale: in funzione di ciò, la programmazione a monte, prima della stratificazione, è sinonimo di successo. Anche questa corona risulta correttamente confezionata ed altamente estetica all analisi finale del manufatto. Il restauro viene integrato con cemento auto e fotoindurente. Nonostante l opacità della struttura, la trasmissione della luce è totale (Fig. 41). Fig. 42 Buona simmetria del profilo e della collocazione degli effetti cromatici In situ, si nota soprattutto la buona simmetria dell andamento e della collocazione degli effetti cromatici riprodotti (Fig. 42): ad esempio la fascia bianco-opaca, l effetto ambrato del margine incisale o l alone violaceo mesio-centro-distale. Tutto questo conferisce equilibrio al manufatto, annullando tutte le tensioni visibili. Un adeguato grado di brillantezza mette inoltre in risalto le aree concave e quelle convesse, sviluppando un ottimo effetto di dina- ANNO XII 4/2005 dental dialogue 85

dd TECNICA Figg. 43 e 44 Immagine ravvicinata della superficie lucidata 45 46 micità (Figg. 43 e 44). Come si è visto, dunque, nelle piccole ricostruzioni, ancor più che nei lavori estesi, i microparticolari, sia cromatici che morfologici, svolgono un ruolo importantissimo (Figg. da 45 a 47). Conclusione Una delle differenze sostanziali tra i due sistemi protesici utilizzati riguarda la facilità di rimozione: nella corona metal-free in ceramica integrale (Fig. 48), la rimozione in caso d ispezione richiede molta attenzione da parte dell operatore; viceversa, la corona in metallo ceramica (Fig. 49) è munita di un unghietta palatale che ne facilita la rimozione. In base agli esiti dell analisi finale condotta su ognuno dei due restauri eseguiti per questo caso, personalmente non trovo alcuna differenza rilevante negli esiti, sebbene le due diverse tecniche adottate (Fig. 50). L unica nota stonata in tutto questo è rappresentata dagli elevati investimenti ai quali gli odontotecnici sono chiamati (non solo per l acquisto dei materiali). Nella lavorazione della metallo ceramica, infatti, è ormai accertato che occorre disporre di spazi sufficienti (da 1 a 2 mm per il corpo del dente e di 2,5-3 mm per il margine incisale) per poter eseguire una corretta stratificazione e garanti- Figg. da 45 a 47 Protesi ultimata in situ Materiali utilizzati Indicazione Nome produttore/distrib. Sistema d impiant PureForm Calcitek Ceramica Heraceram Heraeus Kulzer Ceramica Creation AV Creation/Violi Pennelli per ceramica Creation N. 1 und N. 5 Creation/Violi 47 86 dental dialogue ANNO XII 4/2005

TECNICAdd Fig. 48 Corona metal-free finita: la rimozione in caso d ispezione richiede molta attenzione Fig. 49 Corona in metallo ceramica dotata di unghietta palatale per la rimozione Fig. 50 Veduta complessiva delle due ricostruzioni nel loro contorno orale re un risultato sicuro e confortante. D altra parte, la grande quantità di ceramica necessaria nei sistemi integrali non fa altro che assorbire molta luce, sbilanciando, a volte, il delicato equilibrio che esiste tra luminosità e croma. Concludendo, il mio non vuole essere un monito ai colleghi odontotecnici a non adoperare tecniche innovative nè un tentativo di denigrare il progresso tecnologico che, da sempre, è linfa vitale per il genere umano e tanti benefici ha portato al nostro settore professionale. Vorrei solo lanciare un invito ai ricercatori e ai produttori a rendere i sistemi disponibili più accessibili, con costi più contenuti e tempi d esecuzione ancora più interessanti. Attilio Sommella, nato a Pozzuoli il 23 maggio 1966, si diploma in odontotecnica nel 1985 presso l Istituto IPSIA Casanova di Napoli. Segue corsi d aggiornamento con i maggiori esponenti del settore. Nel settembre del 1988 nasce il laboratorio odontotecnico Attilio Sommella, assorbito dopo qualche anno dalla Dental Creation snc di A. Sommella e R. Nicotera. Nel 1995 diviene relatore nazionale Antlo. Ha presenziato e presenzia tuttora come relatore a numerosi congressi; è autore di numerose pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali. E titolare di un brevetto depositato nel 1999. Tiene corsi d aggiornamento teorico-pratico in tutta Italia, focalizzando la propria attenzione sull estetica. Attilio Sommella è membro del dental excellence - International Laboratory Group e autore del libro Il margine incisale - punto di forza nella espressione di un incisivo. Corrispondenza Laboratorio Odontotecnico Dental Creation di Sommella Attilio e Nicotera Raffaele Snc Via Cesare 119 - Is. 5 Sc. a/int. 2-80126 Napoli Tel. 0815 935 859 - Fax 0815 935 859 - somenic@libero.it - www.dentalcreation.net ANNO XII 4/2005 dental dialogue 87