Eteroforia, test di Schober e guida notturna

Luca Giannelli optometrista ortottista formatore ECM Intervision Eteroforia, test di Schober e guida notturna Un test utile per la gestione del soggetto che riferisce difficoltà visive a distanza Nell articolo di gennaio abbiamo analizzato le ragioni per cui vale la pena valutare la foria alle distanze di sguardo prevalentemente utilizzate. Oggi ci soffermiamo sul test della foria a distanza di Schober (croce rossa e cerchio verde) come strumento utile per valutare un soggetto che riferisce difficoltà visive nella guida notturna e durante l attività sportiva. I test che indagano le eteroforie Esiste un corollario di metodi che investigano e quantificano l eteroforia. Ciò che li accomuna è la dissociazione della visione binoculare singola dove i due occhi non devono percepire alcun elemento fusibile, centrale o periferico, ma solo percepire contemporaneamente due immagini diverse, perciò sovrapponibili e non fusibili. Solo in questa modalità si ha l interruzione del riflesso di fusione e la manifestazione della foria dove i bulbi assumono la direzione di riposo. I diversi test dissocianti utilizzano sostanzialmente quattro tipologie di rottura fusiva: Prismatica (Base Verticale) Cilindri di Maddox Filtri anaglifici o polarizzati Cover e prismi In questo articolo ci dedicheremo alla tipologia del punto 3: filtri anaglifici o polarizzati, soffermandoci sul test di Schober da lontano. 26

angolo pratico fig. 1 Visione delle mire del test di Schober attraverso i filtri anaglifici. Il filtro rosso permette la percezione solo della mira rossa e il filtro verde permette la percezione di quelle verdi fig. 2 Visione delle mire del test di Hering attraverso due filtri polarizzati. Le mire polarizzate vengono proiettate su un particolare schermo che mantiene la proprietà di polarizzazione. Ciascun occhio percepisce mire diverse perciò non fusibili. Dissociazione con filtri anaglifici o polarizzati Eteroforia e test anaglifici I filtri anaglifici sono filtri di colore rosso e verde in grado di assorbire reciprocamente le rispettive lunghezze d onda ossia il filtro verde blocca selettivamente le lunghezze d onda del rosso e viceversa. L effetto percettivo risultante è che su uno sfondo scuro/nero, le mire rosse possono essere viste solo attraverso il filtro rosso e quelle verdi solo attraverso il filtro di colore verde (Fig.1). Fra i diversi test dissocianti che usano il metodo anaglifico, il test di Schober ne è l esempio più comune dove l occhio con il filtro rosso può vedere solo la croce rossa e l occhio con filtro verde percepisce solo uno o due cerchi verdi a seconda della tipologia di mira inserita nel proiettore. Non essendoci elementi fusibili perché diversi, il sistema visivo interrompe il riflesso di fusione e si manifesta l eteroforia. I dettagli sulla somministrazione del test di Schober sono rintracciabili nelle pagine seguenti. Eteroforia e test polarizzati Lo stesso ragionamento vale per i test che utilizzano i filtri polarizzati per dissociare le visione binoculare. Il test di Hering di Fig. 2 sfrutta il principio dei filtri polarizzati disposti ortogonalmente (generalmente OD = 45, OS a 135 T) per mostrare immagini diverse nei due occhi. Al fine di creare una dissociazione totale senza alcun elemento di fusione anche periferico, la luce ambientale deve essere ridotta fino a che gli oggetti dello sfondo scompaiano. Mantenendo la luce ambiente il soggetto conserva la fusione periferica perché gli stessi oggetti del campo visivo sono visibili con entrambi gli occhi. Il riflesso di fusione periferico rimane attivo ed un eventuale deviazione delle mire indica una disparità di fissazione* (DF) piuttosto che ad una eteroforia. Il valore atteso del test in luce ambiente, quindi con il mantenimento del riflesso di fusione periferico, è di allineamento delle mire ossia assenza di DF. In luce scotopica* quindi in totale dissociazione, le posizioni normalmente percepibili sono di allineamento (ortoforia) o di un leggero disallineamento orizzontale in direzione exoforica o esoforica dove la croce rimane comunque all interno del cerchio verde. Non devono esserci disallineamenti verticali. Un utile accorgimento Durante la quantificazione del valore eteroforico bisogna utilizzare sempre lo stesso metodo di analisi e tempo di sommistrazione 10. Diversi metodi forniscono valori differenti 6,7,8,9,10 per cui è necessario fare in modo che l eventuale errore sia sistematico; solo così si può confrontare il dato ad esempio con correzione abituale e con nuova prescrizione ecc. 27

angolo pratico Test di Schober Test si Schober per la quantificazione dell eteroforia Il test di Schober è un test per lontano comune in tutti gli ottotipi a proiezione e per questo facilmente fruibile ed è di veloce esecuzione. Scopo: Presenza del 1 della Visione Binoculare cioè la sovrapposizione di due immagini senza fusione. Individuare da lontano la direzione dell eteroforia orizzontale e/o verticale. Accertare l assenza di sospensione o soppressione monolaterale o alternante. Tipologia del test: Soggettivo. Condizione rifrattiva: Quella abitualmente utilizzata dal soggetto alla distanza d esame Materiale: Test di Schober e occhiali anaglifici* (rosso/verde) per quantificare l eteroforia si utilizzano prismi sciolti della cassetta di prova, la stecca di prismi di Berens o in alcune tipologie di ottotipi computerizzati la quantificazione è automatica. Illuminazione: Al buio o comunque con un intensità di luce minima tale che con indosso i filtri, gli occhi non possano percepire alcun oggetto del campo visivo periferico così da garantire l assenza di indizi binoculari periferici. Gli occhi con i filtri devono vedere rispettivamente solo croce e cerchio. Distanza: Il test si somministra da lontano. Esistono in commercio strumenti o ottotipi computerizzati* in grado di riprodurre il test di Schober alle distanze di lettura. Modalità di effettuazione: Dopo aver posizionato i filtri anaglifici sulla correzione abituale del soggetto, si presenta il test di Schober. Si consiglia di non presentare il test prima di aver fatto indossare i filtri anaglifici per evitare di mostrare la reale posizione delle mire inficiando la risposta. Domandare al soggetto: C è un cerchio e una croce? In caso affermativo proseguire chiedendo: Sono disposti come un mirino di fucile o la croce è spostata da qualche parte rispetto al cerchio? In assenza di soppressione l Utente riferirà di vedere le mire centrate o spostate. Si determina ora la loro posizione reciproca chiedendo dove è posizionata la croce rispetto al cerchio. In caso di disallineamento identificare la direzione dell eteroforia e quantificarne il valore con l anteposizione di prismi o come da indicazioni riportate nella tabella successiva. Risposte percettive Quadro normale Percezione di due mire di colore diverso indipendentemente dal loro allineamento. Quadro alterato Se il soggetto percepisce una mira di un colore solo. Soggetti particolarmente centrali riferiscono lo spostamento e il movimento solo del cerchio verde (che rappresenta l oggetto periferico) anche posizionando il filtro verde sia sull uno che sull altro occhio. Valori previsionali Le posizioni normalmente percepibili sono di allineamento (ortoforia) o di un leggero disallineamento orizzontale in direzione exoforica o esoforica dove la croce rimane comunque all interno del cerchio verde. Non devono esserci disallineamenti verticali. La presenza di una componente verticale dovuta ad una foria verticale, a una centratura ottica scorretta o all inclinazione dell occhiale rispetto al viso, è indice di discomfort visivo. Direzione mire riferite dal soggetto Direzione dell eteroforia esempio Mire disallineate orizzontalmente Mira dalla stessa parte del filtro con identico colore (p.e. Croce rossa a destra con filtro rosso su O. Destro) ESOforia Mira dalla parte opposta del filtro con identico colore (p.e. Croce rossa a sinistra con filtro rosso su O. Destro) ESOforia Mire disallineate verticalmente Mira rossa in alto rispetto la mira verde (p.e. Croce rossa in alto con filtro rosso su O. Destro) Mira rossa in basso rispetto la mira verde (p.e. Croce rossa in basso con filtro rosso su O. Destro) ipoforia OD oppure IPERforia OS iperforia OD oppure IPOforia OS Mire disallineate obliquamente La direzione dell eteroforia è l integrazione tra il disallineamento orizzontale e verticale Mire centrate Mire allineate in verticale e in orizzontale ortoforia Assenza di una delle due mire Percezione solo della mira rossa Percezione solo della mira verde Soppressione dell occhio che ha il filtro verde Soppressione dell occhio che ha il filtro rosso 28

Fig. 3 Curva di visibilità spettrale in visione mesopica (penombra). Spiegazione nel testo. Utilità clinica e suggerimenti Valutazione veloce della presenza o assenza di soppressione. Direzione dell eteroforia immediata da lontano. Quantificazione dell eteroforia sia orizzontale sia verticale tramite l ausilio dei prismi o diretta se si utilizzano proiettori per ottotipi computerizzati. Dato che il test si esegue al buio è contestualizzato per chi guida prevalentemente di notte e/o svolge attività con campo visivo periferico prevalentemente in penombra. È possibile sfruttare il test di Schober utilizzato in modo diverso per gestire le difficoltà d adattamento percettivo al cambio di montatura nella quale sono state adattate le lenti o dopo aver sostituito lenti con potere già in uso mantenendo la stessa montatura. Per approfondimenti invito a consultare l articolo: Test per l adattamento alle nuove lenti o al cambio della montatura su B2Magazine N 5 Aprile 2008 o scaricarne il contenuto sul portale www.intervisionitalia.com alla sessione approfondimenti. Limiti e attenzioni È un test abbastanza dissociante e può evidenziare un valore diverso se confrontato con altri test p.e. il Von Graefe da lontano. I filtri anaglifici utilizzando filtri rosso e verde, stimolano popolazioni diverse di coni ed eccitano diversamente la periferia retinica. Il filtro rosso stimola i coni sensibili alla lunghezza d onda del rosso ed è prevalentemente foveale. Si pensi alla stimolazione flicker nel trattamento dell ambliopia dove si utilizza una luce puntiforme della lunghezza d onda rossa di 650 nm. Il valore 650 nm deriva dall analisi delle curve di visibilità spettrale dei coni rispetto a quella dei bastoncelli che oltre i 650 danno una risposta minima (Fig.3). (Maione M. - 1985) 12. Ne deriva che l uso del filtro rosso stimola prevalentemente la regione foveolare rispetto al filtro verde che stimola un area retinica maggiore. Clinicamente è frequente ottenere valori eteroforici diversi invertendo i filtri sui due occhi (n.d.a.). Generalmente il test di Schober prevede un solo cerchio e una croce posizionata nel centro del cerchio. Non c è uniformità di test e i colori delle mire possono essere invertiti per cui esistono diversi test di Schober con mire differenti (Fig. 4 e 5). Il risultato del test, come posizione reciproca delle mire, è sempre identico alla tabella di riferimento sopra riportata e deve essere confrontato con la posizione dei filtri anaglifici posizionati sull occhiale. È un test anaglifico quindi è buona norma verificare se i filtri rosso/verde che si utilizzano (p.e. della cassetta di prova, sciolti o montati su occhiali in plastica o in cartone) sono anaglifici per il test che si sta usando. Per verificarlo basta autosomministrarsi il test indossando i filtri ed accertare che chiudendo alternativamente gli occhi scompaiano totalmente sia l una sia l altra mira. In visione monoculare quindi, una delle due mire deve sempre scomparire del tutto. Fig. 4 Test di Schober con colore delle mire invertite. Fig. 5 Test di Schober del proiettore computerizzato MOS*. La forma romboidale della mira verde aumenta la sensibilità soggettiva nelle risposte di posizione reciproca delle mire. In questo caso, la percezione di centratura orizzontale e verticale è immediata. Fig. 6 La giocatrice di pallavolo Jenny Barazza mentre ef fettua una schiacciata in primo tempo. La precisione della fissazione binoculare sulla mira in movimento è precursore di un gesto atletico corretto ed eseguito nel momento giusto. Foto presa da www.repubblica.it 30

angolo pratico Fig. 7 Dominanza oculare. La presa bimane e alla stessa distanza per entrambe le mani, aumenta la riproducibilità del test riducendo i falsi positivi*. Il miope con difficoltà alla guida notturna Il test di Schober rappresenta un valido strumento d esame per la valutazione dell eteroforia eseguita al buio e contestualizzato ai soggetti che guidano prevalentemente di notte. Analizziamo insieme un caso clinico emblematico di un Utente miope che riferisce difficoltà visive nella guida notturna e durante l attività sportiva. La valutazione eteroforica a differenza della refrazione che quantifica l ametropia, ci aiuta nella ricerca e definizione del valore prescrittivo più confortevole. I dati di Chiara Chiara, età 24 aa Impiegata amministrativa e giocatrice di pallavolo Usa il computer (VDT) per 6 ore/die e utilizza materiale cartaceo (fatture, bolle, tabulati) Riferisce difficoltà da lontano quando gioca, ma soprattutto alla guida notturna. Ancora soddisfacente la visione alla TV e del televideo (schermo 29 a 4 metri) Da vicino non riferisce alcuna sintomatologia con l uso del computer Quando legge a casa tende a togliere gli occhiali Salute generale: allergica, asmatica, usa il contraccettivo, cervicalgia. Utilizza occhiali a permanenza: OD sf. -1,00 AV 6.3/10; OS sf. -1,00 cil. -0,25/180 AV 8/10 Acuità binoculare con suo RX: OO: 8/10 Considerazioni sui dati anamnestici Dall acquisizione delle informazioni ci si può orientare su quanto segue: Visus - Il visus abituale con lenti, sebbene di 8/10 non soddisfa le richieste visive dinamiche: il disagio non è principalmente statico perché le scritte della televisione sono ancora risolvibili. La guida e il gioco della pallavolo prevedono una qualità visiva statico-dinamica e richiedono una partecipazione importante del sistema vestibolare, il recettore deputato all equilibrio, alla gestione delle accelerazioni della testa e all analisi del tremolio che si avverte in macchina mentre si viaggia. Dato che il sistema vestibolare è legato intimamente ai muscoli extraoculari, subisce direttamente l influenza dei cambiamenti eteroforici per cui bisogna evitare notevoli variazioni in termini quantitativi, ma ancora di più all inversione della direzione della foria. Percezione - In caso di attività sportiva e di guida notturna suggerisco di chiedere sempre come il soggetto si relaziona con la percezione delle distanze ossia se intercetta la palla al momento giusto o se tende ad anticipare o ritardare il movimento anche se in minima parte (Fig.6). In caso di guida si chiede se tende a frenare in ritardo o avverte la sensazione di non sentirsi a suo agio durante un sorpasso o nel prendere una curva sulle strade buie. L integrazione visuo-spaziale ci fornisce indicazioni sull equilibrio visuo-posturale del soggetto ed è possibile testarlo con alcuni test tra i quali il test della stereopsi a distanza* che è un utile indicatore che può confermare il disagio percettivo. Lac - Chiara non utilizza lenti a contatto per lo sport per cui si può pensare di proporgliele per migliorare l integrazione visuo-percettivo-motoria che le lac forniscono rispetto all uso dell occhiale. Per percorrere la strada dell adozione di lac in un soggetto allergico, asmatico e che fa uso di contraccettivi è fondamentale analizzare la qualità e quantità del tessuto lacrimale ed avere il nulla osta da parte del medico Oculista. Vicino - L articolo è orientato sul lontano per cui non approfondiamo l adeguatezza dell occhiale per vicino e teniamo per buono l equilibrio visivo con l occhiale in uso che non dà manifestazioni astenopiche alle distanze prossimali. Cervicalgia Il dolore cervicale è una sintomatologia molto frequente, meno probabile però in una ragazza di 24 anni che fa sport 2 volte la settimana. Vale la pena lasciare un ricordo mnemonico per vedere se durante la visita i dati possano farci orientare su una competenza visiva piuttosto che di natura da determinare. Test refrattivi Minimo negativo Mono AV 10/10 OD: sf.-1,50 Cil. -0,50 Ax. 10 OS: Sf.-1,50 Cil. -0,25 Ax. 10t Pareggio Bicromatico Bino AV 12/10 OD: sf.-1,75 Cil. -0,50 Ax. 10 OS: Sf.-1,75 Cil. -0,25 Ax. 10t Minimo negativo Bino (#7) AV 10/10 OD: sf.-1,25 Cil. -0,50 Ax. 10 OS: Sf.-1,25 Cil. -0,25 Ax. 10t Schober abituale -1dp exofr ; con il minimo negativo mono: +0.5dp esofr. 31

Test preliminari Dominanza OD Stereopsi da lontano presente ma con ritardo di percezione PPC al naso Test di fusione e qualità stereoscopica da vicino: normali Considerazioni sui test preliminari Dominanza - Valutare la dominanza permette di comprendere sia qual è l occhio direttore motorio e sensoriale, sia per rendersi conto se l occhiale mantiene tale dominanza o il soggetto si è abituato ad altra condizione percettiva. In questo caso la dominanza in termini di acuità è invertita (ODV 6.3/10; OSV 8/10) e incide sull acutezza dinamica rispetto a quella statica (TV) sostenendo il disagio a distanza. È utile ricordare che diversi disagi posturali sono dovuti all inversione di percezione anche in assenza di sintomatologia visiva da parte dell Utente, per cui quando possibile, dare la prevalenza percettiva all occhio dominante. (Fig.7). Stereopsi da lontano La valutazione della percezione stereoscopica soprattutto in termini di velocità di percezione dà informazioni sull integrazione spaziale che gli occhi forniscono al Sistema Nervoso Centrale ossia è un indicatore di performance binoculare e integrazione neurosensoriale. Il ritardo di percezione può essere causato da diversi fattori 14, in questo caso può essere dovuto all inversione di dominanza e che può essere chiarito riproponendo il test della stereopsi con l occhiale di prescrizione. Se la velocità si normalizza si è ragionevolmente sicuri del corretto orientamento valutativo. Test da vicino Sia il Punto Prossimo di Convergenza (PPC), sia i test di fusione e qualità stereoscopica da vicino sono normali. È buona norma con la nuova prescrizione ricontrollare se si presentano eventuali variazioni. Qualora i test risultassero alterati, indagare in primis la relazione AC/A che potrebbe essere troppo rigida perché vincola i cambiamenti di potere refrattivo sul sistema delle vergenze. Analizziamo lo spostamento eteroforico da lontano indotto dal cambiamento di lenti. Per didattica la tabella mostra i valori eteroforici ad ogni cambio di lente (lente riferita all occhio dominante). Lente Acutezza (mono) Foria -1,00 8/10-1 dp exo -1,25 9/10-0.5 dp exo -1,50 10/10 +0.5 dp eso -1,75 12/10 +1.5 dp eso Valutazione eteroforica da lontano All aumentare del potere negativo si può notare una variazione della foria verso la esoforia. L ultima lente che non inverte la direzione eteroforica corrisponde a sf. -1,25D Considerazioni sui test refrattivi Astigmatismo OD - L occhio destro presenta un astigmatismo secondo regola di cil: -0.50/10 (valutato con i cilindri crociati) e che fornisce un miglioramento della nitidezza e della sensibilità al contrasto; è ben accettato percettivamente durante la deambulazione. La mancanza di astigmatismo sul suo vecchio occhiale, benché mantenga inalterati i valori di acuità da vicino e non dia astenopia nelle attività visive prossimali, può favorire una posizione anomala del capo che migliora la percezione visto che l asse del cilindro è lievemente inclinato. In questo caso può essere spiegata parte della cervicalgia per l inclinazione del capo che compensa la richiesta visiva. Test refrattivi - La prima lente monoculare che fornisce i 10/10 è di -1,50D; binocularmente è sufficiente un potere sferico di -1.25D. La massima lente prescrivibile secondo gli standard prescrittivi è quella del pareggio bicromatico con sf. -1.75D. Se non si indagasse anche la condizione eteroforica, da un punto di vista soggettivo verrebbe spontaneo proporre una lente da sf. -1.50D perché: > Il lamento principale è la difficoltà a distanza per cui sembra più utile fornire un buon valore prescrittivo che comunque al test bicromatico lascia la percezione in campo rosso. > Guidare di notte sappiamo aumenta la difficoltà nel miope perché lascia un residuo miopico che varia in funzione del diametro pupillare e delle aberrazioni oculari. angolo pratico Analizzando le variazioni eteroforiche possiamo però sostenere un altro orientamento prescrittivo. Considerazioni sulla variazione eteroforica La lente di -1,50D però inverte la direzione eteroforica. Da un valore abituale di -1dp di exoforia a +0.5dp di esoforia. In questo caso è più importante il cambiamento della direzione della foria che la variazione quantitativa che si sposta di 1.5dp. Nell articolo precedente abbiamo definito la foria anche come allineamento e adattamento dell organismo in relazione alla posizione nello spazio della mira di fissazione. Con questa definizione è possibile sostenere che l inversione della direzione eteroforica da lontano è in grado di provocare un cambiamento della relazione spaziale. Questo tipo di cambiamento prevede sempre un adattamento non solo del sistema visivo, ma di quello posturale coinvolgendo più di tutto il sistema vestibolare e quello cervicale (per il riflesso cervico-oculare). Cambiare l atteggiamento della posizione di riposo degli occhi a distanza significa aver agito sulla componente tonica dei muscoli extraoculari. Il tono muscolare rappresenta la matrice dell assetto posturale; stiamo in equilibrio con la gravità terreste perché è l equilibrio del tono muscolare dei diversi distretti corporei che ci permette di contrapporci ad essa. Ricordo una frase di mio Padre riguardo la foria da lontano: Le forie a distanza sono sempre di vecchia data, descrivono l atteggiamento visuo-spaziale dell individuo per cui bisogna sempre stare attenti a modificarle. Ne faccio tesoro anche quando il soggetto non manifesta disturbi durante il controllo della prescrizione ad esempio facendolo camminare per la stanza. Suggerisco di evitare quando possibile l inversione dell eteroforia perché spesso è responsabile delle difficoltà di adattamento presente nei giorni successivi più che nell immediato. Discorso simile può essere fatto nella prescrizione dell ipermetrope dove la potenza da lontano serve ad eliminare l astenopia più che ridare il visus. Un buon metro di valutazione della prescrizione finale può essere la modifica dell eteroforia che se parte in esoforia deve rimanere 33

in esoforia o andare in ortoforia, ma non cambiare direzione. Altre considerazioni bisogna fare se stiamo valutando la prescrizione per vicino. Cosa è stato fatto Quello che è stato fatto non rappresenta l unica soluzione possibile, ma un interpretazione del caso con attenzione all equilibrio visivo e visuo-posturale. Prescrizione da lontano: OD: sf.-1,25 Cil. -0,50 Ax. 10 OS: Sf.-1,25 Cil. -0,25 Ax. 10t, soluzione che garantisce i 10/10 binoculare e che non inverte la direzione eteroforica che risulta di -0.5dp di exoforia. Soluzione contattologica durante l attività sportiva e dopo il lavoro, p.e. nella guida notturna dove la lac migliora la percezione rispetto l occhiale. Le lenti sono state scelte in silicone-hydrogel a bassa idratazione perché la quantità di lacrimazione risulta poco soddisfacente mentre la qualità della lacrimazione è buona. Inoltre l assunzione di contraccettivi modifica il tessuto lacrimale riducendo in proporzione maggiore la componente acquosa. Si consiglia di ridurne l uso nei giorni di inizio e fine assunzione della pillola 13. Cambio dell occhiale abituale con uno nuovo che potrà utilizzare per le attività da vicino perché corretto dell astigmatismo sull occhio dominante e che si può sostenere perché promuove la riduzione dell atteggiamento anomalo del capo. Consigli ergonomici e visivi durante l attività a computer. Conclusioni Utilizzare di routine la valutazione dello stato eteroforico alle distanze visive d uso prevalente permette di orientare meglio il valore finale di prescrizione, perché si analizza l allineamento e l adattamento dell organismo in relazione alla posizione nello spazio della mira di fissazione. Per il caso di Chiara che manifesta difficoltà visive soprattutto alla guida e quando gioca a pallavolo, è stato utilizzato il test di Schober che, tra il corollario di test che indagano le eteroforie, è contestualizzato per chi guida prevalentemente di notte e/o svolge attività con campo visivo periferico prevalentemente in penombra. Contenuti dell articolo precedente Nell uscita di gennaio abbiamo trattato l utilità pratica della misurazione delle eteroforie ovvero come orientarsi sul valore prescrittivo, scegliere la geometria di lente più idonea e tanti altri benefici. Oltre che definire ed identificare clinicamente l eteroforia, ci siamo soffermati sull utilizzo del test di Von Graefe (prisma verticale) come indagine eteroforica veloce ed effettuabile nello spazio ambiente; infine abbiamo risposto alla domanda: Perché quantificare le forie? soffermandoci sulle indicazioni che essa ci può fornire in termini di: Orientamento sulla prescrizione da lontano e vicino Adattamento delle lenti progressive Nelle miope orienta l utilizzo dell occhiale più debole nelle attività prossimali Specifica i consigli ergonomici L entità e la direzione della foria possono essere indicatori di astenopia È un dato di confronto nella batteria dei test visuo-posturali Rimandiamo gli argomenti sopraccitati e il principio ottico della direzione dell eteroforia all articolo di gennaio. Fig. 8 Esecuzione del test di Schober. Il test va effettuato al buio per eliminare la percezione degli oggetti sullo sfondo che stimolano il riflesso fusionale periferico. L immagine qui riportata è solo rappresentativa. 34

Appendice (in ordine alfabetico) Bioculare: Percezione simultanea dei due occhi senza possibilità di fusione binoculare. La caratteristica clinica della biocularità è la diplopia positiva cioè percepita dal soggetto. Il clinico si serve della visione bioculare (dissociando quella binoculare) per indagare la presenza o assenza di sospensione, di soppressione e per valutare l eteroforia. Disparità di fissazione - è quella situazione visuo-sensorio-motoria dove il soggetto pur osservando e percependo una mira singolarmente, non ha la fissazione bifoveale. Anche se le due fovee non sono allineate sulla mira la loro localizzazione rimane all interno dell area di Panum, perciò la visione rimane singola. Per chi desidera approfondire l argomento è possibile scaricare gratuitamente dal portale www. intervisionitalia.com alla sessione approfondimenti l articolo: La disparità di fissazione e i test per quantificarla. Falso positivo: si definisce positivo il risultato di un test quando questo è caratteristico di uno stato di alterazione 15 ; i falsi positivi sono soggetti che pur essendo sani danno al test una risposta positiva ossia si comportano come sefossero malati senza esserlo. Occhiali anaglifici Non tutti i filtri rosso / verde sono anaglifici per il test in uso ossia non eliminano completamente la mira dell altro colore. Per verificarlo basta autosomministrarsi il test indossando i filtri e accertare che chiudendo alternativamente gli occhi scompaiano rispettivamente sia l una sia l altra mira di colore diverso. Ottotipi Computerizzati: In commercio sono presenti computer specifici che offrono un corollario di test superiore ai normali proiettori di ottotipi. Nello specifico il M.O.S. (www.2ftecnovision.it) è in grado di somministrare il test di Schober a diverse distanze dando la possibilità di quantificare il valore eteroforico senza l uso dei prismi. Test della stereopsi a distanza: È possibile consultare l articolo: Stereopsi da lontano e prescrizione che descrive come sfruttare il test della stereopsi da lontano come indicatore funzionale alla prescrizione visiva, su B2Magazine N 7 Maggio 2008 o scaricarne il contenuto sul portale www.intervisionitalia.com alla sessione approfondimenti. Bibliografia 1 COI Vision Italia: www.coivision.com 2 Intervision Istituto Scientifico Area ricerca clinica. Il Foriametro è visualizzabile alla pagina internet: www. intervisionitalia.com 3 Burian, Von Noorden: Visione binoculare e motilità oculare; teoria e trattamento dello strabismo. Medical books, 1985, 13:208-217. 4 linkografia: http://www.grecoantico. com/dizionario-greco-antico.php 5 Spielmann A. Gli strabismi Ed. Fogliazza, 2 ed. 1994, 2:16-20. 6 Wong E: Timothy R; Fricke; Dinardo C.: Interexaminer Repeatability of a New, Modified Prentice Card Compared with Established Phoria Tests. Optometry & Vision Science. 79(6):370-375, June 2002 7 Scott C.: Comparison of Near Phorias Using Standard and Experimental Targets. Pacific People Participate in Philadelphia American Academy of Optometry. Linkografia: http://www.opt.pacificu. edu. 8 Casillas E.; Rosenfield M.: Comparison of subjective heterophoria testing with a phoropter and trial frame. Optometry & Vision Science 1040-5488/06/8304-0237/0 Vol. 83 NO. 4:237-241 9 Sobrado C..; Vidal L.: Different results in the measurement of the lateral phorias with the von Graeffe method and the Bernell stereoscope. 103rd DOG Congress. 25 29 September 2005. Berlin. ICC. Linkografia: http:// www.dog2005.org 10 Intervision Istituto Scientifico; Giannelli M.; Giannelli L.: Protocollo per le ricerche ergoftalmologiche ed ergoptometriche sugli operatori VDT in Italia 1996/2005. Milano. www. intervisionitalia.com angolo pratico 11 Rainey B.; Schroeder T.; Goss D.; Grosvenor T.: Reliability of and comparisons among three variations of the alternating cover test. J. of Ophthalmic and Physiological Optics. Vol. 18 Issue 5:430 - September 1998. doi:10.1046/j.1475-1313.1998.00375.x 12 Maione M.: La visione e i suoi meccanismi. Ed Casa Maccari. Parma 1985. Citato in: Parrozzani A.; Parrozzani F.: Trattamento dell ambliopia on line con stimolazione pattern-flicker MF17 WEB: risultati preliminari. Ottica fisiopatologica Anno X giugno 2005, 149-158. 13 Tordi D.; Valcanover F.: Ricerca bibliografica: contraccettivi ormonali sistemici con bassa incidenza di irritazione oculare durante l uso delle lenti a contatto. Linkografia: www. scuolamg tn.it /docs/download. asp?id=216 14 Giannelli L: Stereopsi da lontano e prescrizione. B2Magazine N 7 Maggio 2008:29-32 15 Paliaga G.P.: Ambliopia ED Minerva Medica, Torino 2003. IV 75-78 35