POSTUROLOGIA e ORTOTTICA Valeria ANFOSSO Ortottista ass. in Oftalmologia Oculistica Ceva Mondovì Direttore f.f. dr. D. Ermini
Sin dall inizio dello scorso secolo Charles Bell si era posto il problema che la posturologia tenta di risolvere oggi: in che modo un uomo, andando controvento, riesce a mantenere una postura in piedi o inclinato per opporsi al vento che soffia?
Ciò è possibile perché l essere umano possiede la capacità di riadattare e correggere ogni suo allontanamento dalla linea verticale, grazie a degli aggiustamenti di tipo intenzionale, ma soprattutto grazie al SISTEMA TONICO-POSTURALE che agisce come un insieme strutturato a entrate multiple.
L organismo utilizza diverse risorse: - gli ESTEROCETTORI: : ci posizionano in rapporto al nostro ambiente (tatto, visione, udito); - i PROPRIOCETTORI: posizionano le differenti parti del corpo in rapporto all insieme, in una posizione prestabilita; - i CENTRI SUPERIORI: integrano i selettori di strategia, i processi cognitivi e rielaborano i dati ricevuti dalle fonti precedenti.
a) DI PROFILO L asse verticale passa per: - apice del cranio - apofisi odontoide C2 - il corpo vertebrale della terza vertebra lombare si proietta al suolo nel centro del quadrilatero di sostegno, a egual distanza dai due piedi - i piani scapolare e gluteo sono allineati.
b) DI FRONTE: Differenti linee devono essere orizzontali: - linea bi-pupillare - linea bi-tragalica - linea bi-mamilare - linea bi-scapolare - cintura pelvica
c) PIANO ORIZZONTALE: Non c è avanzamento, né arretramento di un gluteo o di una spalla rispetto all altra. d) SVOLGIMENTO NORMALE DEL PASSO
Solo il 10% della popolazione presenta una normale statica, mentre più del 90% 90% della popolazione presenta uno squilibrio del sistema posturale.
Questo squilibrio viene studiato nei tre piani dello spazio: - piano antero posteriore - piano frontale - piano orizzontale
NEUROFISIOLOGIA del SISTEMA TONICO POSTURALE Il sistema Tonico Posturale è estremamente complesso: esso interviene costantemente in ogni nostra azione sia di tipo più statico (lavarsi, sedersi, mantenersi in piedi, stare seduti, opporsi alle forze esterne) e sia nel movimento, aiutando il lavoro delle fibre fasiche.
Tra le varie strutture neuroanatomiche, viene data particolare importanza alla funzione del collicolo superiore e del fascicolo longitudinale mediale: il primo riceve informazioni visive, uditive, somatosensoriali, (afferenze che hanno un ruolo di modulazione al fine dei movimenti degli occhi, della testa e del corpo) e proietta le afferenze provenienti dalla muscolatura estrinseca sul midollo spinale dove si sovrappongono ed si integrano a quelle dei muscoli cervicali profondi; il secondo mette in relazione il sistema oculomotore con i muscoli della postura e assicurando cosi i movimenti coniugati della testa, degli occhi, e del collo con un ruolo di equilibrazione.
Il Sistema Tonico Posturale è un sistema cibernetico. COMPUTER CENTRALE RECETTORI EFFETTORI
I Recettori che intervengono principalmente nell aggiustamento posturale statico e dinamico sono il PIEDE e l OCCHIO, che risultano recettori fondamentali nel sistema posturale, in quanto essi sono contemporaneamente ESOrecettori ed ENDOrecettori.
Intervengono anche i loro elementi fondamentali, che sono la Pelle, i Muscoli e le Articolazioni. Inoltre anche l apparato Stomatognatico, l Orecchio interno e i Centri Superiori sono ingressi che influenzano questo sistema.
IL RECETTORE OCULARE L OCCHIO è sia un ENDOrecettore che un ESOrecettore del sistema posturale. L Esterocezione è legata essenzialmente ai bastoncelli presenti a livello retinico e responsabili della visione periferica.
IL RECETTORE OCULARE L OCCHIO è sia un ENDOrecettore che un ESOrecettore del sistema posturale. La Propriocezione è legata all attività dei Muscoli Extraoculari e alle Vie dell Oculocefalogiria, che assoggettano i muscoli del collo e delle spalle a quelli dell occhio.
Principali connessioni dell apparato oculomotore: P: lobo parietale PT: pretectum FC: fibre commissurali CS: collicolo superiore NOM: nuclei oculomotori NV: nuclei vestibolari XI: nervo spinale CERV: cervelletto OI: orecchio interno
Il Professor Bernard Bricot afferma che: Tutti gli squilibri destra/sinistra dei muscoli oculo-motori avranno per conseguenza uno squilibrio destro/sinistro del corpo che a loro volta genereranno delle bascule e delle rotazioni. Per rendersi conto di tale interazione si deve tenere presente che circa il 20% delle fibre nervose provenienti dagli occhi formano sinapsi con neuroni provenienti dalle aree motorie prima di raggiungere la corteccia cerebrale.
Le diverse Patologie Oculari che contribuiscono alle alterazioni del sistema tonico-posturale sono due: Ø Ø i disturbi della refrazione che interessano l esterocezione sensoriale dell occhio i disturbi della convergenza e le eteroforie che interessano la propriocezione muscolare estrinseca dell occhio.
Cause primitive: - Traumi Cranici: un semplice choc accompagnato da perdita di coscienza o coma può lasciare un importante deficit di convergenza; - Distorsioni Cervicali: costituiscono la 2 grande causa, dove sono coinvolte le vie dell culocefalogiria all inverso(i muscoli del collo sono molto ricchi di fusi neuromuscolari);
- Fenomeni di Ipertensione Endocranica (convulsioni, sindromi meningee, accidenti vascolari cerebrali, ascessi del cervello, meningiti), epilessie - certe Malattie Autoimmuni - Fratture della Colonna Vertebrale - Sofferenze Fetali - alcuni disturbi a possibile Genesi Ereditaria o Congenita. Da notare è che le cause primitive lasciano un difetto di convergenza generalmente nell occhio non dominante.
Cause secondarie: - focolaio dentale o disturbo occlusale: possono causare un difetto di convergenza attraverso le afferente trigeminali sulle formazioni che intervengono nell oculomotricità - epatiti: lasciano spesso un difetto di convergenza dell occhio dx (1 volta su3)
-derivati triciclici e antidepressivi non triciclici: provocano un difetto di convergenza spesso sui due occhi che continuerà anche dopo la fine del trattamento. Da notare che le cause secondarie lasciano un difetto di convergenza che può colpire indifferentemente sia l occhio dominante che non, e sia entrambi. Solo in presenza di un focolaio dentale lo scompenso è omolaterale.
SEGNI CLINICI: - cefalee -vertigini -cervicalgie -dolori al rachide -dolori periferici monoarticolari, dolori di inserzione o tendiniti -gambe corte sia del bambino che dell adulto
- SEGNI PIÙ SOGGETTIVI: astenia, difficoltà di concentrazione, calo del rendimento intellettuale, svogliatezza, disgrafie, dislessia. - SEGNI OCULARI: sensazione corpo estraneo, bruciore, astenopia, fotofobia, difficoltà nell usare il VDT per lungo tempo, visione sfuocata, diplopia.
Tuttavia, come può un problema podalico, visivo o malocclusale provocare disagi a livello di tutto il corpo? Dalle descrizioni fatte dalla fisioterapista Francoise Mezieres e dall osteopata Leopold Busquet, si deve immaginare il corpo come un sistema costituito da lunghe catene muscolari, che collegano l intero organismo dalla testa ai piedi, e non come un sistema costituito da singoli muscoli indipendenti. Perciò, un disordine podalico, visivo o gnatologico provoca uno squilibrio che si propaga su tutta la catena muscolare, in maniera ascendente e/o discendente, e quindi su gran parte del corpo.
La relazione tra la Postura e la Visione È importante e l una non può prescindere dall altra. Infatti, nelle persone in cui la postura presenta una certa rotazione del corpo, un occhio risulta avere una posizione più favorevole rispetto all altro, in quanto dispone di un più ampio campo visivo. Un occhio sarà favorito e tenderà a rimanere in rotazione.
ISPEZIONE ESAME DELLA TESTA: presenza di una testa inclinata o in rotazione e/o di un eventuale strabismo La ROTAZIONE della TESTA: è limitata dal lato dell occhio ipoconvergente.
La Posizione Anomala del Capo (PAC), o torcicollo, consiste in un disallineamento del capo rispetto al corpo. Il capo puo ruotare, proprio come avviene per gli occhi, attorno a tre assi principali: asse orizzontale (x), per le rotazioni verticali; asse verticale (z), per le rotazioni orizzontali; asse antero-posteriore (y), per le ciclorotazioni.
Nella descrizione di una PAC si esamineranno: 1. rotazione del capo verso destra o verso sinistra: ad esso corrisponderà un tipo di torcicollo orizzontale; 2. inclinazione del capo sulla spalla dx o sulla spalla sx: ad esso corrisponderà un tipo di torcicollo torsionale; 3. abbassamento o sollevamento del capo (e del mento): ad esso corrisponderà un tipo di torcicollo verticale; 4. se il capo ruota intorno a più assi parleremo di torcicollo obliquo.
Il Torcicollo Congenito puo essere distinto in: osseo: causato da alterazione congenite della giunzione occipito-cervicale della colonna vertebrale; miogeno: causato da retrazione fibrosa dello sternocleidomastoideo, spesso dovuto a trauma perinatale causato da manovre ostetriche, che col tempo causa una contrattura del muscolo con inclinazione del capo dal lato affetto e rotazione controlaterale.
Il Torcicollo Acquisito puo essere di: natura oto-vestibolare vestibolare: secondario a processi infiammatori dell orecchio o a sordità monolaterale; natura spastica: caratterizzato da contrazioni spastiche intermittenti del collo e del dorso; natura traumatica-infiammatoria infiammatoria; natura neurologica: paralisi, tumori midollari o del cervelletto; natura funzionale-estetica estetica: torcicollo assunto per abitudini o per ragioni psicologiche; natura oculare: secondario al tentativo di migliorare la funzione visiva o di compensare una deviazione incomitante
TORCICOLLI DESTINATI A MIGLIORARE LA FUNZIONE VISIVA La posizione anomala del capo puo essere indotta da difficoltà visive legate a vizi di rifrazione, ad anomalie perimetriche, al nistagmo, a esotropia essenziale infantile ed a ptosi palpebrale
TORCICOLLI DA ANOMALIE RIFRATTIVE Sono torcicolli indotti da correzione ottica errata, come una ipocorrezione o ipercorrezione di lenti sferiche, oppure un errore nella correzione dell asse di un astigmatismo ad assi obliqui. Un errore nella prescrizione dell asse di lenti cilindriche può causare un inclinazione della testa alla ricerca dell asse più idoneo.
Conseguenze di una cattiva Visione sulla Postura ASTIGMATICI: inclinano la testa ANISOMETROPI: tendono a ruotare la testa ESOFORICI: tendono a ruotare le scapole l interno verso EXOFORICI: tendono a ruotare le scapole verso l esterno
ISPEZIONE POSIZIONE DEI PIEDI: l asse dei piedi non corrisponde a quello del corpo, a volte solo un piede è in apertura Questo segno tipico con un piede in apertura è patognomonico di un asimmetria di tensione dei muscoli oculomotori
IL RACHIDE: esistono disturbi invertebrali minori a vari livelli e diminuzione di movimento LE SPALLE E IL BACINO: basculano nello stesso senso. Quando l insufficienza di convergenza è netta su un solo occhio, sono presenti delle rotazioni a livello della cintura scapolare
VISIONE BINOCULARE La visione binoculare singola è quella percezione visiva unificata che si ha quando entrambi gli occhi fissano un oggetto di riferimento. Dapprima c è una percezione monoculare simultanea dovuta alla stimolazione dei due occhi e in secondo momento vi e la fusione delle due immagini, provenienti da ciascun occhio, in una singola percezione a livello cerebrale.
VISIONE BINOCULARE La fusione è costituita dalla fusione sensoriale e dalla fusione motoria: la fusione sensoriale, come gia detto, è la somma delle afferenze monoculari provenienti da ciascun occhio in una singola percezione; la fusione motoria è data dai movimenti oculari che permettono la fissazione foveale e quindi la fusione sensoriale.
MOVIMENTI OCULARI Una corretta esecuzione dei movimenti oculari permette di catturare le immagini, Di mantenerle sulla retina e di trasmetterle alla corteccia occipitale per ottenere la fusione di esse, e quindi una visione binoculare singola e un senso stereoscopico.
In ogni tipo di MOVIMENTO OCULARE ha fondamentale importanza il costante allineamento degli assi visivi, per ottenere una visione binoculare singola attraverso la stimolazione di punti retinici corrispondenti. Tale allineamento è reso possibile dall azione sinergica dei sei muscoli che ogni occhio possiede; quando l azione di più muscoli, di uno o di entrambi i bulbi oculari, non è coordinata si origina un disallineamento degli assi visivi e quindi uno strabismo.
Lo Strabismo puo essere latente o manifesto. Le forme latenti sono dette eteroforie e si mettono in evidenza con l interruzione della visione binoculare. Esse sono mantenute latenti attraverso meccanismi fusionali che riescono a mantenere l allineamento oculare. Le forme manifeste sono dette eterotropie ed esse sono sempre presenti.
LA CONVERGENZA La convergenza è un movimento disgiunto (vergenza) attraverso cui gli occhi effettuano una adduzione sincrona e, dopo il movimento, la posizione assunta è convergente.
Il Movimento di Convergenza in realtà e la somma di vari tipi di convergenza: tonica (posizione di riposo anatomico), accomodativa (si ha nella visione da vicino), convergenza fusionale (corregge la disparità retinica bitemporale, evitando cosi la diplopia, convergenza prossimale ( indotta dalla consapevolezza di osservare un oggetto ravvicinato)
DISTURBI LEGATI ALLA CONVERGENZA sono: l insufficienza di convergenza, asimmetria di convergenza e deficit di mantenimento
DISTURBI DELLA CONVERGENZA I sintomi astenopeici oculari si manifestano con stanchezza oculare, offuscamento della visione, lacrimazione, diplopia con conseguente cefalea. Lo squilibrio posturale sarà tanto più accentuato quanto più il difetto di convergenza sarà più netto su un solo occhio.
ESAMI CLINICI esame della motilità oculare (O.+++, F. +) Ø test di Hirschberg(ortottista) Ø test di convergenza Ø test di convergenza riflessa
Ø Ø Ø Ø Ø Ø ESAMI CLINICI cover test (ortottista) test dell occhio dominante determ. della lateralità motoria da lontano test di Romberg(fisioterapista) test della marcia sul posto (fisioterapista) test delle solette (fisioterapista)
ESAMI CLINICI test di esplorazione nucale (fisioterapista) Ø test delle soppressioni (test di Bagolini) Ø test di Maddox Ø test della fusione con prismi
ESAMI CLINICI Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø esame al sinottoforo test di Hess Weiss test della visione binoculare test di Worth test del vetro rosso registrazioni sperimentali dell oculomotricità valutazione dell oculomotricità
IL TRATTAMENTO ORTOTTICO: L ortottica ha il vantaggio di agire contemporaneamente su tutti i parametri della visione: - l accomodazione (possibilità di formare un immagine netta sulla retina in funzione della distanza) - la fusione (la possibilità di sovrapporre perfettamente le immagini captate dai due occhi) - la convergenza.
La RIEDUCAZIONE ORTOTTICA ha lo scopo primario di riprogrammare il sistema posturale piuttosto che di ristimolare la visione binoculare. Per cui bisognerà valutare i casi cercando di ottenere attraverso la rieducazione, parametri parzialmente diversi rispetto a quelli abitualmente utilizzati:
-il punto prossimo di Convergenza deve essere alla radice del naso, -l ESOdeviazione da lontano e l EXOdeviazione da vicino deve essere inferiore a 2 diottrie, -non ci deve essere nessun difetto Verticale -le Ampiezze Fusionali devono essere superiori a 45 diottrie prismatiche, meglio ancora 75, ed equilibrate sia per lontano che vicino, e sia dx che sx. I casi più difficili sono i microstrabismi, gli strabismi e le soppressioni importanti, in cui anche in assenza di visione binoculare, bisognerà far muovere gli occhi.
La RIEDUCAZIONE ORTOTTICA avviene dunque così:
La RIEDUCAZIONE ORTOTTICA avviene dunque così: -stimolazione della convergenza: nel caso in cui i due occhi siano entrambi deficitari la mira viene avvicinata al centro, se il deficit è di un solo occhio, la mira viene avvicinata verso l occhio sano in modo da far lavorare l altro deficitario. In caso di esoforia occorrerà far lavorare anche in divergenza -stimolazione della fusione sino a 45/75 diottrie prismatiche,
-utilizzo di un cartoncino che si dà al paziente a casa. Su questo cartoncino, su entrambi i lati, è disegnata una linea retta lungo la quale, ad intervalli regolari, vi sono punti rossi e blu alternati. Questo cartoncino viene tenuto orizzontalmente. È sistemato sulla cresta nasale: lo scopo dell esercizio è di convergere prima sul punto più lontano e poi sugli altri punti, così da forzare la convergenza sino a livello dei punti più vicino al naso. Quando si è ottenuta una buona convergenza, sarà allora possibile stimolare sia i movimenti saccadici che l accomodazione riflessa, chiedendo al paziente di seguire solo i punti dello stesso colore. La rieducazione proseguirà utilizzando il cartoncino in modo verticale, ottenendo una dissociazione dei due occhi, e rendendo necessaria una buona sinergia tra dx e sx per realizzare gli stessi esercizi.
-gli stereogrammi, da utilizzare in modo diverso in caso di eso o exo deviazione. In caso di ESO si chiede al paziente di piazzare ciascuna delle due immagini a 1 cm dagli occhi: il lavoro consiste nel fissare la terza immagine virtuale centrale allontanando il foglio dal viso. In caso di EXO, i pazienti faranno apparire l immagine virtuale tenendo il foglio a 30 cm dal viso frapponendo la punta di una penna tra la radice del naso e la zona del foglio situata tra le due immagini fissate: la fissazione visiva della punta della penna fa apparire la terza immagine virtuale che è utile fissare: il lavoro consiste nell avvicinare il foglio al viso.
Gli OCCHIALI devono: - correggere adeguatamente il difetto di vista - essere usati correttamente soprattutto nel caso di multifocali e bifocali - essere ben centrati - la montatura non deve essere storta - non devono creare anisometropie.
La salute è uno stato di completo benessere psicofisico, mentale e sociale e non consiste solo nell assenza di malattia OMS L approccio posturologico verso il paziente non si limita al sintomo, ma tenta di affrontare tutte le problematiche apparentemente silenti, che possono costituire potenziali cause di malessere fisico, mentale e sociale. E essenziale il Ruolo Preventivo che la Posturologia viene ad assumere.
Il vero nodo cruciale del trattamento Posturologico è l INTERDISCIPLINARIETA : Il pz non curato dal singolo professionista, ma da tutti i Professionisti, che collaborano in modo coordinato e nel pieno rispetto delle reciproche Professionalità.
GRAZIE PER L ATTENZIONE