Protocollo V.L.C. Revolution: nuove frontiere in protesi mobile totale Massimiliano Petrullo Titolare di laboratorio a Salerno ll presente articolo descrive le fasi di lavoro relative ad un protocollo per la realizzazione di protesi mobili totali (P.M.T.) individuali, realizzate con una nuova tipologia di resine uretaniche fotopolimerizzanti (V.L.C.). Il protocollo è parte integrante di una sistematica (V.L.C. SYSTEM THREE) che ha come obiettivo la sostituzione del metil-metacrilato (PMMA) da tutte le procedure di laboratorio per la realizzazione di protesi rimovibile, fissa e ortodontica. Questo protocollo riconosciuto dal Board di ricerca Dentsply. Le procedure per la realizzazione di protesi dentarie sono condizionate dalle caratteristiche dei materiali che si utilizzano, tra quelli ancora oggi più impiegati ci sono sicuramente le resine dentali. Le più diffuse in questo campo sono quelle a base PMMA che come è noto presentano una serie di problematiche nelle lavorazioni sia per gli operatori che per i pazienti a causa della loro scarsa biocompatibilità. Storicamente ci sono stati molti tentativi di sostituire le resine a base di PMMA, ma sempre con scarsi risultati. Oggi, grazie ad un lavoro di ricerca realizzato negli anni nel nostro laboratorio e attraverso un ampia casistica e dati sperimentali, riteniamo di poter affermare che la tecnologia da noi utilizzata e proposta in questo lavoro consente di sostituire per molte lavorazioni le resine in PMMA. Il laboratorio può quindi entrare in una nuova era per quanto riguarda la produzione di dispositivi protesici. Quanto vi presentiamo è un protocollo per la realizzazione di una protesi mobile totale individuale realizzata con una tecnica assolutamente innovativa che permette di avere risultati nettamente superiori alle tecniche tradizionali, questo grazie alle proprietà delle resine V.L.C. impiegate utilizzando l innovativo sistema Eclipse della Dentsply. Fig. 1: I modelli primari sono ottenuti da impronte rilevate dal clinico in alginato utilizzando porta impronte standard. Fig. 2: Il modello viene sviluppato in gesso e preparato secondo il protocollo operativo depositato presso il nostro laboratorio. I modelli vengono preparati per accogliere il materiale utilizzato per la realizzazione del porta impronte individuale. 6 Nobil Mag
Fig. 3: I porta impronte individuali vengono realizzati utilizzando il materiale Custom-Tray della Dentsply che viene steso direttamente sul modello e modellato nella forma definitiva. La fotopolimerizzazione avviene utilizzando un apposito apparecchio riducendo in maniera significativa i tempi di lavorazione (come in tutte le successive fasi di lavoro relative alla polimerizzazione dei vari materiali utilizzati). Fig. 4: Dopo la fotopolimerizzazione vengono rifiniti e levigati accuratamente. I porta impronte sono predisposti per la rilevazione delle impronte secondarie con una tecnica che prevede l utilizzo di materiali siliconici, a questo scopo dovranno risultare sottoestesi di circa due millimetri per consentire all odontoiatra di effettuare il bordaggio funzionale. Fig. 5: Il clinico esegue il bordaggio per rilevare con estrema precisione i giunti periferici. Fig. 6: Le mucose rilevate con materiale da impronta. Punto d incontro: www.nobilmetal.it info@nobilmetal.it tel. 0141.933.811 Nobil Mag 7
Fig. 7: Prima di realizzare i modelli secondari, le impronte sono boxate con delle cere specifiche per riprodurre fedelmente rilievi e dettagli delle impronte stesse che saranno quelli delle future protesi definitive. Fig. 8: I modelli secondari sono utilizzati per la costruzione delle placche base che rivestono un ruolo fondamentale per la corretta esecuzione delle successive fasi di lavoro. Fig. 9: Le placche sono realizzate con una tecnica innovativa e di facile esecuzione che consente di raggiungere un ottima precisione. Il Transheet Dentsply, il materiale utilizzato per la realizzazione delle basi, viene steso direttamente sul modello; i sottosquadri vengono compensati con della resina morbida. La trasparenza della resina utilizzata facilita, inoltre, il posizionamento dei denti artificiali in funzione, delle creste. Fig. 10-11: Si posizionano sulle placche in resina i valli in cera. Non utilizziamo quelli preformati ma preferiamo realizzarli su misura. 8 Nobil Mag
Fig. 12-13: Il clinico determina i rapporti intermascellari effettuando tutte le registrazioni necessarie. Attraverso le prove fonetiche vengono personalizzati i valli in cera. Fig. 14: Il posizionamento dei modelli in articolatore semiregolabile avviene in due tempi: prima montando il superiore mediante la registrazione eseguita con l arco facciale e Fig. 15: successivamente l inferiore attraverso le placche occlusali che contengono tutte le informazioni necessarie per un posizionamento individuale dei denti. Fig. 16: Si montano ora i frontali. I denti artificiali (per questo caso vengono utilizzati i Genios della ditta Dentsply) sono selezionati sulla base di misurazioni eseguite sul volto del paziente con una apposita maschera facciale della Trubyte. I denti anteriori impiegati, presentano un elevato valore estetico grazie ad una valida tessitura superficiale, stratificazione e naturale morfologia. Il posizionamento dei denti avviene secondo il piano occlusale individuale (POI) iniziando con quelli anteriori superiori attenendosi rigorosamente ai riferimenti presenti sui valli occlusali registrati dal clinico. Successivamente sono posizionati gli inferiori tenendo conto dei rapporti scheletrici che esistono tra le arcate e le indicazioni fornite dalle prove fonetiche preliminari registrate con i valli occlusali. Punto d incontro: www.nobilmetal.it info@nobilmetal.it tel. 0141.933.811 Nobil Mag 9
Fig. 17-18: Con l obiettivo di acquisire maggiori informazioni sul caso trattato e nell eventualità di facilitare delle modifiche alle registrazioni precedenti, si realizzano nel rispetto del piano occlusale individuale due valli occlusali nei settori latero-posteriori inferiori, il montaggio dei denti posteriori superiori e delle evidenti linee di riferimento per controllare meglio la dimensione verticale d occlusione (DVO). Fig. 19: Dopo le prove in studio da parte del clinico, prove estetiche, fonetiche ed il controllo della DVO si completa il posizionamento dei denti tenendo in considerazione le indicazioni ricevute dalla prova preliminare e principi funzionali. Fig. 20: Durante la prova definitiva il clinico verifica complessivamente tutti gli aspetti estetici e funzionali delle future protesi controllando quello che sarà il risultato finale. Fig. 21-22: Notare come i denti posteriori utilizzati hanno una morfologia occlusale tale da consentirne un facile utilizzo, anche grazie ad un agevole identificazione delle chiavi occlusali. 10 Nobil Mag
Fig. 23: Ricevuto l ok dal clinico si procede alla finalizzazione dei dispositivi protesici. Vi illustreremo le fasi dettagliate di polimerizzazione del solo corpo protesico superiore, partendo dalla fase della protesi inferiore già precedentemente polimerizzata con la stessa tecnica. Preferiamo eseguire la finitura delle protesi in due tempi per avere un maggiore controllo e possibilità di intervento durante la fase di polimerizzazione. La prima fase prevede la memorizzazione della posizione iniziale dell asta dell articolatore, con rialzo successivo della stessa fino al punto di stop. Nel caso si utilizzi un articolatore senza questa caratteristica è necessario rialzarla di circa un centimetro bloccando l asta in questa posizione. Fig. 24: Si esegue ora una mascherina in silicone che inglobi le due protesi avendo cura di far toccare l'asta dell articolatore sul piattello. Fig. 25: Eseguita la mascherina, i denti sono rimossi, perfettamente puliti eliminando la cera. Sui talloni dei denti vengono realizzate delle ritenzioni meccaniche. Fig. 26: Si applica ora il Contour, il particolare materiale per basi protesiche della sistematica Eclipse. Fig. 27: Sul modello master, opportunamente isolato, viene adattato il materiale Base-Plate - simile al precedente ma con una consistenza diversa, che formerà la base definitiva della protesi. Punto d incontro: www.nobilmetal.it info@nobilmetal.it tel. 0141.933.811 Nobil Mag 11
Fig. 28: Ora, mettendo un foglio di polietilene per evitare che i due materiali vengano a contatto e si uniscano, chiudiamo l articolatore. In questo passaggio si deve avere cura di controllare che l asta sia a contatto con il piattello prima della polimerizzazione definitiva. Si verifica che la base protesica non precontatti con i denti montati. Possiamo ora fotopolimerizzare la placca, che sarà la base protesica definitiva della protesi, nel forno Eclipse per 10 minuti. Fig. 29 L'unità fotopolimerizzante del sistema Eclipse. Fig. 30: Completata la fotopolimerizzazione, la base è riportata in articolatore per verificare l adattamento e che non ci siano interferenze con i denti controllando la corretta posizione dell asta dell articolatore sul piattello. Fig. 31: Effettuate tutte le verifiche si applica sulla base la resina di fissaggio e cominciando la modellazione con la resina Contour utilizzando scaldacera e spatola elettrica in particolare dove vi è corrispondenza con le superfici dei denti. 12 Nobil Mag
Fig. 32-33: A questo punto riporteremo il modello in articolatore. Utilizzando la mascherina avvicineremo i denti alla base riscaldando leggermente con un phon specifico il materiale precedentemente utilizzato per fissare i denti e quello posizionato sulla placca. Ammorbiditi i materiali chiudiamo l articolatore fino a far giungere a contatto l asta sul piattello. Ora, tenendo l articolatore chiuso, si fissano i denti alla placca utilizzando la spatola elettrica per colare il materiale Contour come se fosse una normale cera. Fig. 34-35: A solidificazione avvenuta si rimuove la mascherina dall articolatore e si riposiziona l asta nella posizione iniziale per controllare che tutto sia preciso come quando le protesi erano in cera. E possibile, se necessario, intervenire facilmente per apportare piccole correzioni poiché il materiale è ancora in uno stadio plasmabile. Fig. 36-37-38: Fissati i denti sulla base, si esegue una dettagliata modellazione degli scudi protesici con lo stesso materiale utilizzato nella fase precedente. Terminata la modellazione, la protesi è inserita, prima in un apposito forno per condizionare i due materiali e poi nell'unità fotopolimerizzante Eclipse per 10 minuti per ultimare la fotopolimerizzazione. Punto d incontro: www.nobilmetal.it info@nobilmetal.it tel. 0141.933.811 Nobil Mag 13
Fig. 39-40-41: Terminato il ciclo di fotopolimerizzazione, le protesi vengono riportate in articolatore per una verifica dell occlusione. Queste resine sono estremamente precise e stabili, quindi nella fase della verifica dell occlusione il molaggio selettivo è pressoché inesistente. Fig. 42-43: Eseguiti i controlli occlusali si sfilano le protesi dai modelli master e si procede alla rifinitura utilizzando la tecnica usuale. Operazione estremamente agevolata dal fatto che gli spessori sono stati calibrati durante la fasi di modellazione; inoltre non utilizzando materiali da stampo durante la polimerizzazione, come per esempio il gesso, i dettagli della modellazione sono nitidi e puliti. Fig44: Protesi finite ultimate. Fig. 45: Protesi finite in situ. 14 Nobil Mag
Fig. 46: Visione laterale con vecchie protesi. Fig. 47: Visione laterale con nuove protesi. Fig. 48: Paziente con le vecchie protesi. Fig. 49: paziente con le nuove protesi. Vantaggi I vantaggi dell impiego delle resine V.L.C. sono legati alle loro caratteristiche operative generali e chimico-fisiche, che risultano essere decisamente migliori rispetto al PMMA (Dati forniti dal produttore). Il protocollo in oggetto evidenzia queste caratteristiche che si possono sintetizzare nei loro tratti più salienti evidenziando i seguenti punti : 1) i tempi di lavorazione si riducono a fronte di una notevole precisione e controllo di tutte le fasi di lavoro evitando, ad esempio, molaggi dei denti post polimerizzazione ; 2) i tempi di trasformazione sono gestibili e vissuti senza apprensione; 3) dal punto di vista ergonomico, è una sistematica vantaggiosa poiché la trasformazione è diretta e non richiede utilizzo di gessi o muffole; 4) l utilizzo del materiale è ottimale poiché non vi è nessuno scarto; 5) sui dispositivi realizzati si può facilmente intervenire con dei riadeguamenti sia in fase di lavorazione che nel tempo; 6) l utilizzo del V.L.C. ci salvaguarda da serie malattie professionali legate all'impiego del PMMA, in particolare quello del tipo auto-polimerizzante, di cui noi stessi siamo stati vittime. Inoltre in merito alle considerazioni fatte, un gruppo di lavoro costituito da laboratori che seguono complessivamente le metodologie della sistematica sono concordi nel confermare quanto da noi espresso, anche in merito alla ripetibilità e facilità d esecuzione di questo protocollo e più in generale di tutte le procedure del V.L.C. SYSTEM THREE. Conclusioni Il lavoro presentato è frutto di anni di lavoro ed esperienze di collaborazione con diverse competenze: clinica, tecnica, processi produttivi, attività industriale, senza le quali non sarebbe stata possibile la sua realizzazione. Valutando quindi i diversi aspetti che riguardano la produzione dei laboratori odontotecnici si può affermare che la tecnologia utilizzata associata ai protocolli del suddetto sistema, rappresenta ormai una realtà consolidata e si propone come elemento risolutore delle problematiche legate all utilizzo del PMMA, con grandi vantaggi per laboratori odontotecnici, studi odontoiatrici e pazienti. Ringraziamenti Si ringrazia il laboratorio Dental Team per la collaborazione tecnica, il professore Luigi Guida per le indicazioni cliniche, il dottore Daniele Cuomo per la consulenza relativa ai processi produttivi ed ai controlli di qualità e l International Sales and Marketing della Dentsply Andrea Gasparini per le informazioni scientifiche e merceologiche sui materiali utilizzati. Punto d incontro: www.nobilmetal.it info@nobilmetal.it tel. 0141.933.811 Nobil Mag 15