Provincia di Torino Servizio Agricoltura Domanda di adesione alla Misura A del Piano di Sviluppo Rurale 2000/2006 SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO DOMANDA PRESENTATA PER TRAMITE DI Data presentazione N. DOMANDA QUADRO A AZIENDA SEZ I Dati anagrafici dell'azienda CUAA (Codice fiscale) Partita IVA Prov. REA N. REA Anno iscr. RI Denominazione Forma giuridica Attività prevalente (ATECO) Indirizzo sede legale Comune sede legale (o stato estero e città) Prov. CAP SEZ II Rappresentante legale / Titolare Cognome Nome Sesso Codice Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Prov. Telefono Email Indirizzo di residenza Comune (o stato estero e città) Prov. CAP SEZ III Richiedente (se diverso dal Rappresentante legale / Titolare) Ruolo Cognome Nome Sesso Codice Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Prov. Telefono Email Indirizzo di residenza Comune (o stato estero e città) Prov. CAP SEZ IV Invio corrispondenza Destinatario Indirizzo corrispondenza Comune (o stato estero e città) Prov. CAP Pagina 1 di 10
QUADRO B Modalità di pagamento prescelta Accredito su C/C bancario Codice ABI Codice CAB N. Conto Corrente CIN Istituto Agenzia Comune Prov. CAP Emissione di assegno non trasferibile Intestazione assegno QUADRO C Forma di conduzione aziendale DIRETTA DEL COLTIVATORE Solo manodopera familiare Manodopera familiare prevalente Manodopera extrafamiliare prevalente Salariati NON DIRETTA DEL COLTIVATORE Con solo contoterzisti QUADRO D Attività Complementari Agriturismo Artigianato Attività ricreative Conto terzismo Lavorazioni e trasformazione prodotti agricoli Produzione di energia rinnovabile QUADRO E Manodopera Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale FAMILIARI a tempo pieno FAMILIARI a tempo parziale SALARIATI FISSI a tempo pieno SALARIATI FISSI a tempo parziale Totale manodopera a tempo pieno Totale manodopera a tempo parziale SALARIATI avventizi Giornate lavorative annue Pagina 2 di 10
QUADRO F Superfici e Colture Riepilogo per comune Comune: S e z Dati catastali F o g P a r S u b Titolo possesso Destinazione d'uso Sup. catastale (ha) Sup. utilizzata (ha) (1) Tipo Area A B C D Z V N (2) Zona Altimetrica I R R (3) Capt. acque pozzi Totale superficie (Ha) Superficie Catastale complessiva (ha): Legenda: Superficie utilizzata complessiva (ha): (1): Casi Particolari: 1 riordino fondiario, 2 zona coperta da segreto militare, 3 uso civico, 4 zona demaniale, 5 particella interessata da frazionamento in data successiva al 31.12.1998, 6 excatasto austroungario (catasto tavolare), 7 stato estero Tipo Area: A) 1 Zona non svantaggiata, 2 Zona svantaggiata, 3 Zona svantaggiata di montagna B) 1 Area fuori Obiettivo, 2 Area in Phasing Out, 3 Area Obiettivo 2 C) 1 Esterna alle aree Natura 2000, 2 Natura 2000 Zone Protezione Speciale, 3 Natura 2000 Siti Interesse Comunitario, 4 Natura 2000 ZPS SIC D) 1 Zona ordinaria, 2 Parco Regionale, 3 Parco Interregionale, 4 Parco Nazionale, 5 Parco Internazionale, 6 Riserva Naturale Regionale, 7 Riserva naturale Statale, 8 Area attrezzata (2): S Zona Vulnerabile da nitrati (3): S Terreno irrigabile QUADRO G Utilizzo P.L.V. Vegetale Superficie (ha) Produzione dichiarata (q) Giornate lavorate Unità foraggere Reimpieghi q U.F. P.L.V. Pagina 3 di 10 Totale P.L.V.
QUADRO H Consistenza Zootecnica Specie: Bovini Comune ubicazione allevamento: Fino a 6 mesi di eta' Da 6 mesi ad 1 anno di eta' Da 1 anno a 2 anni di eta' 2 anni o oltre di eta' Giovenche Vacche da latte Specie: Suini Comune ubicazione allevamento: Lattonzoli (peso vivo inf. 20 kg) Scrofe Verri Altri suini Specie: Avicoli Comune ubicazione allevamento: Polli da carne Galline da uova Altro pollame Struzzi da carne Struzzi da riproduzione Fagiani e altre specie Specie: Caprini Comune ubicazione allevamento: Capre Altri caprini Specie: Equini Comune ubicazione allevamento: Fino a 6 mesi di eta' Eta' superiore ai 6 mesi Pagina 4 di 10
Specie: Ovini Comune ubicazione allevamento: Pecore Montoni Altri ovini Specie: Cunicoli Comune ubicazione allevamento: Coniglie madri Altri conigli Specie: Piscicoltura estensiva Comune ubicazione allevamento: ettari GG Lav. X unità Peso medio (Kg) Piscicoltura estensiva Specie: Piscicoltura intensiva Comune ubicazione allevamento: prod q/anno GG Lav. X unità Peso medio (Kg) Piscicoltura intensiva Specie: Chiocciole Comune ubicazione allevamento: m2 GG Lav. X unità Peso medio (Kg) Chiocciole Specie: Api Comune ubicazione allevamento: n. alveari GG Lav. X unità Peso medio (Kg) Api QUADRO I P.L.V. Zootecnica Tipo di produzione Quantità prodotta Quantità reimpiegata Quantità vendibile Unità di misura P.L.V. (in ) Pagina 5 di 10 Totale P.L.V.
QUADRO L Fabbricati Ubicazione fabbricato: Tipo fabbricato: Superficie (m2): Dimensione : Anno di costruzione o di riattamento: Particelle su cui insiste il fabbricato Prov Comune Sezione Foglio Particella Sub. Sup. Cat. (ha) Ubicazione fabbricato: Tipo fabbricato: Superficie (m2): Dimensione : Anno di costruzione o di riattamento: Particelle su cui insiste il fabbricato Prov Comune Sezione Foglio Particella Sub. Sup. Cat. (ha) QUADRO M Motori Agricoli Genere Categoria Marca Tipo Targa Potenza (Kw) Data carico QUADRO N Scorte a magazzino Fieno Quintali Paglia Quintali Silomais Quintali Granella Mais Quintali Letame Quintali Mangimi Quintali Carburante Concimi Quintali Combustibili Litri agevolato UMA Litri Altro Pagina 6 di 10
QUADRO O Interventi N. Tipo intervento Descrizione intervento PV Comune Quantità Importo investimento Totale investimento Particelle interessate agli interventi Numero Intervento Prov Comune Sezione Foglio Particella Sub. Sup. Cat. (ha) Pagina 7 di 10 CN 144/236 27/04/2005 14.31
QUADRO P Prospetto economico I dati sottoindicati si riferiscono: dati contabili dell'azienda relativi all'ultimo esercizio alla media dell'ultimo triennnio, per compensare annate anomale dati presunti dell'azienda "a regime" (solo per nuove aziende) SEZ I Stato patrimoniale dell azienda agricola Valore patrimoniale dell'azienda (valore complessivo di mercato di terreni, fabbricati, impianti, miglioramenti fondiari, piantagioni, macchinari, bestiame e scorte) Liquidità e crediti dell'azienda Debiti e mutui dell'azienda Valore patrimoniale netto = SEZ II Redditività dell azienda agricola risultante dal conto economico Ricavo dalla vendita prodotti (esclusi i reimpieghi in azienda) e bestiame e ricavi da attività agrituristica Ricavi da altre attività collaterali svolte in azienda (es. Sgombero neve, ecc...) Autoconsumi familiari (esclusi i reimpieghi in azienda) Eventuali variazioni positive o negative delle scorte, delle rimanenze e delle anticipazioni colturali rispetto alla situazione media PRODUZIONE LORDA = Acquisti di materie prime, fattori di produzione (esclusi i reimpieghi di prodotti aziendali) e bestiame Manutenzioni e riparazioni Affitti e noleggi Spese generali Ammortamenti PRODUZIONE NETTA = Oneri sociali Imposte, tasse e simili Interessi passivi pagati REDDITO NETTO AGRICOLO Compensazioni ed integrazioni di reddito (PAC, Indennità compensative, Premio vacche nutrici, Reg. 2078 /92 ecc.) = Altri ricavi caratteristici REDDITO NETTO INTEGRATO AZIENDALE DA UTILIZZARE PER LA VERIFICA DELLA REDDITIVITA' = SEZ III Scadenze di prestiti agrari o rate di prestiti Finalità del prestito Istituto di credito erogante Importo in scadenza Data scadenza Totale Pagina 8 di 10
QUADRO Q SEZ I Tipo di aiuto scelto Regime di aiuto Contributo in conto capitale fino all'80% Prestito quinquennale a tasso agevolato fino all'80% Prestito ad ammortamento quinquennale a tasso agevolato Finanziamento decennale con preammortamento Concessione di mutuo decennale SEZ II Istituto emissione (nel caso di Prestito o Mutuo) Istituto bancario Codice ABI Codice CAB Istituto Agenzia Comune Prov. CAP Altro istituto non bancario Istituto QUADRO R Dichiarazioni e Allegati SEZ I Dichiarazioni effettuate dal richiedente Obiettivi Riduzione dei costi di produzione Miglioramento della qualità Riconversione della produzione Tutela e miglioramento ambiente naturale, igiene e benessere degli animali Norme in materia di ambiente Dichiara che la propria azienda e la propria attività agricola rispettano le prescrizioni delle norme vigenti in materia di ambiente, igiene e benessere animale Note e dichiarazioni aggiuntive SEZ II Documentazione da allegare alla pratica Copia della delega con la quale conferisce mandato di rappresentanza alle organizzazioni Professionali Agricole per la presentazione della domanda di contributo Fotocopia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento valido del richiedente Dichiarazione PAC Ulteriori allegati Pagina 9 di 10
QUADRO S b) Firma Dichiara che i dati indicati nel presente modello corrispondono a verità e che gli stessi sono resi a titolo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 articolo 47 Dichiara inoltre di essere consapevole che: a) le dichiarazioni, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dal D.P.R. 28/12/2000 n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di cocumentazione amministrativa) sono puniti ai sensi dell'art. 489 del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, ai sensi dell'art. 75 del citato Testo unico, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera i dati personali forniti saranno utilizzati esclusivamente in ossequio agli obblighi di legge, alla normativa comunitaria ed ai regolamenti locali e per lo svolgimento delle funzioni istituzionali c) d) sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del Dec. Leg. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonchè di opporsi al loro trattamento, per motivi legittimi, rivolgendosi alla Provincia l'indicazione dei dati richiesti con il presente modello è obbligatoria, pena la non ammissione della domanda al sostegno / aiuto richiesto; i dati stessi possono essere comunicati alla Regione Piemonte ed all'organismo Pagatore (AGEA o OPR) per le incombenze istituzionalmente connesse alla erogazione del sostegno/aiuto richiesto con la domanda. Firma (per esteso e leggibile) (ai sensi dell'art. 38 del DPR 445/2000 apporre la firma in Luogo e data presenza del funzionario incaricato della ricezione della domanda, oppure allegare fotocopia del documento di identità) Pagina 10 di 10