FORUM P.A. SANITA' 2001 Azienda ULSS 22 Reg. Veneto Distretto Sociosanitario n.5 Villafranca di Verona ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA AD INTENSITA ELEVATA RIVOLTA A PAZIENTI CON VENTILAZIONE MECCANICA: SPERIMENTAZIONE IN UN DISTRETTO FINALIZZATA ALLO STUDIO DI UN PROTOCOLLO ORGANIZZATIVO. 1. Parte 1: Anagrafica Titolo del Progetto: 2. Referente ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA AD INTENSITA Nome e Cognome: Dott. Ermanno Motta ELEVATA RIVOLTA A PAZIENTI CON VENTILAZIONEFunzione: Direttore di Distretto MECCANICA: SPERIMENTAZIONE IN UN DISTRETTOEnte: Azienda ULSS 22 Reg. Veneto FINALIZZATA ALLO STUDIO DI UN PROTOCOLLOTelefono: 0456338454-0456338480 ORGANIZZATIVO. Fax: 0456338413 Amministrazione proponente: Azienda ULSS 22 Reg. Veneto E-mail: emotta@ulss22.ven.it Unità organizzativa (dipartimento, servizio, ufficio...): Distretto Sociosanitario n.5 Villafranca di Verona Indirizzo: C.so V. Emanuele II,169 37069 Villafranca (VR) Sito web: http://www.ulss22.ven.it Indirizzo internet dove esiste una descrizione del progetto: 3. Parte 2: Aspetti generali 2.1 Area di intervento (max due risposte)!qualità/organizzazione!miglioramento della gestione!miglioramento del rapporto con l utenza!miglioramento dell assistenza!miglioramento dell accesso ai servizi/strutture!integrazione struttura/territorio, coordinamento!informazione/prevenzione!altro (specificare) 2.2 Progetto: realizzato in corso di realizzazione! 2.3 Descrizione sintetica del progetto (max 15 righe) Assistenza domiciliare integrata a residenti nel territorio dell ULSS 22 con bisogno socio-sanitario di grado elevato, dimessi da reparti ospedalieri di terapia intensiva e con necessità di garantire a domicilio standards assistenziali caratterizzati dall impiego di tecnologie e professionalità tipicamente ospedaliere, in particolare la ventilazione assistita. Sperimentazione attuata nel Distretto 5, relativamente alla zona di riferimento della sede di Villafranca di Verona (51.326 abitanti), di un protocollo basato su una stretta collaborazione tra struttura ospedaliera, Distretto e Medico di medicina generale o Pediatra di libera scelta. Integrazione multiprofessionale e multidisciplinare di più operatori sanitari e sociali organizzata a livello distrettuale mediante l elaborazione di un piano assistenziale individuale mirato ai bisogni del singolo utente e del suo nucleo familiare (Unità Operativa Distrettuale UOD). Intervento programmato sanitario finalizzato a garantire a domicilio l assistenza di base medica e infermieristica, l assistenza specialistica e tecnico-riabilitativa. Intervento programmato di supporto sociale mediante assistenza alla persona e alla famiglia. 2.4 Motivazioni Necessità di razionalizzare, sia dal punto di vista economico-gestionale che della qualità dell intervento,
l assistenza a persone con bisogni socio-assistenziali di elevata intensità. 2.5 Soggetti destinatari Pazienti affetti da patologia cronica che comporta l utilizzo di supporti tecnologici complessi atti a garantire le funzioni vitali, con particolare riguardo alla funzione respiratoria e a quella nutrizionale. 2.6 Caratteristiche del progetto (max 20 righe) Il paziente viene preso in carico 15 20 giorni prima della sua dimissione da un reparto di cure intensive. Si stabilisce un collegamento tra reparto ospedaliero di degenza, Distretto e Medico curante della persona. Gli ausili tecnici ritenuti necessari al domicilio del paziente vengono procurati dal Distretto. Macchinari quali respiratori e pompe per nutrizione enterale vengono sperimentati già negli ultimi giorni di degenza per verificarne l adattabilità ed il corretto funzionamento. In questa fase i familiari del paziente vengono istruiti all uso di tali macchinari ed una infermiera del Distretto prende visione delle caratteristiche tecniche. Si stabilisce inoltre un contatto diretto tra gli specialisti del reparto di cure intensive e gli specialisti del Servizio di Anestesia e Rianimazione dell Ospedale di riferimento per tutte le problematiche riguardanti le funzioni vitali, sia come controllo programmato che per eventuali emergenze/urgenze. Si effettua, immediatamente prima della dimissione, la riunione tra tutte le figure professionali coinvolte nell assistenza domiciliare (UOD) finalizzata ad elaborare il piano assistenziale, di cui è responsabile clinico il MMG, e le scadenze per la rivalutazione. L infermiere professionale del Distretto è presente alla dimissione del paziente, lo accompagna al proprio domicilio e lo segue in modo intensivo nei 15 20 giorni seguenti, in stretta collaborazione con la famiglia ed il MMG (periodo critico di adattamento). Il paziente ed i suoi familiari hanno come riferimento:il MMG per gli aspetti clinici generali, lo specialista del Servizio di Rianimazione per la gestione e le eventuali urgenze legate alla ventilazione meccanica, il Distretto per tutti gli aspetti organizzativi e la Ditta che ha fornito gli ausili per gli aspetti puramente tecnici. 2.7 Finalità Creazione di una rete assistenziale regolata da uno specifico protocollo che preveda l integrazione di risorse provenienti da Ospedale (assistenza specialistica), Distretto (assistenza continuativa di base medica, infermieristica e riabilitativa) e Comuni (assistenza sociale). 2.8 Obiettivi Migliorare la qualità della vita degli assistiti e delle loro famiglie Migliorare il livello di integrazione Ospedale Territorio, fornendo a domicilio livelli assistenziali tradizionalmente di pertinenza ospedaliera Aumentare il livello di condivisione degli obiettivi aziendali da parte dei Medici di medicina generale Razionalizzare l utilizzo delle risorse umane e tecnico-strumentali in situazioni ad alta criticità 2.9 Vantaggi attesi Realizzazione di un rapporto di collaborazione più dinamico tra figure professionali diverse per una migliore qualità ed efficienza dell assistenza domiciliare erogata nel territorio dell ULSS 22. Realizzazione di economie aziendali attraverso il risparmio legato al minor costo dell assistenza erogata a domicilio rispetto al costo della degenza ospedaliera. Soddisfazione di un bisogno assistenziale complesso legato a patologie croniche in costante aumento con conseguente miglioramento del rapporto di fiducia dei cittadini nei confronti dell Azienda ULSS 22. 2.10 Risultati conseguiti Con le modalità previste dal progetto sono attualmente seguiti 6 pazienti nel territorio di riferimento sopra descritto. Si precisa che altri 6 pazienti con analoghe necessità assistenziali sono seguiti nel restante territorio dell ULSS secondo i normali e consolidati criteri dell ADI previsti dalla normativa nazionale e regionale. Nel Distretto 5 sono inoltre seguiti 45 pazienti con assistenza di livello medio-elevato (ADIMED), di cui 38 ad integrazione esclusivamente sanitaria e 7 ad integrazione sociosanitaria e altre 585 persone inserite nei diversi profili regionali. Dei 6 assistiti inseriti nel progetto sperimentale del Distretto di Villafranca, 2 sono in età pediatrica (rispettivamente 1 e 9 anni) e 4 in età adulta (rispettivamente 33, 39, 46 e 57 anni).
Le patologie sono prevalentemente neuromuscolari: distrofia muscolare di Duchenne (2 casi), sclerosi laterale amiotrofica (2 casi), atrofia spinale di Werdnig-Hoffman (1 caso) e miopatia di n.d.d. (1 caso). Tutti questi pazienti sono stati presi in carico organizzativamente dal Distretto durante l anno 2000 e per ognuno di loro, in sede di UOD, è stato elaborato un piano di assistenza che prevede le modalità di accesso delle varie figure professionali coinvolte. Il MMG o PLS esegue, per ogni caso, da 1 a 3 accessi alla settimana. I terapisti della riabilitazione seguono i pazienti in media per 4-5 ore settimanali. Gli infermieri eseguono da 1 a 6 accessi alla settimana per vari tipi di prestazioni che comportano una permanenza a domicilio media di 1 ora e mezzo 2 ore per accesso. Lo specialista anestesista vede il paziente per il cambio della cannula tracheale e per un controllo generale ogni 30-35 giorni ma rimane disponibile per eventuali urgenze legate principalmente alla ventilazione meccanica. Gli assistenti domiciliari, coordinati dall Assistente sociale del Comune di residenza dell assistito, supportano la famiglia eseguendo prestazioni di tipo sociale dirette alla persona e, in un caso, attività di sorveglianza per permettere all unico familiare convivente di uscire dall abitazione. La frequenza e la durata degli accessi variano, in questo caso, in relazione alla situazione familiare ed alle richieste. Sono presenti, in particolare in uno dei due casi pediatrici, altre figure professionali (Neuropsichiatra, Foniatra, Logopedista, Insegnante di sostegno) che pure partecipano al momento di discussione e organizzazione nell UOD. Gli ausili tecnici forniti dal Distretto, su indicazione del reparto ospedaliero di cure intensive, comprendono almeno un ventilatore meccanico (ed un apparecchio di riserva per eventuali emergenze, in genere portatile per permettere all assistito uscite all esterno), un broncoaspiratore, un saturimetro, un palloncino Ambu ed altri ausili quali letti ortopedici o elettrici, sollevatori, carrozzine, ecc. Dopo la presa in carico secondo le modalità previste dal progetto un solo paziente è stato ricoverato per 15 giorni nell anno 2000 in un reparto cardiologico per controlli mentre tutti gli altri pazienti sono stati sempre gestiti e curati a domicilio anche per episodi acuti. Un calcolo parziale degli aspetti economici, da approfondire e perfezionare nel prossimo futuro, sembra rilevare un costo per giornata di questo tipo di assistenza (considerando anche i costi di ammortamento del materiale che è stato acquistato) inferiore di circa un terzo rispetto al costo di una giornata di degenza oltre il valore soglia del DRG di riferimento: circa 150-170 mila lire al giorno contro le 242.500 lire pagate dall ULSS per la degenza ospedaliera. 4. Parte III: Aspetti specifici 3.1 Risorse Non sono previste forme specifiche di finanziamento per questo progetto poiché l attività si inserisce nell assistenza domiciliare integrata normalmente erogata attraverso il Distretto sociosanitario. I costi finanziari del progetto rientrano pertanto nel budget generale assegnato annualmente al Distretto e sono riferiti al centro di costo Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Vengono comunque distinti dalle altre spese dello stesso centro di costo per poter avere un controllo mirato della spesa ed un confronto con il costo dell ipotetica degenza ospedaliera. Il personale infermieristico e riabilitativo coinvolto è quello del Distretto sociosanitario o, in alternativa, viene fornito dall erogatore privato (Soc. Medicasa) che è partner dell Azienda nel processo di assistenza domiciliare ad un costo/prestazione predefinito. 3.2 Soggetti coinvolti (partnership) Il progetto prevede l interazione di più soggetti istituzionali:l Azienda ULSS, il Comune,il Medico di medicina generale o il Pediatra di libera scelta,la Società privata Medicasa e la Ditta preposta alla fornitura degli ausili. Il Comune interviene fornendo il servizio di Assistenza Sociale. Il MMG o PLS è il responsabile clinico del caso. L Azienda mette a disposizione gli specialisti ospedalieri per le visite a domicilio e, attraverso i Distretti, i cui Direttori sono i responsabili organizzativi dei diversi casi, le I.P. ed i i terapisti della riabilitazione. La Società Medicasa, che ha iniziato la collaborazione con l Azienda nel luglio 2000, interviene fornendo prestazioni infermieristiche e riabilitative. La partnership con Medicasa è risultata fondamentale anche perché la Società ha fornito all Azienda ULSS 22 i supporti informatici che hanno reso possibile la creazione di una rete interdistrettuale capace di mantenere aggiornati in tempo reale i cosiddetti piani operativi riferiti ad ogni singolo paziente, e di un archivio contenente i dati di tutti gli assistiti a domicilio nei diversi profili regionali. La Ditta privata che fornisce gli ausili a noleggio garantisce l assistenza tecnica, programmata o estemporanea, tramite numero telefonico, solitamente riportato su ogni singolo macchinario dato a noleggio a domicilio con formula full risk.
3.3 Stato di realizzazione La prima fase (gennaio giugno 2000) prevedeva il graduale passaggio della gestione organizzativa dalla struttura ospedaliera al Distretto; il Servizio di Anestesia del P.O. di Villafranca mantiene il governo degli aspetti relativi alla ventilazione assistita meccanica (VAM). Dal luglio 2000 i Distretti dell ULSS 22 sono supportati, per quanto attiene alla erogazione di prestazioni infermieristiche e riabilitative domiciliari, dalla società privata Medicasa. Dal febbraio del 2001 è stata attivata una reperibilità infermieristica per 24 ore al giorno e per 7 giorni alla settimana che ha come base logistica la Centrale Operativa Medicasa dell ULSS 22. E in corso una trattativa con alcuni rappresentanti dei Medici di medicina generale per l attivazione di una analoga reperibilità medica mirata, estensibile a tutti i soggetti in ADI. La fase vera e propria di sperimentazione si concluderà nel giugno 2001 per consentire un adeguato periodo di confronto con altre analoghe esperienze interne alla stessa ULSS 22, gestite con i tradizionali criteri dell ADI, e l elaborazione di un protocollo assistenziale mirato alla gestione dei pazienti con ventilazione assistita. I tempi della sperimentazione sono stati fino ad ora pienamente rispettati. 3.4 Realizzazione Il progetto è stato promosso dalla Direzione Sanitaria aziendale. La sua attuazione ha comportato l estensione del concetto di dimissione protetta attraverso un contatto continuativo e proficuo con i principali reparti di cure intensive dell Azienda Ospedaliera di Verona, gestito inizialmente dal Servizio di Anestesia del P.O. di Villafranca e successivamente dal Distretto. Nella fase di presa in carico dell assistito, che inizia già nel periodo che precede la dimissione, sono stati progressivamente coinvolti anche gli operatori del partner privato ai quali viene successivamente affidata l assistenza infermieristica dei pazienti. Per la programmazione e la gestione dell assistenza viene utilizzata la modalità operativa dell UOD così come prevista dalla legislazione della Regione Veneto (D.G.R. n 5273 del 29.12.98). 3.5 Utilizzo nuove tecnologie Non si è reso necessario l utilizzo di nuove tecnologie bensì la gestione domiciliare di presidi che fino a poco tempo fa erano di esclusiva pertinenza ospedaliera e comportavano perciò la permanenza costante dei pazienti in regime di ricovero ospedaliero. 3.6 Comunicazione interna Per facilitare il coordinamento delle figure professionali coinvolte è stato istituito all interno del Distretto un punto ADI. La sua funzione è quella di essere un punto di riferimento per i Medici di base e ospedalieri e per tutte le figure professionali coinvolte nell assistenza a domicilio, accogliendo le richieste che di volta in volta emergono nella gestione del paziente, valutandole con la collaborazione di un medico del Distretto per prendere decisioni in merito alla loro attuazione. Si dispone di un numero telefonico a cui risponde direttamente un I.P., di un fax a cui vengono spedite le eventuali richieste e di un supporto informatico. 3.7 Formazione personale Per gli I.P. del Servizio Domiciliare del Distretto e della Società Medicasa, oltre all addestramento mirato alla persona e fornito dalla struttura ospedaliera in fase pre-dimissione, vengono organizzati specifici corsi di aggiornamento riguardanti tematiche rianimative tenuti da medici del Servizio di Anestesia e Rianimazione del P.O. di Villafranca e dei reparti di cure intensive dell Azienda Ospedaliera di Verona. 3.8 Comunicazione/partecipazione La comunicazione esterna si avvale, come sopra descritto, del punto A.D.I., per il quale si prevede ogni giorno un orario di apertura al pubblico di circa due ore, durante il quale i familiari degli assistiti possono rapportarsi direttamente con le I.P. per eventuali richieste legate agli assistiti o per il ritiro di specifico materiale. Il responsabile del Progetto relaziona periodicamente lo stato di avanzamento alla Direzione aziendale e alla Conferenza dei Sindaci dell ULSS 22. 3.9 Monitoraggio e valutazione Data la particolarità del progetto (alta intensità assistenziale per un basso numero di utenti) il monitoraggio previsto riguarda, in questa fase di sperimentazione delle modalità assistenziali, la valutazione ripetuta nel tempo della qualità percepita da parte degli utenti, della spesa sostenuta e del funzionamento, in termini di
efficacia ed efficienza, dell integrazione fra i Servizi coinvolti. Le incentivazioni, attualmente, sono quelle previste dai rispettivi contratti e legate al raggiungimento degli obiettivi prefissati; il progetto sopra descritto rientra nell obiettivo più generale di miglioramento quantitativo e qualitativo dell assistenza sociosanitaria erogata a domicilio. 3.10 Sostenibilità organizzativa Il progetto di assistenza domiciliare a pazienti con ventilazione assistita è stato voluto dalla Direzione sanitaria aziendale con il fine di sperimentare una modalità assistenziale complessa il cui protocollo, una volta definito in dettaglio, possa essere esteso a tutto il territorio dell ULSS. La fattibilità del progetto è garantita dalla possibilità di fruire di risorse già a disposizione dell Azienda perfezionandone solo gli aspetti di organizzazione, integrazione e razionalizzazione del loro utilizzo. Hanno collaborato alla stesura del presente documento gli operatori professionali del Distretto 5 di seguito elencati: - Dott.ssa Denise Signorelli - ASV Paola Beltrame - I.P. Annarosa Ciccarelli - I.P. Simona Fiorini - I.P. Veronica Vicentini - I.P. Cinzia Cordioli - I.P. Luisa Ziviani - I.P. Emanuela Alberti