La gestione delle cronicità e delle riacutizzazioni sul territorio

La gestione delle cronicità e delle riacutizzazioni sul territorio Dott. Roberto Lacava 57 CONGRESSO NAZIONALE SIGG Milano, (MiCo) 21-24 novembre 2012

Continuity of care Secondo l OMS, la continuità delle cure è uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al tradizionale concetto di cura quello della presa in carico del paziente ai diversi livelli della rete assistenziale tra territorio e ospedale.

IL DIRITTO ALLE CURE SANITARIE La legge 23 dicembre 1978 n. 833, che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale garantisce il diritto alle cure attraverso le Regioni e le Unità Sanitarie Locali (divenute successivamente Aziende Sanitarie Locali A.S.L.). In base a tale legge, le ASL sono obbligate a provvedere alla «tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione». Le prestazioni devono essere fornite agli anziani, come a tutti gli altri cittadini, qualunque siano «le cause, la fenomenologia e la durata» delle malattie.

IL DIRITTO ALLE CURE SANITARIE: Progetto obiettivo: tutela della salute dell anziano (1992) - Utilizzo di tutte le strutture sanitarie (medicina generale, medicina specialisti, ospedali, day hospital, case di cura private convenzionate ) - Servizi specifici: Unità valutativa Geriatrica, ospedalizzazione a domicilio, assistenza domiciliare integrata, Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

Chi è il nostro Paziente?

MALATTIA COMPLESSITA PAZIENTE ANZIANO Giovane-adulto Anziano Invecchiamento Polifarmacoterapia Comorbilità Condizioni socio-ambientali Diversa psicodinamica

Caratteristiche dell assistenza al paziente anziano Necessità di un assistenza di tipo: Continuativo Multidimensionale e multidisciplinare (geriatra, MMG, specialista, assistente sociale, infermiere) Multilivello (basata su una rete di servizi integrati, con monitoraggio delle condizioni del paziente a 360 ) Finalità: favorire la precoce identificazione di un deterioramento clinico prevenire le possibili complicazioni del quadro clinico

CONTESTO Territorio 5.455 Kmq, orograficamente disomogeneo 192 comuni (uno con più di 100.000 ab.) Popolazione complessiva 905.000 Densità abitativa variabile Realtà culturalmente disomogenee Cinque realtà aziendali (con differente assetto organizzativo, estranee sul piano della comunicazione)

CALABRIA

Ambiti di cura OSPEDALE TERRITORIO

La gestione delle cronicità e delle riacutizzazioni sul territorio Dimissioni protette (dall ospedale) - Lungodegenza riabilitativa - Cure domiciliari - Cure residenziali

Short Week Surgery Day Hospital OSPEDALE Day Surgery Ricoveri ordinari Ambulatori Residenze Sanitarie Medicalizzate D.S.M. Hospice Country Hospital SERT POLIAMBULATORIO Sistema Semiresidenziale M.M.G. Residenze Sanitarie Assistenziali Anziani Disabili fisici Disabili Psichici CONSULTORI Assistenza Domiciliare Integrata Servizio Assistenza Domiciliare Visite domiciliari Assistenza Programmata Assistenza Infermieristica Ospedalizzazione a domicilio

MODELLO ESISTENTE BISOGNO ASSISTENZIALE Emergenza Guardia Medica Ospedale Lungodegenza Riabilitazione DISTRETTO Elaborazione della proposta assistenziale MMG Forme di associazione Ospedale di Comunità RSA/CP ADI

Ospedale ALLEANZA TRA SETTING Collegamento Coordinamento Comunicazione Interdipendenza INTEGRAZIONE Territorio Servizi ospedalieri Organizzazione Professionisti Rete strutture territorio Servizi sociali Professionisti

domicilio Rideterminazione : - progetto assistenziale - ambito di cura domicilio ospedale dimissione protetta residenza reparto ospedaliero distretto comune residenza

DIMISSIONE PROTETTE ITER VALUTATIVO

Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta: PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta: Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo oppure Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche

2009-2012 Nostra esperienza

Deliberazione ASP CZ (ex A.S.7)n. 3945/CS del 23.12.2004 Istituzione della Unità di Valutazione Territoriale Componenti: Direttore del Distretto o suo delegato con funzioni di coordinamento Medico specialista in geriatria Infermiere Professionale Assistente sociale MMG L UVT sarà integrata all occorrenza dai tecnici ed i professionisti necessari per soddisfare le esigenze dei diversi livelli assistenziali

Fig. 2. Il percorso assistenziale e la dimissione Reparto ospedaliero Reparto ospedaliero Reparto ospedaliero Gareri et al., Giorn Gerontol, 2012 Antenna ospedaliera Incontro team ospedaliero con quello extraospedaliero e con il MMG dell utente Unità di valutazione interaziendale Strutture residenziali Assistenza domiciliare sanitaria Strutture riabilitative Hospice

Confronto dati, quadriennio 2009-2012* n media dimissioni per mese Dimissioni Protette nel 2009 111 10,18 Dimissioni Protette nel 2010 148 12,33 Dimissioni Protette nel 2011 196 16,5 Dimissioni Protette nel 2012* 166* 18,44* * al 30/09/2012 P for trend < 0,000

Media delle richieste di D.P. per mese, Quadriennio 2009-2012* * Dati al 30 settembre 2012

Reparto di Richiesta di Dimissione Protetta 2009 2010 2011 2012* Totale reparto Ortopedia 32,43% 23,65% 27,04% 26,51% 27,23% Geriatria 22,52% 27,03% 21,43% 17,47% 22,04% Medicina 19,82% 21,62% 18,88% 17,47% 19,45% Neurologia 9,01% 10,14% 15,82% 12,65% 12,48% NeuroChirurgia 6,31% 4,05% 1,53% 13,86% 6,32% Chirurgia 3,60% 4,05% 5,10% 4,22% 4,38% Cardiologia 0,90% 0,68% 2,55% 3,01% 1,94% Medicina d'urgenza 0,00% 2,03% 3,06% 1,20% 1,78% Pneumologia 0,90% 2,70% 1,53% 0,00% 1,30% Nefrologia 2,70% 0,68% 0,51% 1,20% 1,13% Rianimazione 0,00% 0,00% 1,53% 0,00% 0,49% Dermatologia 0,00% 0,00% 0,00% 1,81% 0,49% Mal. Infettive 0,90% 0,00% 0,51% 0,00% 0,32% Otorino 0,00% 0,68% 0,00% 0,60% 0,32% UTIC 0,00% 0,00% 0,51% 0,00% 0,16% Pediatria 0,90% 0,00% 0,00% 0,00% 0,16% Ginecologia 0,00% 1,35% 0,00% 0,00% 0,00% Oncologia 0,00% 1,35% 0,00% 0,00% 0,00% * Dati al 30 settembre 2012

Percorso proposto dall UVT 2009 2010 2011 2012 Totale RSA 50,00% 48,20% 54,97% 49,62% 50,87% ADI 29,79% 25,18% 17,22% 14,29% 20,89% Riabilitazione 14,89% 20,86% 19,87% 23,31% 20,12% Lungodegenza 0,00% 3,60% 0,66% 5,26% 2,51% Non Dimissibili 2,13% 0,00% 3,97% 1,50% 1,93% CP Anziani 2,13% 0,72% 0,66% 3,01% 1,55% RSA M 1,06% 0,00% 1,99% 1,50% 1,16% già dimessi 0,00% 0,00% 0,00% 1,50% 0,39% CSM 0,00% 1,44% 0,00% 0,00% 0,39% CP Disabili 0,00% 0,00% 0,66% 0,00% 0,19% * Dati al 30 settembre 2012

Dati 2009 Dati 2012* Tempo di attesa per UVT, (giorni) 2,23+1,82 3,18+2,89 Valutazioni UVT nelle 24 ore 44,44% 31,78% Valutazioni UVT nelle 72 ore 77,77% 48,6% 2 GERIATRI * Dati al 30 settembre 2012

CURE DOMICILIARI ED ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI DPGR n. 12 del 31 gennaio 2011 27

ADS assistenza domiciliare sanitaria Il modello organizzativo nell ASP di CZ GOIP Aziendale Analisi, controllo, indirizzo DSS PST UVT PAI - Piano assistenziale individualizzato Punto ADS Dalla ricezione della domanda alla erogazione delle prestazioni

ADS assistenza domiciliare sanitaria Il modello organizzativo nell ASP di CZ è la sede di ricezione della richiesta di assistenza domiciliare (direttamente e/o tramite il Punto Unico di Accesso distrettuale); è la sede dell equipe multiprofessionale che eroga le prestazioni domiciliari; svolge una funzione di segreteria/punto informativo; è sede dell armadio farmaceutico del Servizio. Punto ADS

ADS assistenza domiciliare sanitaria Il percorso assistenziale SEGNALAZIONE Medico di MG PUNTO ADS Valutazione congruità richiesta (Immediata) SEGNALAZIONE Ospedale URGENZA Entro 24 h. EQUIPE di VALUTAZIONE DOMICILIARE Valutazione domiciliare (entro 48h) ALTRA DESTINAZIONE ASSISTENZA DOMICILIARE SEMPLICE programmata UNITA DI VALUTAZIONE TERRITORIALE (VMD) entro 7 giorni UNITA FUNZIONALE DISTRETTUALE Erogazione assistenza urgente o programmata

L Assistenza Domiciliare Sanitaria VMD Convocazione componenti UVT Definizione elenco casi da trattare Assesment multidimensionale Rilevazione bisogni assistenziali Definizione progetto assistenziale: - stesura piano operativo (mod.po) - attivazione Servizi (ADS, U.O.R., S. sociali, Cure palliative, Med. Spec., MMG, CSM, SFT, familiari) Coordinatore UVT Coord. Inferm. ADS UVT (Infermiere, FT, Ass. Soc., MMG, M. spec., Psicologo, Rappr. MMG, Geriatra, Coord. Medico e Inf.co ADS, figure ad invito) UVT UVT, Coord. Medico e Infermieristico ADS Verbalizzazione seduta UVT Coordinatore UVT

LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI CURE DOMICILIARI Le cure domiciliari consistono in un insieme coordinato di interventi sanitari e/o sociali per la cura e l assistenza alle persone non autosufficienti ed in condizioni di fragilità. Gli obiettivi che le cure domiciliari si prefiggono sono quelli di: - stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana della persona anche nella malattia in fase avanzata, evitando il ricorso inappropriato all ospedale o ad altra struttura residenziale; - consentire il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione della persona; - supportare la famiglia. 32

LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI CURE DOMICILIARI Cure Domiciliari Prestazionali Integrate (CDI) Le CDI si rivolgono a persone che presentano un bisogno complesso, sanitario o socio-sanitario, che implica l adozione di interventi ad integrazione multi professionale e continuativi nel tempo e quindi una presa in carico. Richiedono la definizione di un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) basato su una valutazione globale di tutti i bisogni della persona (valutazione multidimensionale) condotta da una equipe dedicata rappresentata dall Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM). I requisiti indispensabili per l attivazione delle CDI sono: 1. condizione di non autosufficienza, fragilità e patologie in atto o esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio; 2. adeguato supporto familiare o informale; 3. idonee condizioni abitative; 4. consenso informato da parte della persona e della famiglia. 33

LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI CURE DOMICILIARI Cure Domiciliari Integrate (CDI) Le CDI di primo e secondo livello si rivolgono a persone che, pur non presentando criticità specifiche o sintomi particolarmente invalidanti, hanno bisogno di continuità assistenziale con interventi che si articolano sui 5 giorni (primo livello) o 6 giorni ( secondo livello). Le CDI di terzo livello si rivolgono a persone che presentano dei bisogni con un livello di complessità assistenziale elevato in presenza di criticità specifiche: 1. malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata; 2. fasi avanzate e complicate di malattie croniche; 3. pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; 4. pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo; 5. pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza. A determinare l elevata intensità assistenziale delle CDI di terzo livello concorrono l instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo, la necessità di un particolare supporto alla famiglia. Gli interventi si articolano su 7 giorni settimanali. 34

PERCORSI ASSISTENZIALI

ASSISTENZA DOMICILIARE

ASSISTENZA DOMICILIARE

Servizi ad erogazione diretta, ASP CZ, per Distretto, dati 2011 Operatori Dedicati Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Rev Totale Medici 1 1 1 1 4 Infermieri 3 12 8 3 26 Terapisti della Riabilitazione 3 4 4 3 14 Assistente Sociale 0 0 0 1 1 STANDARD DI SERVIZIO gg/sett 5 6 6 6 6 h/die 6 9 9 9 6 PUNTI ADI 1 2 1 1 PRESENZA PUA Distrettuale Distrettuale Distrettuale Comunale

ADS gli standard di servizio la tipologia delle prestazioni Attività clinica di tipo valutativo e diagnostico Prestazioni relative ai trattamenti farmacologici e al mantenimento dell omeostasi Terapie iniettive Terapia infusionale Sc e EV Emotrasfusione Paracentesi Gestione pompe antalgiche Prestazioni relative alla funzione respiratoria Gestione tracheostomia e cannula tracheale Aspirazione bronchiale Prestazioni relative alla funzione alimentare Gestione nutrizione enterale (SNG, PEG, PEJ) Gestione nutrizione parenterale Prestazioni relative alle funzioni escretorie Gestione cateterismo urinario (CVC; nefrostomia) Gestione alvo comprese le enterostomie Trattamento delle lesioni cutanee ed alle alterazioni dei tessuti molli Prestazioni relative ai trattamenti di tipo riabilitativo

Pazienti assistiti in ADI, dati 2011 3500 ADI 3000 2953 2500 2000 1500 1000 722 891 672 668 500 0 Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino Totale Dati ASP di Catanzaro anno 2011

ADI numero di assistiti> 65/popolazione residente, dati 2011 3000 ADI numero di assistiti >65/pop residente 2500 2481 2000 1500 1000 500 587 785 557 552 0 Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino Totale Dati ASP di Catanzaro anno 2011

Distribuzione percentuale di assistiti in ADI > 65/popolazione residente, per distretto, dati 2011 35% 32% 30% 25% 20% 24% 22% 22% 15% 10% 5% 0% Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino 2 GERIATRI Dati ASP di Catanzaro anno 2011

U.O. Tutela Salute Anziani A.S. P. CZ CATANZARO DIRETTORE 1 AMMINISTRATIVO 2 GERIATRI 2 MEDICI 1 ASS.SOCIALE AMBULATORIO CENTRO UVA UVGT UVT 2 INFERMIERI

U.O. Tutela Salute Anziani A.S.P. CATANZARO DB1 DB2 VISITE Geriatriche DOMICILIARI VISITE Geriatriche AMBULATORIALI VISITE UVA DOMICILIARI VISITE UVA AMBULATORIALI 2 GERIATRI

CONCLUSIONE PREVENZIONE

OBIETTIVI E SOLUZIONE FINALE O S P E D A L E T E R R I T O R I O

GRAZIE