Allegato ''B'' Delibera n 87 DOMANDA di ammissione alla selezione per il Corso ABBREVIATO per OSS (OPERATORE SOCIO SANITARIO) anno formativo 2015/2016 Al Vice Commissario dell Azienda USL 12 di Viareggio Via Aurelia 335 55041 LIDO DI CAMAIORE Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a Prov. nazione codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I C H I E D E di partecipare alla selezione per l ammissione al corso ABBREVIATO per Operatore Socio Sanitario - Anno formativo 2015/2016, per il conseguimento del relativo Attestato di Qualifica. A tal fine, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, ai sensi del citato D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A 1) di essere di sesso: [M] [F] 2) di essere cittadino: [1] Italiano [2] Comunitario(nazionalità) [3] Extracomunitario (nazionalità) 1
3) di essere residente nel Comune di: C.A.P. Prov. ( ) Località Via/P.zza n. TEL. / cellulare mail 4) che l indirizzo per eventuali comunicazioni è il seguente: Città C.A.P. Prov. ( ) Località Via/P.zza n. TEL. / cellulare mail 5) di essere in possesso del seguente titolo di studio: [ ] Licenza scuola media inferiore [ ] Laurea Triennale e/o titoli equipollenti [ ] Diploma scuola superiore [ ] Laurea Specialistica [ ] Diploma universitario [ ] Altro conseguito nell anno presso l istituto con sede in via tel 6) di essere in possesso dell Attestato di qualifica di A.A.B. (addetto all assistenza di base) - O.S.A (operatore socio assistenziale) A.D.A. (addetto all assistenza domiciliare), rilasciati ai sensi della Legge 845/78 - TECNICO DEI SERVIZI SOCIALI (diploma quinquennale rilasciato dagli istituti professionali di stato). Per i titoli conseguiti nelle altre Regioni o Province autonome, ai fini della valutazione dell equipollenza alla qualifica di AAB/OSA/Tecnico dei Servizi Sociali, il candidato dovrà produrre documentazione attestante: totale ore, materie svolte e relativi contenuti: attestato di qualifica conseguito in data durata del corso (ore) svolto presso il centro formazione/istituto con sede in Prov. ( ) via tel 7) di essere nella seguente condizione occupazionale: [ ] in cerca di prima occupazione (compilare sez. A) [ ] occupato (compilare sez. B) [ ] disoccupato (compilare sez. C) [ ] studente [ ] inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, in servizio civile) 2
Sezione A: in cerca di prima occupazione di cercare lavoro: [ ] da meno di 6 mesi [ ] da 6 a 11 mesi [ ] da 12 a 24 mesi [ ] da oltre 24 mesi Sezione B: occupato o in CIG ordinaria di essere occupato presso l impresa o l ente [ ] privata [ ] pubblica di essere nella seguente condizione: [ ] contratto a tempo indeterminato [ ] contratto a tempo determinato [ ] contratto di formazione e lavoro [ ] contratto con agenzia di somministrazione di lavoro (interinale) [ ] autonomo [ ] altro tipo di contratto Sezione C: disoccupato, in mobilità o CIG straordinaria di essere disoccupato [ ] da meno di 6 mesi [ ] da 6 a 11 mesi di essere in mobilità o CIG [ ] da 12 a 24 mesi [ ] da oltre 24 mesi 8) di essere attualmente dipendente, nello svolgimento di funzioni socio-assistenziali, presso: [ ] Azienda sanitaria (dipendenti del comparto del S.S.N.) [ ] Strutture sanitaria privata [ ] Struttura socio-sanitaria pubblica o privata [ ] Struttura socio-assistenziale pubbliche o privata [ ] Cooperativa che eroga servizi socio-sanitari-assistenziali [ ] altro con sede in via n. cap comune Prov. ( ) tel. 3
- attualmente con contratto di lavoro a tempo: [ ] indeterminato, dal a tutt oggi [ ] determinato: dal al nella seguente condizione occupazionale 9) di avere prestato servizio nella qualifica di A.A.B. (addetto all assistenza di base) o O.S.A (operatore socio assistenziale) o A.D.A. (addetto all assistenza domiciliare) rilasciati ai sensi della Legge 845/78, o TECNICO DEI SERVIZI SOCIALI (diploma quinquennale rilasciato dagli istituti professionali di stato) o titoli equipollenti, presso strutture del S.S.N., sanitarie private, strutture sociosanitarie e socio assistenziali pubbliche e private e cooperative che erogano servizi socio sanitari come sotto indicato: 1 - ruolo/tempo indeterminato: Azienda/Ente/Struttura dal / / al / / Azienda/Ente/Struttura dal / / al / / 2 - incarico/tempo determinato: Azienda/Ente/Struttura dal / / al / / Azienda/Ente/Struttura dal / / al / / Azienda/Ente/Struttura 4
dal / / al / / Azienda/Ente/Struttura dal / / al / / 10) dichiaro di essere nella situazione di: [ ] lavoratore dipendente da almeno tre anni continuativi presso la cooperativa [ ] avere effettuato funzioni e attività socio/assistenziali, dal al Pertanto Allego, alla presente domanda, certificato della cooperativa che attesta l appalto in svolgimento presso Aziende Sanitarie, dove si preveda da parte dei propri dipendenti l acquisizione del titolo OSS entro il tempo predeterminato dalla sottoscrizione del contratto (appalto), con la clausola di utilizzare personale non in possesso di certificazione OSS che nell ultimo triennio in modo continuativo abbiano acquisito esperienza e svolto funzioni corrispondenti alle attività socio/assistenziali. 11) di autorizzare l Azienda USL 12 di Viareggio al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D.Lgs.vo n. 196/03. 12) ) di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essi allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal DPR 445/2000, oltre alla decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. 11) di conoscere le prescrizioni contenute nell avviso di pubblica selezione e di avere preso visione che la prova scritta di selezione si svolgerà: mercoledi 24 FEBBRAIO 2016 ore 11 presso UNAHOTEL Via Sergio Bernardini ex Viale Colombo, 335/337 Lido di Camaiore Luogo e Data Firma 5
DICHIARAZIONI INTEGRATIVE PER I CITTADINI STRANIERI O PER COLORO I QUALI HANNO CONSEGUITO IL TITOLO DI STUDIO ALL'ESTERO : Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre: [ ] di essere in regola con la vigente normativa che disciplina l immigrazione e la condizione di straniero [ ] di essere in possesso del Permesso di soggiorno rilasciato da: valido fino alla data ; [ ] di conoscere la lingua italiana; [ ] di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito all estero in data pressol'istituto/scuola con sede in (indirizzo completo) e che tale titolo, in Italia, corrisponde a: [ ] licenza scuola media inferiore [ ] diploma che dà accesso a corsi universitari negli atenei italiani [ ] altro (specificare) Il candidato qualora risulti essere ammesso a frequentare il corso in oggetto, si impegna a produrre prima dell inizio dell attività didattica la certificazione di studio corredata di traduzione in lingua italiana e certificazione di valore, pena l esclusione alla frequenza al corso. Documentazione da allegare alla domanda (OBBLIGATORIO) 1. copia in carta semplice di un documento di identità in corso di validità 2. certificato servizio di lavoratore dipendente solo se presente il requisito del punto 8) 3. certificato di cooperativa, solo se presente il requisito del punto 9) 4. copia in carta semplice dell attestato AAB/OSA/ADA/ Tecnico servizi sociali o titoli equipollenti; 5. copia in carta semplice del certificato di codice fiscale. Documentazione allegata alla domanda (barrare le caselle che interessano): [ ] copia in carta semplice dell attestato AAB/OSA/ADA/ Tecnico servizi sociali o titoli equipollenti; [ ] copia in carta semplice di un documento di identità in corso di validità; [ ] copia in carta semplice del certificato di codice fiscale; [ ] copia del titolo di studio corredato di traduzione ufficiale in lingua italiana; 6
[ ] copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini non comunitari soggiornanti in Italia); [ ] certificazione di servizio prestato in strutture pubbliche o private. [ ] certificato cooperativa [ ] certificato genitore figlio minorenne [ ] altro Il sottoscritto dichiara che tutta la documentazione allegata in copia e sopra elencata è conforme all originale. Luogo e Data In Fede (Firma) 7
PARTE RISERVATA AI GENITORI DI MINORENNI: Il/La sottoscritta Nato a il giorno autorizza il/la proprio/a figlio/a a presentare la domanda per l ammissione al corso di formazione per il conseguimento dell Attestato di Qualifica per Operatore Socio Sanitario - Anno formativo 2015/2016 Luogo e Data In Fede (Firma di chi esercita la potestà genitoriale) Si allega copia di un documento di identità in corso di validità 8