CONSEGUIMENTO PATENTE AM Artt. da115 a 122 C.d.S.- D.Lvo 59/2911

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1 UFFICIO MOTORIZZAZIONE CIVILE DI FIRENZE CONSEGUIMENTO PATENTE AM Artt. da115 a 122 C.d.S.- D.Lvo 59/2911 DOCUMENTI DA PRESENTARE PER LA RICHIESTA Istanza su modello TT2112_CONSEGUIMENTO (DA SCARICARE A PARTE) compilato in tutte le sue parti e sottoscritto dal candidato, e nel caso che questi sia minorenne, anche del genitore/tutore. Per i candidati al conseguimento delle patenti AM e A dovrà essere indicato se si intende conseguire il titolo di guida con limitazione al cambio automatico, qualora sulla istanza non risulti alcuna indicazione verrà inteso cambio meccanico. Attestazione del versamento di 26,40 (ventisei/40) su c/c postale n 9001 intestato a Dipartimento Trasporti Terrestri- Diritti, su bollettino prestampato. Attestazione del versamento di 16,00 (sedici/00) su c/c postale n 4028 intestato a Dipartimento Trasporti Terrestri - Imposta di bollo, su bollettino prestampato. Documento di riconoscimento in corso di validità, originale e fotocopia completa. Codice fiscale/tessera sanitaria fotocopia completa. Due fotografie recenti, uguali, formato tessera (33X40 mm): sfondo bianco, a capo scoperto, senza occhiali. Certificato medico in bollo con foto autenticata uguale alle altre due, rilasciato in data non anteriore a tre mesi, da Ufficiale Sanitario ai sensi dell art.119 del C.d.S. (A.S.L. - sezione medico-legale, medici appartenenti a Corpi / Amministrazioni), originale e fotocopia. In caso di richiedenti CITTADINI EXTRACOMUNITARI allegare inoltre: Permesso di soggiorno del richiedente in corso di validità o, se scaduto, con allegata la richiesta di rinnovo, entrambi in originale e fotocopia. (E richiesta la concordanza tra i dati anagrafici riportati sul permesso di soggiorno ed il documento di identità/riconoscimento). Nel caso di richiedente minorenne, dovrà essere allegata anche la fotocopia del permesso di soggiorno del genitore/tutore che ha sottoscritto l istanza. In caso di richiedenti MINORENNI allegare anche: DICHIARAZIONE GENITORE/TUTORE (ALLEGATO) compilata e sottoscritta dal genitore/tutore che ha sottoscritto l istanza. Fotocopia del documento del genitore/tutore che ha sottoscritto l istanza. Al momento della prenotazione dell esame di guida dovrà essere presentata: Una seconda attestazione del versamento di 16,00 (sedici/00) su c/c postale n 4028 intestato a Dipartimento Trasporti Terrestri - Imposta di bollo, su bollettino prestampato. Al momento della prova di guida dovranno essere presentati: Allegati vari: DICHIARAZIONE VEICOLO ESAME - DICHIARAZIONE ACCOMPAGNATORE - DICHIARAZIONE ESONERO RESPONSABILITA - NOTE CONSULTARE LA SEZIONE PROVA PRATICA DI GUIDA. Le istanze possono essere presentate: personalmente o tramite: persona delegata, autoscuola, successivamente al compimento degli anni richiesti per la specifica categoria. In caso di istanza presentata da persona delegata è richiesto: delega redatta in carta semplice, fotocopia del documento di riconoscimento del delegante. Qualora l istanza sia relativa ad un minore è richiesto: che l istanza venga sottoscritta anche dal genitore/tutore, che l istanza venga presentata allo sportello dal genitore/tutore o persona da questi delegata, che i versamenti vengano effettuati a nome del minore richiedente la patente, Qualora l istanza sia relativa a cittadino extracomunitario è richiesta l esibizione del permesso di soggiorno al momento della presentazione dell istanza stessa e in sede esame, sia teorico che pratico. L istanza, completa di tutti gli allegati, rimane in mano all utente, e dovrà essere presentata al momento della prenotazione degli esami e dello svolgimento degli esami stessi. INFO L esame di teoria non potrà essere prenotato contestualmente alla presentazione dell istanza. Gli esami, sia di teoria che di guida, hanno tempi di attesa anche superiore a SESSANTA GIORNI, pertanto si invitano gli utenti a richiedere la prenotazione all esame con congruo anticipo. L istanza consente di sostenere massimo due esami di teoria nell arco di SEI MESI dalla data di presentazione della stessa, e massimo due esami di guida nel tempo di validità degli foglio rosa, si precisa che gli esami devono essere sostenuti e non prenotati nei tempi indicati; qualora si arrivi alla scadenza del foglio rosa senza aver conseguito la patente, è possibile presentare una nuova istanza mantenendo l esito positivo dell esame di teoria già sostenuto, in tal caso sarà necessario allegare il precedente all istanza anche foglio rosa. Il richiedente dovrà presentarsi munito di tutte le fotocopie richieste, l Ufficio non dispone di un servizio copie. Pagina 1 di 6

2 PROVA PRATICA DI GUIDA CONSEGUIMENTO PATENTE AM Il candidato per l espletamento della prova pratica di guida dovrà presentarsi obbligatoriamente con quanto di seguito indicato, la mancanza di uno solo degli elementi indicati comporterà l esclusione della prova di esame. VEICOLO Ciclomotore a due ruote Ciclomotore a tre ruote CATEGORIA Quadriciclo leggero L1e L2e L6e CARATTERISTICHE - Omologato per il trasporto di un passeggero a fianco del conducente Dotato di retromarcia Il veicolo potrà essere dotato di cambio automatico soltanto nel caso in cui ne sia stata fatta specifica richiesta nella istanza e il foglio rosa riporti esplicitamente la dicitura cambio automatico, in tal ultimo caso la patente conseguita abiliterà esclusivamente alla conduzione di veicoli muniti di tale tipo di cambio. Il veicolo dovrà necessariamente essere dotato di indicatori di direzione. Il veicolo può essere di proprietà del candidato oppure messo a disposizione da un terzo, con autorizzazione redatta su DICHIARAZIONE VEICOLO PAT. AM (ALLEGATO). EQUIPAGGIAMENTO - EASAME SU CICLOMOTLORE CASCO INTEGRALE omologato CE GUANTI GIACCA CON PROTEZIONE GOMITI E SPALLE SCARPE CHIUSE/ALLACCIATE PANTALONI LUNGHI PROTEZIONE DELLE GINOCCHIA DOCUMENTI DEL CANDIDATO Documento identità/riconoscimento. Permesso di soggiorno, in caso di cittadini extracomunitari. Foglio rosa. Specifica DICHIARAZIONE ESONERO RESPONSABILITA (ALLEGATO), compilata e sottoscritta dal richiedente maggiorenne o dal genitore/tutore che ha sottoscritto l istanza del richiedente minore. DOCUMENTI DEL VEICOLO Certificato di circolazione in regola con la revisione periodica. Certificato di assicurazione. In caso di veicolo noleggiato, Contratto di noleggio originale e fotocopia. ISTRUTTORE - ESAME SU TRICICLO /QUADRICICLO LEGGERO Se la prova di esame viene effettuata su ciclomotore a tre ruote o quadriciclo leggero è richiesta la presenza di una persona che funga da istruttore, di età non superiore a 65 anni (60 anni se il veicolo è privo di doppi comandi), in possesso da almeno 10 anni di patente di guida di almeno cat. B. Sul veicolo deve essere apposto un contrassegno recante la lettera P, conforme a quanto previsto dall art. 122 comma 4 del C.d.S. ACCOMPAGNATORE E RELATIVO VEICOLO Il candidato, per l espletamento della prova di guida nel traffico, dovrà mettere a disposizione dell esaminatore una autovettura e relativo conducente, presentando: Specifica dichiarazione: DICHIARAZIONE ACCOMPAGNATORE (ALLEGATO). Patente del conducente in corso di validità. Carta di circolazione del veicolo in regola con la revisione periodica. Certificato di assicurazione del veicolo. Pagina 2 di 6

3 DICHIARAZIONE VEICOLO ESAME PATENTE AM circolare del 17/01/2013 n DICHIARAZIONE SOSTITUTTVA DI ATTO DI NOTORIETÀ RESA AI SENSI DELL'ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 Il sottoscritto... nato a... (Prov.)..., il../../... residente in... (Prov.)... Via... Documento di identità (*) n.... rilasciato il... da... CONSAPEVOLE delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d. P.R n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA DI ESSERE (**) proprietario usufruttuario/locatario con facoltà di acquisto/venditore con patto di riservato dominio ciclomotore a due ruote (L1e) ciclomotore a tre ruote (L2e) quadriciclo leggero (L6e) DEL VEICOLO: (**) Marca e modello... targa... E DI METTERE IL PREDETTO VEICOLO A DISPOSIZIONE DEL SIGNOR (nome)... (cognome)... nato a... (Prov.)..., il../../... residente in... (Prov.)... Via... Documento di identità (*) n.... rilasciato il... da... candidato al conseguimento della patente di categoria AM, AI FINI DELL'ESPLETAMENTO DELLA PROVA PRATICA DI GUIDA Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 delle norme successive: Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato che i dati sopra riportati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e ne autorizza il trattamento. Firma del dichiarante (*) SI ALLEGA FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE (**) barrare la casella corrispondente al caso che ricorre Pagina 3 di 6

4 DICHIARAZIONE ACCOMPAGNATORE (Circolare Prot. n /8.3 del ) DICHIARAZIONE AI FINI DELL ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELLA PATENTE DI GUIDA EFFETTUATO SU UN VEICOLO SUL QUALE NON PUO PRENDERE POSTO L ESAMINATORE Il/La sottoscritt nat_ a Prov ( ), il / / residente a Prov ( )Via n. CAP ( ) consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del d.p.r. n.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi genitore/tutore del/la minore nat_ a Prov ( ), il / / candidato/a al conseguimento della patente di categoria DICHIARA che per l effettuazione dell esame di guida verranno messi a disposizione dell esaminatore: il veicolo targa il/la sig./sig.ra titolare di patente di guida n. rilasciata il da in qualità di accompagnatore-conducente Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 delle norme successive: Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato che i dati sopra riportati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e ne autorizza il trattamento. Firma del dichiarante SI ALLEGA FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE Pagina 4 di 6

5 DICHIARAZIONE ESONERO RESPONSABILITA (Circolare Prot. n /8.3 del ) DICHIARAZIONE DI ESONERO RESPONSABILITA Il sottoscritto :.... nato a. il.... residente a via.. prov documento di identità.. numero o avendo richiesto di sostenere l esame di guida per l ottenimento della patente di categoria: AM A1 A2 A barrare il caso che ricorre o in qualità di persona esercitante la patria potestà del minore (di seguito individuato) o in qualità di delegato della persona esercitante la patria potestà del minore (di seguito individuato) che richiede di sostenere l esame di guida per l ottenimento della patente di categoria: AM A1 barrare il caso che ricorre minore... nato a. il.... residente a via.. prov presa visione delle condizioni del fondo stradale e delle caratteristiche morfologiche dell area dove si svolgono le prove di guida per il conseguimento della suddetta patente, consapevole dei rischi insiti in tale tipo di prove, DICHIARA di MANLEVARE ed ESONERARE l Amministrazione del Ministero dei Trasporti ed il funzionario esaminatore da qualsiasi responsabilità, diretta e/o indiretta, per danni che allo stesso dovessero derivare in conseguenza della effettuazione di tutte le prove prescritte per il conseguimento della patente di guida sopra individuata, sia sui circuiti di prova che su strada; di a rinunciare a qualsivoglia pretesa di costo e/o spesa (ivi incluse le spese legali) in caso di eventi dannosi. La presente dichiarazione tiene conto anche delle possibili maggiori difficoltà e pericoli conseguenti agli eventi meteorologici (pioggia, neve, ghiaccio) che potrebbero verificarsi prima e durante lo svolgimento della prova. Firma Pagina 5 di 6

6 DICHIARAZIONE GENITORE/TUTORE (DM 11 novembre 2011 art1 comma 2- lett.d) DICHIARAZIONE SOSTITUTTVA DI ATTO DI NOTORIETÀ RESA AI SENSI DELL'ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 Il/La sottoscritt nat_ a Prov ( ), il / / consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del d.p.r. n.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi DICHIARA di essere: o genitore (*) o legale rappresentante (*) giusta provvedimento emesso da in data del Sig./a nat_a Prov ( ), il / / residente a Prov ( )Via n. CAP ( ) Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 delle norme successive: Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato che i dati sopra riportati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e ne autorizza il trattamento. Firma del dichiarante (*) SI ALLEGA FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE (**) barrare la casella corrispondente al caso che ricorre Pagina 6 di 6