DICHIARA. in caso di sinistro automobilistico indicare i seguenti dati anagrafici se il conducente è persona diversa dal proprietario del mezzo.
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- Patrizia Simoni
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1 Spettabile COMUNE DI NARCAO Piazza Marconi NARCAO OGGETTO: Denuncia di sinistro / Richiesta risarcimento danni. Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a Prov. ( ) il residente a Prov. ( ) in Via/Piazza/Località n. domiciliato/a in (Prov. ) in Via/Piazza/Località Telefono Cellulare Fax Codice Fiscale consapevole che, come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia e che, in caso di controllo, qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, decadono i benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, che in data alle ore all altezza del numero civico di Via/Piazza/località del Comune di Narcao mentre transitava: a piedi alla guida di: (barrare la casella interessata) autovettura autocarro motociclo ciclomotore altro Marca Modello Targa in caso di sinistro automobilistico indicare i seguenti dati anagrafici se il conducente è persona diversa dal proprietario del mezzo. Condotto dal Sig: Cognome Nome nato/a a Prov. il residente a Prov. CAP Via/Piazza/Località n. Tel. Cell. Fax
2 veniva coinvolto nel sinistro subendo danni provocati dalla seguente causa (riportare dettagliatamente i particolari e le modalità del sinistro): indicazione della classificazione della strada (statale, provinciale, comunale, privata, vicinale), denominazione, senso di marcia o velocità di marcia al momento del sinistro: indicazione della presenza di cartelli di segnaletica stradale (quali limiti di velocità, pericolo, divieto di sosta, divieto di accesso, attraversamento animali, ecc.): indicazione del punto di riferimento preciso in cui è avvenuto il sinistro (km progressivo.. cartello stradale, all altezza del civico, davanti a ecc.); allegare fotografie del luogo del sinistro:
3 dinamica del sinistro, se non indicato nella richiesta danni, specificare l orario in cui il sinistro è avvenuto; precisazioni sulle condizioni ambientali al momento del sinistro: Visibilità: ottima buona discreta scarsa nulla Condizioni meteo: sereno pioggia nebbia altro (precisare)
4 Presenza di lavori o cantieri (in corso o ultimati) nel luogo del sinistro Si No Se si descrivere tipo di lavori ed ulteriori informazioni disponibili: luogo in cui il veicolo può essere visionato: specificazione se il danno è coperto da polizza assicurativa (Kasko, immobili, infortuni), in caso positivo fornire copia della polizza e copia di eventuale denuncia: specificazione se il sinistro si è verificato durante lo svolgimento di attività lavorativa e/o comunque se lo stesso abbia comportato assenza dal lavoro; in caso positivo, comunicazione degli Istituti di Previdenza ed Assistenza interessati (la comunicazione deve essere resa in ogni caso se il danneggiato è soggetto abile al lavoro): al momento del fatto sul posto erano presenti testimoni Si No Se si, compilare di seguito indicandone gli estremi Testimone 1 Cognome: Nome: Doc. identità: tel: fax: Residente a: Prov. CAP: Via: Testimone 2 Cognome: Nome: Doc. identità: tel: fax: Residente a: Prov. CAP: Via:
5 il fatto è stato accertato da pubblica autorità intervenuta sul posto Si No Se si indicare l autorità intervenuta ed allegare documentazione rilasciata: vigili urbani carabinieri polizia altro se no, indicare il motivo per il quale non sono state chiamate le autorità per l accertamento immediato dei danni: (in caso di lesioni) sul posto sono intervenuti ambulanza/soccorso sanitario: Si No Se no, pur in presenza di lesioni, indicare il motivo per il quale non è stato richiesto l intervento di ambulanza/soccorso sanitario: Allega: fotocopia del preventivo di spesa (dettagliato per costo di manodopera e pezzi di ricambio) o della fattura (dettagliata per costo di manodopera e pezzi di ricambio) per le riparazioni del veicolo. fotografie dei danni subiti dal veicolo (se visibili ad occhio nudo). fotocopia del referto medico per le lesioni subite da produrre in busta chiusa (se il sinistro ha causato feriti). fotografie dettagliate dei luoghi e dei punti di riferimento, tale da consentire un agevole identificazione ai fini della perizia tecnica. fotografie dettagliate di ciò che ha causato il sinistro (buche, sporgenze, ecc.). fotocopia della patente o patentino del conducente, del certificato di assicurazione obbligatoria del veicolo, del libretto di circolazione del veicolo. copia del verbale delle forze dell ordine intervenute sul luogo del sinistro. L Amministrazione Comunale si riserva di accertare la veridicità dei fatti denunciati e dichiarati per i quali il sottoscrittore avanza la richiesta di risarcimento dei danni patiti. La ricezione della domanda non comporta nessuna assunzione di responsabilità da parte dell Ente. Conferisce il consenso alla trattamento dei dati personali: I firmatari autorizzano il Comune di Narcao alla raccolta dei dati identificativi, alla loro elaborazione informatizzata, alla loro trasmissione cartacea ed elettronica alla società di brokeraggio ed alla compagnia di assicurazioni con cui l Ente ha stipulato polizza RCT/O, nonché ad altri soggetti (imprese appaltatrici, gestori di servizi, ecc. ) ritenuti civilmente responsabili dei danni, per consentire loro la denuncia del sinistro alla propria compagnia assicuratrice. I dati personali raccolti saranno trattati, con e senza l ausilio di strumenti elettronici, per l espletamento delle attività istituzionali relative al presente procedimento e agli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti nel rispetto della normativa vigente. I dati raccolti saranno trattati in conformità al D. Lgs. 196/2003. Firma Il conducente e il proprietario/locatario (o legale rappresentante della ditta proprietaria/locataria del veicolo) e gli eventuali testimoni confermano di essere a conoscenza che eventuali false dichiarazioni potranno portare all apertura di un procedimento penale a loro carico per false dichiarazioni. Firme: Conducente Proprietario Testimone 1 Testimone 2 (allegare fotocopia documento di riconoscimento di tutti i sottoscrittori)
Spettabile COMUNE DI BARI SARDO Via Cagliari 90 08042 BARI SARDO. OGGETTO: Denuncia di sinistro / Richiesta risarcimento danni.
OGGETTO: Denuncia di sinistro / Richiesta risarcimento danni. Spettabile COMUNE DI BARI SARDO Via Cagliari 90 08042 BARI SARDO Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a ( ) il residente a ( ) in Via/Piazza/Località
Al Comune di ROVIGO P.zza Vittorio Emanuele II nr ROVIGO
Data: Al Comune di ROVIGO P.zza Vittorio Emanuele II nr. 1 45100 ROVIGO RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI E DATI CONCERNENTI IL NISTRO sottoscritto: via In qualità di : proprietario / locatario del veicolo
Richiesta risarcimento danni
Richiesta risarcimento danni Al Sindaco del Comune di Prato Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a il, residente a Provincia in via/piazza n. domiciliato/a in (prov. ) in via Telefono Cellulare
REGOLAMENTO PER LA DISCIPLINA DELLE RICHIESTE DI RISARCIMENTO DANNI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI
REGOLAMENTO PER LA DISCIPLINA DELLE RICHIESTE DI RISARCIMENTO DANNI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI Approvato con delibera di Consiglio Comunale n. 21 del 28/03/2019 TITOLO I - OGGETTO ART. 1 OGGETTO
cognome nome nato/a a il / / residente a CAP indirizzo n. civico tel. cell. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)
marca da bollo da 16,00 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Foreste e fauna Ufficio Faunistico Via G.B. Trener, 3 38121 Trento PEC: serv.foreste@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI INDENNIZZO DEI DANNI
Il sottoscritto (nome e cognome): nato a.. il. residente a... cap... in via. Codice fiscale Tel... E.mail PEC
Modulo di richiesta risarcimento danni Al Sig. Sindaco del Comune di Ferrara p.tta Municipale 2 44121 - Ferrara Oggetto: richiesta risarcimento danni.- DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE IL RISARCIMENTO Il
Richiesta risarcimento danni
Richiesta risarcimento danni Al Sindaco del Comune di Prato Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a il, residente a Provincia in via/piazza n. domiciliato/a in (prov. ) in via Telefono Cellulare
RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI PER PRESUNTA RESPONSABILITÀ DEL COMUNE
RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI PER PRESUNTA RESPONSABILITÀ DEL COMUNE Responsabile: Arch. Giovanni Barzazi Referente: Dott.ssa Chiara Cicognani tel. 0422 894337 Orari: lunedì dalle ore 16.00 alle ore 17.45;
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Spett.le COMUNE DI SCANDICCI Ufficio Gare e Contratti P.le Resistenza n. 1 50018 SCANDICCI Oggetto: Richiesta risarcimento danni. Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a il C.F. Residente a Via
cognome nome nato/a a il / / residente a CAP indirizzo n. civico tel. cell. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)
marca da bollo da 16,00 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Foreste e fauna Ufficio Faunistico Via G.B. Trener, 3 38121 Trento PEC: serv.foreste@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI INDENNIZZO DEI DANNI
Verde Pubblico Area Educazione Altro
Il presente modulo può essere consegnato: a mano: presso Protocollo Generale sito in Via Punta del Forno, 2 in doppia copia (una verrà restituita con timbro di ricevuta) a mezzo raccoman A/R: al Comune
DICHIARAZIONE SULLE MODALITA DEL SINISTRO
SPETT.LE COMUNE DI ARZIGNA PIAZZA LIBERTA, 12 36071 ARZIGNA OGGETTO: NISTRO OCCORSO IN DATA Con riferimento al sinistro in oggetto indicato si rilascia la seguente dichiarazione, utile alla istruttoria
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MODULO DI DENUNCIA DEI SINISTRI Da compilarsi, a cura dell'interessato, INDEROGABILMENTE IN OGNI SUA PARTE, e restituire all' ufficio Politiche del Contenzioso e Servizio Legale del Comune della Spezia
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(da utilizzare in caso d infortunio occorso a personale dipendente) (da inviare a mezzo raccomandata o consegna a mano) All Università degli Studi di Padova Servizio Coordinamento Fiscale e IVA Riviera
_l_ sottoscritt_. nat_ a... prov... il... sesso M F residente in.. prov.. cap... via.. n... domicilio in... prov... cap... via... n...
(da utilizzare in caso d infortunio occorso a personale dipendente) (da inviare a mezzo raccomandata, consegna a mano o posta elettronica) Oggetto: comunicazione di avvenuto infortunio dipendente in missione
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Approvazione Disciplina per la definizione transattiva dei sinistri. deliberazione n. 31 adottata dalla Giunta comunale in seduta 23.03.2015. Disciplina per la definizione transattiva delle vertenze aventi
Il/La sottoscritto/a.. nato/a a... prov... il... sesso M F residente in.. prov.. cap...via.. n... domicilio in.. prov... cap...via... n...
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DICHIARAZIONE SULLE MODALITA DEL SINISTRO da compilare a cura del danneggiato nel caso di danni subiti da automezzi percorrendo strade provinciali
DICHIARAZIONE SULLE MODALITA DEL SINISTRO da compilare a cura del danneggiato nel caso di danni subiti da automezzi percorrendo strade provinciali Il sottoscritto proprietario del mezzo cog e. nato a.
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RICHIESTA DI VOLTURA/COINTESTAZIONE COMUNICAZIONE DI TRASFERIMENTO DI PROPRIETA Bollo Al Dirigente del Settore Sviluppo del Territorio Del Comune di Sesto Fiorentino da presentare al da presentare al S.U.E.
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