MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)

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1 Progetto ideato e sostenuto dalla MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) RICHIESTA FSN RICHIESTA DSA RICHIESTA CIP Denominazione completa associazione Codice Fsn/Cip/Dsa appartenenza Sigla Fsn/Cip/Dsa appartenenza Sport praticato Date di prima ed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff. Affiliata per la stagione sportiva 2017/2018 Si No Sede sociale (Indirizzo, Cap, Comune, Provincia) Codice fiscale e/o Partita Iva Cod.Fis. P.Iva. Nr. e data registrazione presso REGISTRO CONI Nominativo presidente e nr. telefono Nominativo referente associazione e nr. telefono Indirizzo mail associazione per comunicazioni CONI PADOVA CONI ROVIGO 1

2 ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI 2016/2017 (0 punti) 2014/2015 (1 punto) 2012/ / / /2007 AFFILIAZIONE 1/5 ANNI (1 punto) 6/10 ANNI 11/20 ANNI 21/30 ANNI 31/40 ANNI 41/50 ANNI (6 punti) OLTRE 50 ANNI (7 punti) SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI (Stagione sportiva 2016/2017: contrassegnare 1 sola indicazione) iscritti/tesserati fino al 31/05/2017 INFERIORE A 30 DA 31 A 50 DA 51 A 100 (8 punti) DA 101 A 200 (10 punti) OLTRE 200 (13 punti) N.B. ALLEGARE ELENCO DEI TESSERATI RILASCIATO DALL ENTE DI APPARTENENZA O DA LORO VALIDATO 2

3 NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA (Stagione sportiva 2016/2017: contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6 (10 punti) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali (Stagione sportiva 2016/2017: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente. Punteggio massimo raggiungibile 30 punti) RICONOSCIUTI EPS (1 punti) RICONOSCIUTI FSN - DSA DIPLOMATI ISEF SCIENZE MOTORIE N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) RILASCIATO DALLA FSN/DSA/CIP DI APPERTENENZA O DA LORO VALIDATO. 3

4 ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18) Per gli sport di squadra e individuali vedi elenco allegato (inserire i dati per la disciplina scelta ai sensi Punto 4-3 Comma del Regolamento PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI (Stagione sportiva 2016/2017: indicare il numero di squadre per tipologia) Per gli sport di squadra, la/le squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali Punteggio max raggiungibile 100 punti PROVINCIALE (2 punti x squadra) REGIONALE (5 punti x squadra) NAZIONALE (10 punti x squadra) PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI (Stagione sportiva 2016/2017: indicare il numero di atleti che effettivamente partecipano ai Campionati Federali) Punteggio max raggiungibile 100 punti PROVINCIALE (1 punto x atleta) REGIONALE (2 punti x atleta) NAZIONALE (3 punti x atleta) 4

5 TITOLI DI SQUADRA (in ambito federale) (Stagione Sportiva 2016/2017: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) Per gli sport di squadra valgono i titoli ottenuti dalle squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali CAMPIONI PROVINCIALI (10 punti x squadra) CAMPIONI REGIONALI (20 punti x squadra) CAMPIONI NAZIONALI (30 punti x squadra) TITOLI INDIVIDUALI (in ambito federale) (Stagione Sportiva 2016/2017: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) CAMPIONI PROVINCIALI (2 punti x squadra) CAMPIONI REGIONALI (4 punti x squadra) CAMPIONI NAZIONALI (6 punti x squadra) 5

6 COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT (Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato) Edizione 2017 (1 punto) Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni ANNO DELL EDIZIONE 6

7 QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E Convocazione a rappresentative federali (stagioni sportive dal 2016 al 2017) A LIVELLO REGIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e (6 punti) A LIVELLO NAZIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e (7 punti) Oltre 15 atleti/e (10 punti) N.B. PER ENTRAMBE LE CASISTICHE ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno 4. Località del raduno 5. Oggetto della convocazione 7

8 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2016/2017 (in orario curricolare) PRESENZE Da 1 a 4 Da 4 a 8 (6 punti) Oltre 8 (9 punti) CLASSI COINVOLTE Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 15 (6 punti) ALUNNI Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200 (6 punti) N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DELLE PRESENZE, DELLE CLASSI E DEGLI ALUNNI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO 8

9 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2016/2017 (in orario extracurricolare) PRESENZE Da 1 a 4 Da 4 a 8 (6 punti) Oltre 8 (9 punti) PARTECIPANTI Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200 (8 punti) N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEGLI INTERVENTI E DEI PARTECIPANTI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO 9

10 AGGIORNAMENTO FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEI TECNICI (Stagione sportiva 2016/2017: partecipazione a Corsi Federali/Coni-SRdS-Eps No corsi BLSD) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) PARTECIPAZIONI DA 1 A 3 (1 punti) PARTECIPAZIONI DA 4 A 8 PARTECIPAZIONI DA 9 A 15 N.B. ALLEGARE O COPIA ATTESTATO O COPIA DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE DATA DELL INIZIATIVA D AGGIORNAMENTO TITOLO E SEDE DELL INIZIATIVA D AGGIORNAMENTO Iniziativa 1 Iniziativa 2 Iniziativa 3 Iniziativa 4 Iniziativa 5 Iniziativa 6 Iniziativa 7 Iniziativa 8 Iniziativa 9 Iniziativa 10 Iniziativa 11 Iniziativa 12 Iniziativa 13 Iniziativa 14 Iniziativa 15 10

11 SPAZIO RISERVATO ALL ASSOCIAZIONE SPORTIVA Il sottoscritto Presidente pro tempore dell associazione sportiva dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all attività effettivamente svolta; dichiara che l associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo; dichiara di svolgere l attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi campionati provinciali di competenza); dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico; accetta il regolamento redatto per l assegnazione del bonus in materiale sportivo; accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti; dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti Under 18, acquistato con le somme rinvenenti dal seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito; allega l ultimo rendiconto economico approvato dall assemblea degli associati tenutasi il ; allega la dichiarazione di continuità di attività della Società e di continuità di rapporto con gli atleti segnalati; dichiara di aver ricevuto per il progetto Progetto SportivaMente l ultimo contributo nell annata sportiva con un buono di Data / / (firma del Presidente) 11

12 SPAZIO RISERVATO ALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA (dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo) Il sottoscritto Presidente pro tempore dell Ente (FSN/ DSA/CIP) certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all attività svolta dalla società nei periodi indicati (firma del Presidente) Data / / Spazio riservato al timbro della FSN/DSA/CIP 12

13 LISTA SPORT SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADRE A AEROMODELLISMO AERONAUTICA SPORTIVA AGILITY AIKIDO ALPINISMO AQUILONISMO ARRAMPICATA SPORTIVA FREE CLIMBIN ATLETICA LEGGERA ATTIVITÀ CINOFILE B BALLO CARAIBICO - LATINO AMERICANO - LISCIO - BADMINTON DI GRUPPO BIATHLON BASEBALL - SOFTBALL BILIARDO BASKET - MINIBASKET BOCCE - RAFFA - VOLO BEACH SOCCER - VOLLEY BOWLING BROOMBALL BOXE -BOXE THAILANDESE BRIDGE BURRACO C CANOA - KAJAK CALCIO A 11 - A 8 - A 7 - A 5 - MINI CALCIO CANOTTAGGIO CALCIO FEMMINILE CICLISMO - BMX - MOUNTAIN BIKE CALCIO PATTINATO COMBINATA NORDICA CRICKET CURLING D DAMA DANZA ARTISTICA - CLASSICA - DEL VENTRE - FOLK - FUNKY - HIP HOP - JAZZ - MODERNA - SPORTIVA - CARAIBICHE - IRLANDESI DUATHLON E EQUITAZIONE - IPPICA - SPORT EQUESTRI F FRECCETTE FOOTBALL AMERICANO FULL CONTACT G GINNASTICA AEROBICA - RITMICA GINNASTICA AEROBICA - RITMICA GINNASTICA ARTISTICA GOLF - MINIGOLF H HOCKEY FIGURA - IN LINE - PISTA - SU PRATO I IMMERSIONI IN APNEA J JU JITSU JUDO K KARATE KENDO KICK BOXING KRAV MAGA KUNG FU 13

14 LISTA SPORT SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADRE L LIGHT CONTACT LOTTA - LOTTA GRECO ROMANA M MOTOCICLISMO MOTOCROSS N NUOTO - NUOTO PINNATO NUOTO SINCRONIZZATO NUOTO SINCRONIZZATO O ORIENTAMENTO P PALLA TAMBURELLO PALLAMANO PATTINAGGIO ACROBATICO - ARTISTICO - IN LINEA - PALLAPUGNO VELOCITA' PATTINAGGIO SU GHIACCIO PALLAVOLO - MINIVOLLEY PATTINAGGIO SINCRONIZZATO PATTINAGGIO SINCRONIZZATO PENTATHLON MODERNO POLO PESCA SPORTIVA - SUBAQUEA R RAFTING RUGBY RALLY S SCACCHI SCHERMA - SCHERMA ANTICA E STORICA SCI ALPINISMO SCI ALPINO - DI FONDO - SNOW BOARD SCI NAUTICO SKI ROLL SLITTINO SOLLEVAMENTO PESI SQUASH T TAE KWAN DO TIRO ALLA FUNE TAI CHI (CHEN) TWIRLING TENNIS - MINI TENNIS - PADDLE TENNIS TENNIS TAVOLO TIRO A SEGNO - A VOLO - AL PIATTELLO TIRO CON L'ARCO TRIATHLON TUFFI TWIRLING V VELA VIETVO DAO VOGA ALLA VENETA VOLO A MOTORE - A VELA VOLO ACROBATICO VOLO LIBERO W WAKEBOARD WIND SURF 14