OGGETTO: Con riferimento al vs. BANDO DI GARA n...del.. Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica in. via... n...

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1 Allegato 7) Spettabile CIPAG Cassa Italiana di Previdenza ed Assistenza dei Geometri Liberi Professionisti Lungotevere Arnaldo da Brescia, Roma RM OGGETTO: Procedura aperta ai sensi del D. Lgs. n. 50/2016 per l'affidamento del Servizio di copertura delle spese sanitarie per gli iscritti della CIPAG - Cassa Italiana di Previdenza ed Assistenza Geometri Liberi Professionisti --- CIG: FD Con riferimento al vs. BANDO DI GARA n...del.. Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica in. via... n... in qualità di... della Società... con sede in...c.a.p.... via...n.... Codice Fiscale n....partita I.V.A.... PAG. 1

2 D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, di esprimere la propria OFFERTA TECNICA, avendo preso visione dell intera documentazione di gara ed accettando integralmente ed incondizionatamente tutte le norme e condizioni fissate. L offerta ha una validità di 180 giorni dalla sua presentazione, prorogabili di ulteriori 180 giorni su richiesta di CIPAG. La Società concorre con la seguente offerta, giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. In caso di presentazione di offerta congiunta (R.T.I. o coassicurazione), l offerta stessa dovrà essere sottoscritta anche da ciascuna delle partecipanti al raggruppamento/coassicurazione. OFFRE PAG. 2

3 Tabella 1: OFFERTA TECNICA COPERTURA BASE (punteggio massimo: 57) CRITERI PUNTEGGIO MAX CRITERIO DI ASSEGNAZIONE PUNTEGGIO PARTE A CURA DELL OFFERENTE 1.1) Accesso via web ai dati statistici aggregati per singole prestazioni. (Art.13 Denuncia del sinistro - Condizioni Generali di Assicurazione). 1.2) Numero complessivo di convenzioni con strutture sanitarie non abilitate al ricovero notturno distribuite sul territorio nazionale. (Art.14 lett a) Condizioni Generali di Assicurazione). 1.3) L indennità sostitutiva pari ad 155,00 verrà erogata dal 1 giorno di ricovero senza l applicazione di nessuna franchigia. (Art. 3.4 Sez. Garanzie A del Capitolato) 1.4) Numero complessivo di convenzioni con centri odontoiatrici distribuiti sul territorio nazionale. 1 Si/No Si= Punti 1 No =Punti 0 3 Il punteggio viene attribuito in base al numero di strutture non abilitate al ricovero notturno (ad esclusione dei centri odontoiatrici) presenti su tutto il territorio nazionale e che, alla data di presentazione dell offerta, risultano convenzionate con la Compagnia di assicurazione ed idonee a garantire le prestazioni di polizza operanti in regime di assistenza diretta. o almeno strutture = Punti 1 o almeno strutture = Punti 2 o oltre strutture = Punti 3 3 Viene attributo un punteggio pari a 3 alla Compagnia di assicurazione che erogherà l indennità sostitutiva pari ad 155,00 (Art. 3.4 Sez. Garanzie A del Capitolato) dal 1 giorno di ricovero senza l applicazione di nessuna franchigia Si = Punti 3 No = Punti 0 3 Il punteggio viene attribuito in base al numero di centri odontoiatrici presenti su tutto il territorio nazionale che, alla data di presentazione dell offerta, sono convenzionati con la Compagnia di assicurazione ed idonei a garantire le prestazioni di polizza operanti in regime di assistenza diretta. Si No Si No PAG. 3

4 (Art.3.7 Sez. Garanzie A del Capitolato). 1.5) Prevenzione in rete per il solo iscritto e pensionato in continuità, uomini e donne operante per i soli iscritti in forma collettiva (Art Prevenzione in rete, prestazioni previste per uomini e donne una volta l anno- Sezione Garanzie A Capitolato) o almeno strutture = Punti 1 o almeno strutture = Punti 2 o almeno strutture = Punti 3 22 Viene attributo un punteggio fino a 22 determinato dalla sommatoria dei punteggi assegnati alle categorie di prestazioni indicate nella tabella di seguito riportata: SEZIONE A - Prevenzione in rete per il solo iscritto e pensionato in continuità, uomini e donne A) Prestazioni previste per gli uomini e per le donne una volta l'anno: Azotemia(Urea); Creatinemia; ALT/FTP; AST/GOT; Gamma GT; PTT; PT; Elettrocardiogramma base B) Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni: PSA e PSA free; Ecografia prostatica; ECG da sforzo. C) Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni: Ecografia mammaria; PAP TEST; Visita ginecologica. D) Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 50 anni una volta ogni due anni: Mammografia; Ecodopler arti. PUNTI E) Prevenzione (prevista per uomini e donne una volta l anno indipendentemente dall età): 7 Visita oculistica; visita otorino con esame audiometrico, visita odontoiatrica con ablazione del tartaro. TOTALE PUNTEGGIO A B C D E PAG. 4

5 1.6) Prestazione in caso di non autosufficienza (Art. 5.5 Erogazione delle prestazioni - Sezione Garanzia B del Capitolato) 1.7) In caso di infortunio che comporti all assicurato un invalidità permanente di grado superiore al 66% la Compagnia assicurazione liquiderà un indennizzo pari al capitale assicurato (Art.4 Indennità per grave invalidità permanente da infortunio - Sezione Garanzia A del Capitolato) 1.8) App gratuita per smartphone che consenta di prenotare presso le strutture convenzionate e verificare lo stato dei rimborsi. 20 Viene attributo un punteggio fino a 20 punti alla Compagnia di assicurazione che preveda un incremento dei mesi indicando una delle 3 opzioni: o Indennizzo pari ad 1.600,00 per n. 36 mesi= Punti 10 o Indennizzo pari ad 1.600,00 per n. 48 mesi= Punti 15 o Indennizzo pari ad 1.600,00 per n. 60 mesi= Punti 20 3 Viene attributo un punteggio fino a 3 punti alla Compagnia di assicurazione che preveda un incremento della quota di indennizzo del capitale assicurato indicando una delle 3 opzioni: o Capitale assicurato pari ad ,00= Punti 1 o Capitale assicurato pari ad ,00= Punti 2 o Capitale assicurato pari ad ,00= Punti 3 2 Viene attributo un punteggio pari a 2 per la Compagnia di assicurazione che prevede l App gratuita per smartphone che consenta di prenotare presso le strutture convenzionate e verificare lo stato dei rimborsi Si= Punti 2 No =Punti 0 36 mesi 48 mesi 60 mesi , , ,00 Si No PUNTEGGIO TOTALE Punti 57 PAG. 5

6 Tabella 2: OFFERTA TECNICA COPERTURA INTEGRATIVA B (punteggio massimo: 5) CONDIZIONI 2.1) Incremento del limite previsto per il rimborso delle visite specialistiche per anno e per nucleo familiare. (Art.5 lettera c) Sez. Garanzie B del Capitolato) PUNTEGGIO CRITERIO DI ASSEGNAZIONE PUNTEGGIO MAX 2 Viene attributo un punteggio fino a 2 alla Compagnia di assicurazione che preveda un incremento del massimale annuo previsto per il rimborso delle visite specialistiche per anno e per nucleo familiare: Massimale annuo pari ad euro 2.000,00 = Punti 1 Massimale annuo pari ad euro 2.500,00 = Punti 2 PARTE A CURA DELL OFFERENTE 2.000, ,00 2.2) Incremento indennità sostitutiva pari ad 155,00 sia per il ricovero in strutture sanitarie che per interventi in Dayhospital. (Art. 4.5 Sez. Garanzie B del Capitolato) 3 Viene attributo un punteggio pari a 3 alla Compagnia di assicurazione che incrementerà a 155,00 l indennità sostitutiva prevista all art. 4.5 Sez. Garanzie B del Capitolato sia per il ricovero in strutture sanitarie che per interventi in Day-hospital. Si= Punti 3 No =Punti 0 Si No PUNTEGGIO TOTALE Punti 5 PAG. 6

7 Tabella 3: OFFERTA TECNICA COPERTURA INTEGRATIVA C (punteggio massimo: 8) CONDIZIONI 3.1) Prestazione in caso di non autosufficienza (Art. 4.5 Erogazione delle prestazioni - Sezione Garanzia C del Capitolato) PUNTEGGIO CRITERIO DI ASSEGNAZIONE PUNTEGGIO MAX 8 Viene attributo un punteggio fino a 8 punti alla Compagnia di assicurazione che preveda un incremento dei mesi indicando una delle 3 opzioni: o Indennizzo pari ad 1.000,00 per n. 36 mesi= Punti 2 o Indennizzo pari ad 1.000,00 per n. 48 mesi= Punti 4 o Indennizzo pari ad 1.000,00 per n. 60 mesi= Punti 8 PARTE A CURA DELL OFFERENTE 36 mesi 48 mesi 60 mesi PUNTEGGIO TOTALE Punti 8 PAG. 7

8 Si allega la relativa RELAZIONE illustrativa ex art. 8.2 del DISCIPLINARE DI GARA. Luogo, Data, TIMBRO E FIRMA IL LEGALE RAPPRESENTANTE Offerta Tecnica CIPAG Gara PSI Pagina 8 di 8