Le perimplantiti: diagnosi e trattamento

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1 IMPLANTOLOGIA introduzione Il ripristino degli elementi dentari persi per carie, malattia parodontale, traumi o altro è stato da sempre uno degli obiettivi più importanti dell odontoiatria. Negli ultimi anni le tecniche per il posizionamento di impianti si sono costantemente evolute ottenendo risultati riabilitativi quasi sovrapponibili a quelli sui denti naturali con percentuali di successo a lungo termine (almeno 10 anni) superiori al 95%. Come per i denti naturali, obiettivo primario per ottenere il successo sia estetico sia funzionale di un impianto dentale, è la preservazione dei tessuti adiacenti e il loro mantenimento in condizioni di salute. Quando ciò non avviene compare un quadro clinico definito perimplantite caratterizzato da un infiammazione dei tessuti perimplantari che può evolvere nella distruzione degli stessi e nella perdita dell impianto. Definizione Il VII Workshop Europeo di Parodontologia (2008) costituito dai maggiori esperti al mondo in parodontologia e implantologia ha confermato l eziologia infettiva della perimplantite descritta nelle sue due forme: mucosite e perimplantite (Lang 2011). Con mucosite perimplantare si intende un infiammazione della mucosa perimplantare senza perdita dell osso di supporto, mentre la perimplantite è un processo infiammatorio attorno a un impianto caratterizzata dall infiammazione dei tessuti molli e dalla perdita del tessuto osseo sottostante (Figura 1). Da un confronto tra queste due condizioni e le patologie infiammatorie di origine infettiva che si sviluppano intorno a un dente naturale ossia gengivite e parodontite, si è giunti alle seguenti considerazioni. La mucosite rappresenta una risposta Le perimplantiti: diagnosi e trattamento Giulio C. Leghissa, Federica Demarosi Liberi professionisti, Milano n Riassunto: L impiego degli impianti è andato vertiginosamente aumentando negli ultimi anni e di conseguenza nei prossimi decenni sarà sempre più frequente per un odontoiatra dover diagnosticare e trattare una perimplantite. Con perimplantite si intende un processo infiammatorio attorno a un impianto caratterizzata dall infiammazione dei tessuti molli e dalla perdita del tessuto osseo sottostante. Ad oggi in letteratura sono presenti molti lavori che hanno affrontato il tema della prevenzione e trattamento delle perimplantiti ma non esiste ancora una EBD per preferire un trattamento a un altro. infiammatoria dei tessuti perimplantari all insulto batterico molto simile a ciò che avviene nella gengivite, invece la perimplantite pur presentando molti aspetti sia clinici sia eziopatogenetici in comune, si differenzia dalla parodontite per il quadro istopatologico e per la velocità di progressione. La parodontite sembra infatti essere un processo autolimitante caratterizzato dalla comparsa di una capsula protettiva di tessuto connettivo attorno al dente, mentre nella perimplantite tale protezione viene a mancare. Tali differenze hanno quindi importanti ripercussioni nella pianificazione dei protocolli di trattamento della perimplantite rispetto alla parodontite (Zitzmann 2008). Dalla letteratura si evince che la prevalenza della perimplantite è pari al 28% - 56% dei soggetti e al 12%-40% degli impianti, mentre la mucosite colpisce il 80% dei soggetti e il 5

2 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE La prevalenza della perimplantite è pari al 28%-56% dei soggetti a seconda degli studi considerati. Non bisogna sottovalutare le possibili cause iatrogene della patologia. 6 Figura 1 Perimplantite in un paziente portatore di overdenture. Sondaggio parodontale che evidenzia la presenza di una tasca di 7 mm. 50% degli impianti (Romanos 2012). Di conseguenza, poiché l impiego degli impianti è in aumento sarà sempre più frequente per un odontoiatra dover diagnosticare e trattare una perimplantite. Eziopatogenesi Per quanto riguarda l eziopatogenesi della perimplantite, in genere la composizione della placca batterica presente sulla superficie degli impianti non differisce da quella presente sui denti naturali anche se sugli impianti una selezione di ceppi batterici può essere determinata dalle caratteristiche della superficie implantare. Per questo motivo, se un paziente è affetto da parodontite, prima della chirurgia implantare è indicato bonificarne il cavo orale con sedute periodiche di igiene orale professionale e motivarlo a un accurata igiene orale domiciliare. È stato dimostrato che gli impianti posizionati in pazienti affetti da parodontite cronica presentano una sopravvivenza più bassa e sono colpiti da un maggior numero di complicanze rispetto a impianti che rimpiazzano denti perduti per cause diverse dalla parodontite (Karoussi 2003). L igiene orale professionale deve essere eseguita in più sedute ravvicinate nel tempo e contemporaneamente su tutti gli elementi dentari (full mouth disinfection) al fine di ridurre al minimo la carica batterica all interno del cavo orale e di diminuire la possibilità di infezioni crociate tra siti trattati e siti non trattati (Bollen 1998). Comunque, non va dimenticato che una perimplantite può insorgere e/o persistere anche per cause iatrogene come per esempio residui di cemento attorno all impianto, errato inserimento dell abutment, sovra contorno della corona protesica, mal posizionamento dell impianto. Un ultimo fattore di rischio delle perimplantiti è il fumo di sigaretta. Non esistono invece evidenze scientifiche che le caratteristiche della superficie dell impianto possano indurre la comparsa di una perimplantite anche se sembra che la superficie possa influenzare la velocità di progressione della stessa. Diagnosi Se le definizioni di mucosite e perimplantiti sono universalmente accettate, i criteri diagnostici di queste due condizioni non sono ancora del tutto chiari. In genere, la diagnosi di mucosite viene posta quando compare sanguinamento in seguito a un sondaggio di lieve entità (<0.25N) mentre la perimplantite è caratterizzata oltre che dal sanguinamento anche da una modificazione del livello della cresta ossea vicino all impianto (Figura 1). Spesso nel sito di una preimplantite è presente un essudato purulento. Il sondaggio attorno all impianto deve essere eseguito con una sonda millimetrata in plastica per non danneggiare i tessuti perimplantari (Figure 2-4). Prevenzione e trattamento In letteratura esistono numerosi studi sul trattamento delle perimplantiti ma pochi lavori hanno invece affrontato il tema delle misure di prevenzione di mucosite e perim-

3 IMPLANTOLOGIA Figura 2 Perimplantite in fase acuta con sanguinamento al sondaggio. Figura 3 Perimplantite con tasca di 5 mm. plantite. Da questi studi si evince che la prevenzione deve basarsi sull igiene orale domiciliare e professionale e sulla diagnosi precoce; ciò significa intercettare il prima possibile la presenza di segni di infiammazione attorno agli impianti, quali per esempio eritema e sanguinamento al sondaggio e, subito dopo il posizionamento dell impianto, inserire il paziente in un programma di igiene orale e di controlli periodici (Sanz 2012) (Figure 5-6). titi, Esposito e coll. conclude che i trattamenti proposti fino ad oggi potrebbero essere efficaci, ma sono necessari ulteriori trials clinici randomizzati condotti su larga scala e con follow-up di almeno un anno (Grusovin 2008). Ad oggi sono stati proposti numerosi trattamenti terapeutici delle perimplantiti, ma non esiste ancora un EBD per preferire un trattamento a un altro (Esposito 1999, Graziani 2012). In una revisione Cochrane che aveva come obiettivo l identificazione dei trattamenti più efficaci per le perimplan- La mucosite è una condizione reversibile che deve essere diagnosticata e trattata precocemente per prevenire l evoluzione in perimplantite. Il trattamento della mucosite è molto simile a quello della gengivite e si basa sulla rimozione meccanica della placca batterica; ciò significa programmare sedute di igiene orale professionale ravvicinate nel tempo e motivare il paziente a un accurata igiene orale domiciliare. È dimostrato che questi due strumenti sono estremamente efficaci nel ridurre la mucosite perimplanta- Non esiste ancora una EBD che ci consenta di preferire un trattamento a un altro. Figura 4 Immagine radiografica di perimplantite in posizione

4 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE re anche se non sempre risultano nella completa risoluzione dell infiammazione (Graziani 2012). Gli strumenti per l igiene orale domiciliare in grado di rimuovere adeguatamente la placca senza danneggiare la superficie dell impianto sono lo spazzolino elettrico e lo scovolino. Un ruolo importante per il successo della terapia sembra essere anche la chiusura sopragengivale del margine protesico. È invece ancora controverso l efficacia di irrigazioni o gel a base di clorexidina nel trattamento della mucosite. Alcuni studi randomizzati non hanno riscontrato differenze statisticamente significative tra gruppi di impianti con mucosite trattati localmente con clorexidina rispetto a impianti sottoposti solo alla terapia meccanica. Anche l irrigazione sottogengivale con clorexidna subito dopo una seduta di igiene orale o l impiego di sciacqui a base si clorexdina non si sono dimostrati più efficaci dell impiego della sola terapia meccanica. Invece, è stato suggerito che l uso di dentifrici contenenti triclosan diminuisce il sanguinamento al sondaggio rispetto a dentifrici che non contengono triclosan (Romanos 2012). Le terapie si possono suddividere in due grandi categorie: chirurgiche e non chirurgiche. 8 Figura 5-6 Applicazione di gel di clorexidina nella tasca attorno all impianto. In generale, le modalità di trattamento di una perimplantite possono essere divise in due grandi categorie: chirurgiche e non chirurgiche. Tra i trattamenti non chirurgici, la terapia delle perimplantiti prevede sempre e indiscutibilmente l igiene meccanica domiciliare e professionale. Il paziente deve essere seguito costantemente dall igienista con ripetute sedute di scaling e la lucidatura attenta e ripetuta delle superfici implantari. Le sedute di igiene professionale devono essere ripetute a breve distanza di tempo (45-60 giorni) per più volte. Nei pazienti affetti da parodontite va rigorosamente applicato il metodo della full mouth disinfection in modo da ridurre il pericolo di contaminazione dai denti naturali. L igiene degli impianti deve essere effettuata con strumenti adeguati: il titanio è un metallo relativamente morbido e gli impianti sono in titanio, dunque gli impianti si rigano facilmente se trattati con strumenti metallici o se maltrattati con pratiche non adeguate. Studi in vitro hanno dimostrato che l impiego di strumenti metallici per la pulizia delle superfici implantari danneggia la superficie dell impianto o dell abutment favorendo così la colonizzazione batterica (McCollum 1992). Gli strumenti per l igiene professionale che non devono mai essere usati sugli impianti sono: curettese metalliche, scalers ultrasonici con punte in metallo, pulsori a bicarbonato, coppette di gomma con paste abrasive. Si devono invece usare curettes in plastica, scalers ultrasonici con punte in plastica, coppette di gomma con pasta poco abrasiva (Bragger 1994). Tra le terapie non chirurgiche l impiego del laser Er:YAG non si è dimostrato efficace nel

5 IMPLANTOLOGIA trattamento delle perimplantiti. Infatti, uno studio ha ottenuto il 100% di recidive di perimplantite dopo un anno di trattamento, richiedendo un re-intervento. L utilizzo del laser sembra infatti ridurre la quantità di batteri infettanti ma la completa eliminazione degli stessi viene raggiunta solo in pochi casi e non si ha evidenza di quali siano i fattori responsabili di questo risultato. Nel trattamento non chirurgico delle perimplantiti va segnalata anche la terapia antibiotica, locale o sistemica, ma la sua efficacia è ancora controversa. Uno studio case series ha dimostrato un miglioramento in termini di profondità di sondaggio e indici di sanguinamento con l impiego di fibre imbevute di tetraciclina in associazione alla terapia meccanica. Anche il lento rilascio di doxiciclina o l impiego di microsfere di minociclina possono dare dei benefici clinici se associati alla terapia meccanica (Schwarz 2006, Mombelli 2002, Gosau 2010). Concludendo, la terapia non chirurgica delle perimplantiti da sola non è efficace (Romanos 201). La terapia chirurgica delle perimplantiti si basa sul controllo della placca prima e dopo l intervento chirurgico, l eliminazione della tasca con il rimodellamento dell osso e la lucidatura della superficie dell impianto. L impiego della GBR, associata al rimodellamento della superficie impiantare consente di ottenere risultati a lungo termine sovrapponibili a quelli ottenuti tramite un buon debridement senza però ottenere, se non in piccole aree su superfici SLA, una reosteointegrazione dell impianto (Baron 2000). Concludendo al fine di diagnosticare e di conseguenza trattare il prima possibile una perimplantite, al termine di una riabilitazione protesica su impianti è indicato richiamare regolarmente il paziente per un esame clinico e radiografico e sottoporlo a periodiche sedute di igiene orale professionale. Bibliografia Baron M, Haas R, Dortbudak O, Watzek G. Experimentally induced peri-implantitis: a review of different treatment methods described in the literature. Int J Oral Maxillofac impl 2000; 15: Bollen CM et al. The effect of a one stage full-mouth disinfection. J Clin Periodontol 1998; 25:56-66 Bragger U. Maintenance, monitoring, therapy of implant failures. Proceedings of the 1st EuropeanWorkshop on Periodontology. London, UK: Quintessence Publishing Co Ltd, 1994: EspositoM,Hirsch J, Lekholm U, Thomsen P.Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: a review of the literature. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1999;14(4): GosauM, Hahnel S, Schwarz F, Gerlach T, Reichert TE, Bu rgers R. Effect of six different peri-implantitis disinfection methods on in vivo human oral biofilm. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; Graziani F, Figuero E, Herrera D. Systematic review of quality of reporting, outcome measurements and methods to study efficacy of preventive and therapeutic approaches to peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2012; 39(Suppl.12) GrusovinMG, Coulthard P, Jourabchian E,Worthington HV, EspositoM. Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Karoussi IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield, Bragger U, Hammerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10 years prospective cohort study of the ITI Dentl Impalnt System. Clin Oral Impl res 2003; 14: Lang NP, Berglundh T and on Behalf of Working Group 4 of the Seventh European Workshop on Periodontology: Periimplant diseases: where are we now? Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2011; 38(Suppl.11): McCollum J, O Neal RB, Brennan WA, Van Dyke TE, Horner JA. The effect of titanium implant abutment surface irregularities on plaque accumulation in vivo. Journal of Periodontology 1992;63(10): Mombelli, A. (2002) Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontology : Romanos GE, Weitz D. Therapy of peri-implant diseases. Where is the evidence? J Evid Base Pract 2012; S1: Sanz M, Chapple IL and on Behalf of Working Group 4 of the VIII European Workshop on Periodontology: Clinical research on peri-implant diseases: consensus report of working group 4. J Clin Periodontol 2012; 39(Suppl.12): Schwarz, F., Bieling, K., Bonsmann, M., Latz, T. & Becker, J. (2006a) Nonsurgical treatment of moderate and advanced Periimplantitis lesions: a controlled clinical study. Clinical Oral Investigations 10: Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of perimplant diseases. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl.8):

6 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Questionario 10 1 Il mantenimento in salute dei tessuti perimplantari dipende, prima di tutto: q a-dalla regolare rimozione della placca batterica attraverso igiene professionale ed igiene domiciliare q b-dall uso regolare di collutori disinfettanti q c-dalla resistenza individuale q d-dall eredità genetica del paziente 2 Le perimplantiti, nella attuale letteratura, presentano una incidenza del: q a-2/3 % q b-4/6 % q c-8/10 % q d-28/56% 3 Quale è il miglior metodo di trattamento delle perimplantiti: q a-non è ancora stato definito con certezza q b-lembo a spessore totale e courettage q c-lembo a spessore totale e decontaminazione della superficie implantare q d-lembo a spessore totale, decontaminazione della superficie implantare e GBR 4 il miglior metodo di decontaminazione della superficie implantare è: q a-laser q b-lavaggio con antibiotici q c-abrasione meccanica della superficie e lucidatura q d-impacco con gel di clorexidina 5 Utilizzando GBR nel difetto osseo determinato dalla perimplantite: q a-non si ottiene nessun miglioramento q b-si può ottenere rigenerazione ossea ma difficilmente nuova osteointegrazione q c-si può ottenere rigenerazione ossea e completa neo-osteointegrazione q d-si ottiene rigenerazione al massimo per 1/3 del difetto 6 La parodontite: q a-è un processo autolimitante caratterizzato dalla comparsa di una capsula protettiva di tessuto connettivo intorno al dente q b-è un processo infiammatorio q c-infiammazione della mucosa perimplantare senza perdita del tessuto osseo q d-è la risposta infiammatoria a dei tessuti perimplantari all attacco batterico 7 Gli strumenti per l igiene professionale che possono essere usati sugli impianti sono: q a-scalers ultrasonici con punte in plastica q b-coppette di gomma con pasta poco abrasiva q c-curettes in plastica q d-tutte 8 La perimplantite è: q a-un'infiammazione dei tessuti molli intorno agli impianti senza perdita di osso q b-un'infiammazione reversibile dei tessuti perimplantari q c-un'infiammazione dei tessuti perimplantari con perdita di osso q d-un'infiammazione della gengiva 9 La mucosite perimplantare: q a-è l'evoluzione di una peimplantite q b-è sempre di origine traumatica q c-è un'infiammazione della gengiva attorno agli impianti q d-non è curabile 10 La perimplantite colpisce: q a-solo gli impianti corti q b-solo gli impianti con superficie liscia q c-tutti gli impianti q d-solo gli impianti post-estrattivi 11 La perimplantite è più frequente: q a-nei pazienti con osteoporosi q b-nei pazienti diabetici q c-nei pazienti fumatori q d-nessuna delle precedenti risposta d 12 I trattamenti farmacologici proposti per la perimplantite sono: q a-amoxicillina nel solco gengivale q b-fans q c-non esistono trattamenti farmacologici q d-clorexidina nel solco gengivale