Perimplantiti: una nuova sfida per il team odontoiatrico

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1 Introduzione Il ripristino degli elementi dentari persi per carie, malattia parodontale, traumi o altro è stato da sempre uno degli obiettivi più importanti dell odontoiatria. Negli ultimi anni le tecniche per il posizionamento di impianti si sono costantemente evolute ottenendo dei risultati riabilitativi quasi sovrapponibili a quelli sui denti naturali con percentuali di successo a lungo termine (almeno 10 anni) superiori al 95%. Come per i denti naturali, obiettivo primario per ottenere il successo sia estetico che funzionale di un impianto dentale, è la preservazione dei tessuti adiacenti e il loro mantenimento in condizioni di salute. Quando ciò non avviene compare un quadro clinico definito perimplantite caratterizzato da un infiammazione dei tessuti perimplantari che può evolvere nella distruzione degli stessi e nella perdita dell impianto. Mucosite e perimplantite Perimplantiti: una nuova sfida per il team odontoiatrico Federica Demarosi Unità di Patologia e Medicina Orale, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università di Milano n AbstrAct: le perimplantiti rappresentano la complicanza più importante per la sopravvivenza a lungo termine degli impianti. Ciò implica una gestione particolare del paziente portatore di impianti da parte del team odontoiatrico con richiami periodici, sedute di igiene orale professionale e motivazione a un'accurata igiene orale domiciliare. Nel Sesto Workshop Europeo di Parodontologia (2008) i maggiori esperti in parodontologia e implantologia hanno confermato l eziologia infettiva della perimplantite descritta nelle sue due forme: mucosite e perimplantite. Con mucosite si intende un infiammazione della mucosa perimplantare senza perdita dell osso di supporto, mentre la perimplantite è un processo infiammatorio attorno a un impianto caratterizzata dall infiammazione dei tessuti molli e dalla perdita del tessuto osseo sottostante. Da un confronto tra queste due condizioni e le patologie infiammatorie di origine infettiva che si sviluppano intorno a un dente naturale ossia gengivite e parodontite, si è giunti alle seguenti considerazioni (Bragger 1994). La mucosite rappresenta una risposta infiammatoria dei tessuti perimplantari all insulto batterico molto simile a ciò che avviene nella gengivite, invece la perimplantite pur presentando molti aspetti sia clinici che eziopatogenetici in comune, si differenzia dalla parodontite sia per il quadro istopatologico che per la velocità di progressione. La parodontite sembra infatti essere un processo autolimitante caratterizzato dalla comparsa di una capsula protettiva di tessuto connettivo attorno al dente, mentre nella perimplantite tale protezione viene a mancare. Tali differenze hanno quindi importanti ripercussioni nella pianificazione dei protocolli di trattamento della perimplantite rispetto alla parodontite. Per quanto riguarda l eziopatogenesi della perimplantite, in genere la composizione della placca batterica presente sulla superficie degli impianti non differisce da quella presente sui denti naturali anche se sugli 13

2 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Impianti in pazienti con parodontiti croniche hanno una sopravvivenza più bassa e un maggior numero di complicanze. A C B D Figura 1 Perimplantite in un paziente portatore di overdenture. A) sondaggio parodontale che evidenzia la presenza di una tasca di 7 mm. B) modifica della superficie implantare con fresa Arkansas. C) sondaggio intraoperatorio che conferma la perdita di osso attorno all impianto. D) guarigione dopo 2 anni dall intervento. 14 La perimplantite può insorgere anche per cause iatrogene. impianti una selezione di ceppi batterici può essere determinata dalle caratteristiche della superficie implantare. Per questo motivo, se un paziente è affetto da parodontite, prima della chirurgia implantare è indicato bonificarne il cavo orale con sedute periodiche di igiene orale professionale e motivazione a un accurata igiene orale domiciliare. È stato dimostrato che gli impianti posizionati in pazienti affetti da parodontite cronica presentano una sopravvivenza più bassa e sono colpiti da un maggior numero di complicanze rispetto a impianti che rimpiazzano denti perduti per cause diverse dalla parodontite (Karoussi 2003). L igiene orale professionale deve essere eseguita in più sedute ravvicinate nel tempo e contemporaneamente su tutti gli elementi dentari (full mouth disinfection) al fine di ridurre al minimo la carica batterica all interno del cavo orale e di diminuire la possibilità di infezioni crociate tra siti trattati e siti non trattati (Bollen 1998). Comunque, non va dimenticato che una perimplantite può insorgere e/o persistere anche per cause iatrogene come per esempio residui di cemento attorno all impianto, errato inserimento dell abutment, sovra

3 Figura 2 Apertura di un lembo che evidenzia la perdita di osso vestibolare agli impianti e al dente. contorno della corona protesica, mal posizionamento dell impianto. Non esistono invece evidenze scientifiche che le caratteristiche della superficie dell impianto possano indurre la comparsa di una perimplantite anche se sembra che la superficie possa influenzare la velocità di progressione della stessa. criteri diagnostici ancora controversi Se le definizioni di mucosite e perimplantiti sono universalmente accettate, i criteri diagnostici di queste due condizioni non sono ancora del tutto chiari. In genere, la diagnosi di mucosite viene posta quando compare sanguinamento in seguito a un sondaggio di lieve entità (<0.25N) mentre la perimplantite è caratterizzata oltre che dal sanguinamento anche da una modificazione del livello della cresta ossea vicino all impianto. Spesso nel sito di una perimplantite è presente un essudato purulento. Il sondaggio attorno all impianto deve essere eseguito con una sonda millimetrata in plastica per non danneggiare i tessuti perimplantari. trattamenti terapeutici Fino a oggi sono stati proposti numerosi trattamenti terapeutici delle perimplantiti, ma non esiste ancora un EBD per preferire un trattamento a un altro (Esposito 1999). In una recentissima revisione Cochrane che aveva come obiettivo l identificazione dei trattamenti più efficaci per le perimplantiti, Esposito e coll. conclude che i trattamenti proposti fino a oggi potrebbero essere efficaci, ma sono necessari ulteriori trials clinici randomizzati condotti su larga scala e con follow-up di almeno un anno (Grusovin 2008). La mucosite è una condizione reversibile che deve essere diagnosticata e trattata precocemente per prevenire l evoluzione in Non c è ancora un consenso sui segni e sui sintomi da considerare per la diagnosi. A B C Figura 3 Perimplantite causata dalla presenza di residui di cemento intorno all impianto. A e B) Scollamento di un lembo che evidenzia i residui di cemento. C) Detersione e modellamento della superficie impiantare.

4 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE A B Figura 4 Perimplantite in corrispondenza di due impianti adiacenti. Figura 5 Immagine radiografica di perimplantite in posizione perimplantite. Il trattamento della mucosite è molto simile a quello della gengivite e si basa su sedute di igiene orale professionale ravvicinate nel tempo e motivazione del paziente a un accurata igiene orale domiciliare. È dimostrato che questi due strumenti sono estremamente efficaci nel ridurre la mucosite perimplantare anche se non sempre risultano nella completa risoluzione dell infiammazione. Gli strumenti per l igiene orale domiciliare in grado di rimuovere adeguatamente la placca senza danneggiare la superficie dell impianto sono lo spazzolino elettrico e lo scovolino. Un ruolo importante per il successo della terapia sembra essere anche la chiusura sopragengivale del margine protesico. È invece ancora controverso l efficacia di gel a base di clorexidina nel trattamento della mucosite anche se alcuni studi randomizzati non hanno riscontrato differenze statisticamente significative tra gruppi di impianti con mucosite trattati localmente con clorexidina rispetto a impianti non trattati. Tra i trattamenti proposti, la terapia delle perimplantiti deve prevedere sempre e indiscutibilmente l igiene meccanica domiciliare e professionale. Il paziente deve essere seguito costantemente dall igienista con ripetute sedute di scaling e la lucidatura attenta e ripetuta delle superfici implantari. Le sedute di igiene professionale devono essere ripetute a breve distanza di tempo (45-60 giorni) per più volte. Nei pazienti affetti da parodontite va rigorosamente applicato il metodo della full mouth disinfection in modo da ridurre il pericolo di contaminazione dai denti naturali. L igiene degli impianti deve essere effettuata con strumen-

5 ti adeguati: il titanio è un metallo relativamente morbido e gli impianti sono in titanio, dunque gli impianti si rigano facilmente se trattati con strumenti metallici o se maltrattati con pratiche non adeguate. Studi in vitro hanno dimostrato che l impiego di strumenti metallici per la pulizia delle superfici implantari danneggia la superficie dell impianto o dell abutment favorendo così la colonizzazione batterica (McCollum 1992). Gli strumenti per l igiene professionale che non devono mai essere usati sugli impianti sono: curettese metalliche, scalers ultrasonici, pulsori a bicarbonato, coppette di gomma con paste abrasive. Si devono invece usare curettes in plastica, scalers ultrasonici con punte in plastica, coppette di gomma con pasta poco abrasiva (Bragger 1994). Alla terapia meccanica può essere associata una terapia antimicrobica topica con fibre imbevute di tetraciclina, metronidazolo gel, clorexidina, doxiciclina (Schwarz 2006, Mombelli 2002, Gosau 2010). Per la cura delle perimplantiti è stato proposto anche l utilizzo del laser che sembra ridurre la quantità di batteri infettanti anche se la completa eliminazione degli stessi viene raggiunta solo in pochi casi e non si ha evidenza di quali siano i fattori responsabili di questo risultato. La terapia chirurgica delle perimplantiti si basa sul controllo della placca prima e dopo l intervento chirurgico, l eliminazione della tasca con il rimodellamento dell osso e la lucidatura della superficie dell impianto. L impiego della GBR, associata al rimodellamento della superficie impiantare consente di ottenere risultati a lungo termine sovrapponibili a quelli ottenuti tramite un buon debridement senza però ottenere, se non in piccole aree su superfici SLA, una re-osteointegrazione dell impianto (Baron 2000). Concludendo al fine di diagnosticare e di conseguenza trattare il prima possibile una perimplantite, al termine di una riabilitazione protesica su impianti è indicato richiamare regolarmente il paziente per un esame clinico e radiografico e sottoporlo a periodiche sedute di igiene orale professionale. bibliografia 1. Baron M, Haas R, Dortbudak O, Watzek G. Experimentally induced peri-implantitis: a review of different treatment methods described in the literature. Int J Oral Maxillofac impl 2000; 15: Bollen CM et al. The effect of a one stage fullmouth disinfection. J Clin Periodontol 1998; 25: Bragger U. Maintenance, monitoring, therapy of implant failures. Proceedings of the 1st EuropeanWorkshop on Periodontology. London, U K: Quintessence Publishing Co Ltd, 1994: EspositoM,Hirsch J, Lekholm U, Thomsen P.Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: a review of the literature. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1999;14(4): GosauM, Hahnel S, Schwarz F, Gerlach T, Reichert TE, Bu rgers R. Effect of six different peri-implantitis disinfection methods on in vivo human oral biofilm. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; GrusovinMG, Coulthard P, Jourabchian E,Worthington HV, EspositoM. Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue Karoussi IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield, Bragger U, Hammerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10 years prospective cohort study of the ITI Dentl Impalnt System. Clin Oral Impl res 2003; 14: McCollum J, O Neal RB, Brennan WA, Van Dyke TE, Horner JA. The effect of titanium implant abutment surface irregularities on plaque accumulation in vivo. Journal of Periodontology 1992;63(10): Mombelli, A. (2002) Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontology : Schwarz, F., Bieling, K., Bonsmann, M., Latz, T. & Becker, J. (2006a) Nonsurgical treatment of moderate and advanced Periimplantitis lesions: a controlled clinical study. Clinical Oral Investigations 10: