S E G N A L A ai sensi dell art 19 della Legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni

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1 Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura Lecce S.C.I.A. IMPIANTISTI (D.M. 37/2008) Allegato al modello I1 I2 S5 UL Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a prov. ( ), il / / residente in prov. ( ), via n. cittadinanza in qualità di titolare/rappresentante dell impresa con sede legale in prov ( ), via n. iscritta al Registro Imprese di al n. - REA n. S E G N A L A ai sensi dell art 19 della Legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni di iniziare, a decorrere dalla data di presentazione/spedizione telematica della presente comunicazione 1, l attività di cui all art. 1 del Decreto 22 gennaio 2008 n. 37 2, per le lettere di seguito indicate: A) impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l automazione di porte, cancelli e barriere, limitatamente a: B) impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere, limitatamente a: C) impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali, limitatamente a: D) impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie; E) impianti per la distribuzione e l utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali, limitatamente a : F) impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili, limitatamente a: G) impianti di protezione antincendio. 1 La medesima data deve essere indicata nel modello di domanda/denuncia al Registro imprese/r.e.a. a cui la presente comunicazione va allegata. 2 Regolamento concernente l attuazione dell art. 11-quaterdecies, comma 13, lett. a) della legge 248/2005, recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all interno degli edifici (in vigore dal 27 marzo 2008) 1/5

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della decadenza dei benefici conseguiti con la presentazione di questo modello (SCIA) e delle pene previste dal c.p. per coloro che rilasciano false attestazioni e mendaci dichiarazioni, secondo quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A di essere in possesso dei requisiti tecnico-professionali di cui all art. 4 Decreto 22 gennaio 2008, n. 37, per le attività relative alle lettere di seguito indicate: che non sussistono, nei propri confronti, cause di divieto e di decadenza previste all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni (disposizioni antimafia) di nominare quale responsabile tecnico preposto: Sig./Sig.ra nato a il C.F. residente a via in possesso dei requisiti tecnico-professionali di cui all art. 4 Decreto 22 gennaio 2008, n. 37, per le attività relative alle lettere di seguito indicate: DATA FIRMA Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs , n.196 (Codice di protezione dei dati personali) Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei, sia con elaborati elettronici; i dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla vigente normativa; il conferimento dei dati è indispensabile per attivare il procedimento necessario ai fini di quanto richiesto. Il titolare del trattamento dei dati è la C.C.I.A.A. di Lecce. Il responsabile dei dati in materia è il Dott. Angelo Vincenti - Dirigente dell Area II - nel cui ambito i dati potranno essere trattati dal personale di volta in volta addetto e da InfoCamere per i trattamenti dei dati contenuti nelle banche dati dalla stessa gestiti; In ogni momento potrà esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione, cancellazione dei dati come previsti all art.7 del citato decreto legislativo n.196/2003 rivolgendosi al seguente ufficio: Attività soggette a verifica requisiti. 2/5

3 Dichiarazione del Responsabile Tecnico (art. 3 D.M. 22/01/2008, n. 37) Il sottoscritto (C.F. ) nato a Prov. ( ) il / / - cittadinanza e residente in Prov. ( ) Via n. (c.a.p. ) ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle pene previste dal c.p. per coloro che rilasciano false attestazioni e mendaci dichiarazioni (D.P.R. 445/2000 art. 76), D I C H I A R A di essere preposto, in qualità di RESPONSABILE TECNICO, per le attività relative alle seguenti lettere, di cui all art. 1 del Decreto 22 gennaio 2008 n. 37: A) impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l automazione di porte, cancelli e barriere - limitatamente a: B) impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere - limitatamente a: C) impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali - limitatamente a: D) impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie; E) impianti per la distribuzione e l utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali - limitatamente a : F) impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili - limitatamente a: G) impianti di protezione antincendio. per l impresa con sede a Prov. ( )Via iscritta al Registro delle imprese di N. Repertorio Economico Amministrativo 3/5

4 di essere in possesso di uno dei requisiti tecnico professionali previsti dall art. 4 Decreto 22 gennaio 2008 n. 37 di seguito indicati: Diploma di Laurea in materia tecnica specifica conseguito in data presso l Università di Facoltà di Diploma o qualifica di scuola secondaria del secondo ciclo conseguito in data presso l Istituto con sede in _ - periodo di inserimento lavorativo svolto presso l impresa n. REA in qualità di: Titolo o attestato conseguito ai sensi della legislazione vigente in materia di formazione professionale in data rilasciato da con sede in - periodo di inserimento lavorativo svolto presso l impresa n. REA in qualità di: Prestazione lavorativa svolta in qualità di operaio installatore con qualifica di specializzato presso l impresa n. REA 4/5

5 Prestazione lavorativa svolta in forma di collaborazione tecnica continuativa in qualità di: TITOLARE SOCIO COLLABORATORE FAMILIARE presso l impresa C.F. N. REA di non ricoprire altre cariche in qualità di responsabile tecnico e di non svolgere altre attività continuative di qualunque genere (art. 3 comma 2 del Decreto 22 gennaio 2008 n. 37). DATA FIRMA Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs , n.196 (Codice di protezione dei dati personali) Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei, sia con elaborati elettronici; i dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla vigente normativa; il conferimento dei dati è indispensabile per attivare il procedimento necessario ai fini di quanto richiesto. Il titolare del trattamento dei dati è la C.C.I.A.A. di Lecce. Il responsabile dei dati in materia è il Dott. Angelo Vincenti - Dirigente dell Area II - nel cui ambito i dati potranno essere trattati dal personale di volta in volta addetto e da InfoCamere per i trattamenti dei dati contenuti nelle banche dati dalla stessa gestiti; In ogni momento potrà esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione, cancellazione dei dati come previsti all art.7 del citato decreto legislativo n.196/2003 rivolgendosi al seguente ufficio: Attività soggette a verifica requisiti. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE copia scansionata del Versamento 168,00 c/c 8003 intestato a Agenzia delle Entrate -Tasse Conc. Gov. copia scansionata del documento di riconoscimento del legale rappresentante dell impresa (qualora la domanda non sia sottoscritta con firma digitale) copia scansionata del documento di riconoscimento del Responsabile Tecnico (qualora la domanda non sia sottoscritta con firma digitale) copia scansionata della documentazione inerente il rapporto di immedesimazione (se trattasi del contratto di associazione in partecipazione, scansionare copia con estremi di registrazione presso Agenzia delle Entrate) copia scansionata del titolo di studio copia scansionata del Certificato rilasciato dal Centro per l impiego o relativa dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 D.P.R. 445/2000) dalla quale risultino il periodo lavorativo, la qualifica e le mansioni svolte dal Responsabile Tecnico 5/5